Attestation de TCC Numéro de l’attestation
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Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
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Dates de début et de fin de la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 60 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_22.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 67 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_23.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 73 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_24.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 80 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_25.pdf
Mise à jour 12/2008 - 94 - [Annexe 33a
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33a.pdf
Mise à jour 12/2008 - 96 - [Annexe 33b
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33b.pdf
Mise à jour 12/2008 - 97 - [Annexe 33c
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n'est pas (1) la suite d'un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33c.pdf
Mise à jour 12/2008 - 98 - [Annexe 33d
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33d.pdf
Application de l'A.R. du 29.9.02 (2
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L'organisme assureur refuse d'intervenir dans les frais relatifs à l'admission dans l'établissement hospitalier du bénéficiaire précité pour le motif
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33e.pdf
Mise à jour 2/2004 100 [Annexe 34a
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34a.pdf