Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35a.pdf
Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35b.pdf
N° du dossier dans l'hôpital
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Référence à l'état récapitulatif des honoraires envoyés à l'organisme
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N° de l'organisme assureur (mutualité
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Droit au maximum à facturer en (1
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S'il n'y a pas d'
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_38.pdf
Mise à jour 26/2012 - 112 - Annexe 39
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IDENTIFICATION DES SUPPORTS MAGNETIQUES: N os
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Montant à charge de l'O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_39_facf.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 192 - [I – Règl
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JE CERTIFIE L’EXACTITUDE DES MENTIONS CONCERNANT LE NOMBRE DE JOURNEES D’HOSPITALISATION RELATIVES AUX HONORAIRES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_83.pdf
Numéro d'inscription à la sécurité sociale
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A compléter et à transmettre par le dispensateur de soins au médecin-conseil de l’organisme assureur: OBJET DE LA NOTIFICATION: Le
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_90.pdf
Numéro d'inscription à la sécurité sociale
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A compléter et à transmettre par le dispensateur de soins au médecin-conseil de l’organisme assureur: OBJET DE LA NOTIFICATION: Le
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_91.pdf
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE Nom - Prénom : Rue et n° : Code postal et commune : Date de naissance
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Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur 1. Données d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_aides_mobilite_art28_8.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUALISE ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_taxi_centre.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT EN VOITURETTE, PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_vehicule_propre_adapte.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Don d’ovocyte(s) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_demande.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_facturation.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_demande.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Facturation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_facturation.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-forfait-incontinence-urinaire-incurable.pdf