Centre de diagnostic multidisciplinaire pour le SFC 7.xx.xxx.xx INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE
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Etablissement Public institué par la loi du 9 août 1963
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention-centres-diagnostic-sfc.pdf
RAPPORT MEDICAL 1. DONNEES ADMINISTRATIVES 1.1. Identification du bénéficiaire nom, prénom : adresse : date de naissance : organisme assureur : n° de mutuelle : 1.2. Nature
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention-deficience-visuelle-rapport-medical.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ
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Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963
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Avenue Galilée 5/01, 1210 Bruxelles
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CONVENTION EN MATIÈRE DE TECHNOLOGIE AVANCÉE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/fiche_approuvement_tao_diabete.pdf
La présente note a pour but d‘informer les établissements de rééducation fonctionnelle des principes que les instances gestionnaires de l’INAMI appliquent afin d’intégrer les frais de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/forfaits-reeducation-frais-batiment.pdf
Attestation de TCC Numéro de l’attestation
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Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
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Dates de début et de fin de la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
Demande d’intervention dans les frais de déplacement du bénéficiaire qui satisfait aux dispositions de l’arrêté royal du 28 avril 2011 fixant l’intervention de l’assurance obligatoire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_enfants.pdf
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE Nom - Prénom : Rue et n° : Code postal et commune : Date de naissance
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Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur 1. Données d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_aides_mobilite_art28_8.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUALISE ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_taxi_centre.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT EN VOITURETTE, PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_vehicule_propre_adapte.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige Verzorging – Service des soins de santé INSTRUCTIONS AUX ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS
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AUX LABORATOIRES DE BIOLOGIE CLINIQUE AGREES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/instruction_facturation_edition2006_coordonnee.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige Verzorging – Service des soins de santé INSTRUCTIONS AUX ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS, AUX LABORATOIRES DE BIOLOGIE CLINIQUE AGREES, AUX
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/instructions_facturation_electronique.pdf