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FORMULAIRE DE PLAINTE 

I. Vos coordonnées personnelles 

Afin de traiter votre plainte le plus efficacement et rapidement possible, merci de bien vouloir compléter les rubriques suivantes (*= rubriques obligatoires).

Nom *
Prénom *
Rue + N° *
Code Postale *
Commune
Pays
Téléphone *
Fax
Email
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Numéro INAMI (dispensateur de soins)
Vous portez plainte en tant que:
Type dispensateur de soins
Type institution
Nom de l’institution
Nom de l’organisation
Autres

II. Description détaillée du problème

1. Quel est le contenu de votre plainte ?

Essayez d’être le plus clair possible dans la formulation de votre plainte.
Date à laquelle les faits se sont produits (jj/mm/aaaa):
ou période (jj/mm/aaaa): à

2. De quel service vous plaignez-vous ?

Votre plainte fait-elle suite à un courrier émanant d’un service de l’INAMI ?
Quel est le numéro de référence de ce courrier ainsi que le nom de la personne de contact ?
Votre plainte concerne-t-elle un service spécifique de l’INAMI ?
Connaissez-vous le nom de ce service ?

3. Avez-vous contacté l’INAMI ou le(s) service(s) concerné(s) avant d’introduire cette plainte ?

Comment?
Quand? (jj/mm/aaaa)
En quelques mots, quel était le résultat du contact.

4. Avez-vous d’autres remarques ou commentaires ?

date                          13/11/2019

 

 

beeldeke