Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
…
Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_peroperatieve_voorkamerfibrillatie.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
…
: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
* Uit te printen en te handtekenen of digitaal te ondertekenen
…
Identificatienummer van de organiserende vereniging of korte beschrijving van de doelstellingen van de vereniging
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_accreditering_organisator_inschrijving.pdf
D1) Aanvraag tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergie
…
In mijn dossier beschikt ik over
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_allergieen_aanvraag.pdf
D2) Verlenging tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergie
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_allergieen_verlengen.pdf
Bijlage 30 CONTANTE BETALING (1) VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGEN Kleefvignet V.I. Voorgeschreven door
…
NAAM, IDENTIFICATIENUMMER RIZIV EN KBO-NUMMER VAN DE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_apothekers_contante_betaling.pdf
Bijlage 30 CONTANTE BETALING (1) VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGEN Kleefvignet V.I. Voorgeschreven door
…
NAAM, IDENTIFICATIENUMMER RIZIV EN KBO-NUMMER VAN DE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_apothekers_contante_betaling_2016.pdf
string;#01-01-2014 - Formulier - Apothekers - Document van uitgestelde aflevering
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_apothekers_uitgestelde_aflevering.pdf
Voorafgaande info voor de buitenlands verzekerde persoon die dit getuigschrift aanvraagt met oog op het aanvragen van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen
…
- Bent u sociaal verzekerd in een
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_arts_getuigschrift_international.pdf
GETUIGSCHRIFT ARBEIDSONGESCHIKTHEID LOONTREKKENDE VERTROUWELIJK KLEEFVIGNET In te vullen door de sociaal-verzekerde Naam en voornaam
…
Dit getuigschrift betreft: begin van deze
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_arts_getuigschrift_loontrekkende.pdf
GETUIGSCHRIFT ARBEIDSONGESCHIKTHEID ZELFSTANDIGE VERTROUWELIJK KLEEFVIGNET In te vullen door de sociaal verzekerde Naam en voornaam
…
Dit getuigschrift betreft: begin van deze
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_arts_getuigschrift_zelfstandige.pdf
Codenummer van de aandoening ( zie limitatieve lijst §11
…
Identificatie van de verstrekker *Indien de revalidatie-arts met een erkenning in revalidatie niet erkend is als geneesheer
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_artsen_functionele_multidisciplinaire_revalidatie.pdf
Pagina 1 op 5 AANVRAAG / VERLENGING STATUUT ZWARE AANDOENING (Alle rubrieken dienen ingevuld te worden
…
Het juiste vakje aankruisen ◻ EERSTE AANVRAAG: - rechtvaardiging van de nood aan
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_artsen_kinesitherapeuten_zware_pathologie.pdf
* Uit te printen en te handtekenen of digitaal te ondertekenen
…
Naam van de provincie waar de LOK
…
Meer info over de accreditering vindt u op onze website
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_artsen_lok_oprichting_nieuwe.pdf