Données d’identification du bénéficiaire (= données d’identification du nouveau-né ou du nourrisson qui entre en ligne de compte pour un monitoring cardiorespiratoire à domicile
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_cr_monitoring_annexe1.docx
DATE D’INTRODUCTION DE LA DEMANDE
…
(à remplir par le Secrétariat de la Direction Médicale
…
TYPE DE DEMANDE - CLASSE DU DISPOSITIF / PRODUIT
…
O Dispositif ayant une plus-value démontrée par
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_liste_diabete.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ADOLESCENTS DE 18 ANS OU 19
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_adolescents_18_ou_plus.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE 1
…
A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_dmg.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME D’AUTOGESTION DIABETIQUE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS EN VUE D’UNE PROLONGATION
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_prolongation.docx
DEMANDE AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR D'INTERVENTION DANS LES COUTS DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D'AUTOGESTION DIABETIQUE 1
…
A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_sans_dmg.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS D'AUTOGESTION DIABÉTIQUE POUR DES PATIENTS EN TRAJET DE SOINS OU DES PATIENTS QUI ONT L’
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_trajet_soins.docx
NOTIFICATION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DE LA FIN DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE POUR L'AUTOGESTION DU DIABÈTE DU GROUPE C1 POUR LES BENEFICIAIRES QUI ONT
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_trajet_soins_stop.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 18 ANS 1
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfant_moins_18.docx
Demande d’intervention au mÉdecin-conseil de l’organisme assureur
…
dans le coÛt du monitoring continu de la glycémie
…
Ce présent formulaire vise à introduire une demande d’intervention
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_monitoring_continu_glycemie.docx
Formulaire à renvoyer à l’adresse suivante
…
Direction Etablissements et services de soins
…
Ou envoyer document scanné à Mrpa.mrs@inami.fgov.be
…
Veuilez remplir en caractères d’imprimerie
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_gestionnaire_acces_ehealth_demnot.docx
CONVENTION RELATIVE AU DIAGNOSTIC ET AU TRAITEMENT
…
(d'application à partir du 1er janvier 2018
…
ANNEXE 11: FORMULAIRE D'INFORMATIONS SUR LES MEDECINS SPECIALISTES EN ORL ET SUR LES
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_informations_apnee_oam.docx
CONVENTION RELATIVE AU DIAGNOSTIC ET AU TRAITEMENT
…
DU SYNDROME DES APNEES DU SOMMEIL
…
(d'application à partir du 1er janvier 2018
…
ANNEXE 10: FORMULAIRE D'INFORMATIONS SUR LES MEDECINS
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_informations_medecin_diagnostic.docx
ET DANS LES FRAIS DE DEPLACEMENT QUI S’Y RAPPORTENT
…
A adresser au médecin-conseil de l'organisme assureur
…
Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur
…
- Il s'agit : O d'une
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_intervention_reeducation_fonctionnelle.doc
ET DANS LES FRAIS DE DEPLACEMENT QUI S’Y RAPPORTENT
…
A adresser au médecin-conseil de l'organisme assureur
…
Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur
…
- Il s'agit : O d'une
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_interverntion_mutilation.doc