topband

KLACHTENFORMULIER 

I. Uw persoonsgegevens 

Voor een snelle en efficiënte behandeling van uw klacht, vul de volgende rubrieken in (* = verplichte rubrieken).

Naam *
Voornaam *
Straat + Nummer *
Postcode *
Gemeente
Land
Telefoon *
Fax
Email
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
RIZIV-nummer (zorgverlener)
U dient klacht in als:
Type zorgverlener
Type instelling
Naam van de instelling
Naam van de organisatie
Andere

II. Gedetailleerde beschrijving van het probleem

1. Wat is de inhoud van uw klacht?

Probeer uw klacht zo duidelijk mogelijk te formuleren.
Datum waarop de feiten zich hebben voorgedaan(dd/mm/jjjj):
Of periode(dd/mm/jjjj): tot

2. Over welke dienst klaagt u?

Volgt uw klacht op een brief, afkomstig van een dienst van het RIZIV?
Wat is het referentienummer van die brief en wat is de naam van de contactpersoon?
Gaat uw klacht over een specifieke dienst van het RIZIV?
Naam van de dienst?

3. Hebt u het RIZIV of de betrokken dienst(en) gecontacteerd vooraleer u deze klacht indiende?

Hoe?
Wanneer?
In enkele woorden, wat was het resultaat van het contact

4. Hebt u nog bijkomende opmerkingen?

datum                          13/11/2019

 

 

beeldeke 
Gelieve de code hieronder in te vullen.