Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35a.pdf
Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35b.pdf
N° du dossier dans l'hôpital
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Référence à l'état récapitulatif des honoraires envoyés à l'organisme
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N° de l'organisme assureur (mutualité
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Droit au maximum à facturer en (1
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S'il n'y a pas d'
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_38.pdf
Mise à jour 26/2012 - 112 - Annexe 39
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IDENTIFICATION DES SUPPORTS MAGNETIQUES: N os
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Montant à charge de l'O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_39_facf.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 192 - [I – Règl
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JE CERTIFIE L’EXACTITUDE DES MENTIONS CONCERNANT LE NOMBRE DE JOURNEES D’HOSPITALISATION RELATIVES AUX HONORAIRES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_83.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Don d’ovocyte(s) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_demande.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_facturation.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_demande.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Facturation
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_facturation.pdf
AAN DE ADVISEREND ARTS VAN DE
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KOSTEN VAN HET PROGRAMMA VOOR CONTINUE
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IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT DIE BEHOORT TOT DE DOELGROEP VAN DE OVEREENKOMST
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o vraagt een tegemoetkoming aan voor
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_daagbare_insulinepomp.pdf
(*) steeds dezelfde datum vermelden namelijk de begindatum van de gevraagde periode (**) men kan meerdere keuzes aanduiden DIENST VOOR KLINISCHE EN POLIKLINISCHE DIABETOLOGIE VAN HET KIND
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_kinderen_adolescenten.pdf
IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT kleefbriefje aanbrengen a.u.b.
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vraagt een tegemoetkoming aan voor een curatief voetzorgprogramma voor diabetespatiënten
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Het gaat om o een diabetische
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_voetwonden.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 60- [W – Verord
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van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvingsnummer Bedrag ten laste van de patiënt Bedrag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_22.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 67 - [W – Verord
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van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvingsnummer Bedrag ten laste van de patiënt Bedrag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_23.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 73 - [W – Verord
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van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvingsnummer Bedrag ten laste van de patiënt Bedrag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_24.pdf