Publié le 19/06/2014
   

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Arrêté royal du 12 mai 2014 portant exécution des articles 25 et suivants de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

Art. 4.


Section III.- Soins à l'étranger
Art. 5.
01/12/2014 § 1er. La demande d'autorisation préalable visée à l' article 25sexies de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 est introduite par le bénéficiaire de l'assurance soins de santé auprès du médecin-conseil de son organisme assureur, par lettre recommandée à la poste, ou par tout autre moyen permettant de déterminer avec certitude la date d'introduction de la demande.
01/12/2014 Pour être recevable, la demande d'autorisation préalable visée à l'alinéa 1er comporte :
01/12/2014 un rapport médical et une prescription médicale, ainsi que si besoin, les références scientifiques nécessaires afin de démontrer que la demande est digne d'intérêt au sens de l' article 25sexies, § 1er, 1°, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994;
01/12/2014 le lieu précis du traitement;
01/12/2014 la date prévue du traitement et la durée prévue;
01/12/2014 un devis, précis et ventilé, des différents frais accompagné d'un document précisant ce qui restera à charge du patient après qu'il a fait valoir ses droits en vertu de la législation belge, étrangère, supranationale ou d'un contrat conclu à titre individuel ou collectif;
01/12/2014 les déplacements et séjours envisagés ainsi que leur justification médicale attestée par le médecin prescripteur dans le rapport médical visé au 1° ci-dessus;
01/12/2014 le ou les types de moyens de transport qui seront utilisés;
01/12/2014 le cas échéant, pour les bénéficiaires âgés de 19 ans ou plus, le rapport médical dûment motivé établissant que l'accompagnement est indispensable pour des raisons médicales;
01/12/2014 le cas échéant, pour les déplacements sur une distance inférieure à 350 km, le rapport médical dûment motivé attestant qu'un transport médicalisé est absolument requis;
01/12/2014 l'autorisation préalable visée à l' article 25sexies, § 2, 3°, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994.
01/12/2014 § 2. Pour être recevable, la demande d'intervention comporte les éléments prévus à l'article 25septies de la loi précitée qui dans le cadre de l'article 25sexies de la loi précitée se matérialisent notamment par :
01/12/2014 un document établissant la date effective du traitement et sa durée effective;
01/12/2014 les factures, précises et ventilées, des différents frais accompagnées d'un document précisant ce qui restera à charge du patient après qu'il a fait valoir ses droits en vertu de la législation belge, étrangère, supranationale ou d'un contrat conclu à titre individuel ou collectif;
01/12/2014 en cas de déplacement dans un véhicule privé, une attestation établissant le nombre de kilomètres parcourus.
01/12/2014 § 3. Les demandes visées au § 1er et 2 sont soumises par le médecin-conseil de l'organisme assureur du bénéficiaire au Collège des médecins-directeurs, accompagnée de la preuve de la date d'introduction, et des documents requis, endéans un délai de trente jours à dater du jour de l'introduction de la demande par le bénéficiaire.
01/12/2014 Le médecin-conseil de l'organisme assureur ne transmet pas la demande si elle concerne :
01/12/2014 des soins de santé et/ou des frais de voyage et de séjour pour un bénéficiaire qui séjourne à l'étranger dans le but spécifique de s'y faire traiter et pour lesquels le médecin-conseil de l'organisme assureur et/ou le Collège des médecins-directeurs n'a pas accordé une autorisation préalable requise conformément à la réglementation belge ou européenne;
01/12/2014 des frais de voyage et de séjour pour un bénéficiaire qui ne séjourne pas à l'étranger dans le but spécifique de s'y faire traiter parce qu'il n'existe en Belgique aucune alternative thérapeutique en matière de diagnostic ou de thérapie telle que visée à l' article 25sexies, § 1er, 1°, e), de la loi coordonnée le 14 juillet 1994;
01/12/2014 des frais de voyage et séjour relatifs à des soins de santé délivrés en-deçà de la distance de 350 km visée à l' article 25sexies, § 2, 2° de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 si le dossier ne comporte pas de rapport médical dûment motivé attestant qu'un transport médicalisé est absolument requis.
01/12/2014 § 4. Afin de décider du caractère digne d'intérêt du cas, le Collège des médecins-directeurs peut ordonner des mesures d'instruction supplémentaires.
01/12/2014 § 5. L'intervention de l'assurance est déterminée comme suit par le Collège des médecins-directeurs sur la base des pièces justificatives, sans qu'elle ne puisse toutefois excéder le coût réel :
01/12/2014 en ce qui concerne le coût des prestations de santé à charge du bénéficiaire, l'intervention de l'assurance est déterminée sur la base d'un dossier de calcul établi par l'organisme assureur sur base des éléments du dossier et des prises en charge prévues en vertu la réglementation belge ou européenne;
01/12/2014 en ce qui concerne les frais de voyage :
01/12/2014 a) si le déplacement se fait au moyen d'un transport en commun, les frais de voyage réels sont remboursés;
01/12/2014 b) si le déplacement s'effectue à l'aide d'un autre moyen de transport, les frais de voyage sont remboursés à raison de 0,25 euro le kilomètre;
01/12/2014 c) si, pour des raisons médicales impératives, le déplacement se fait au moyen d'une ambulance ou d'un autre moyen de transport médicalisé, les frais réels sont remboursés;
01/12/2014 en ce qui concerne les frais de séjour : les frais de séjour du bénéficiaire et de la personne qui doit éventuellement l'accompagner et les frais résultant des nuitées éventuellement nécessaires lors du déplacement visé sous le 2° sont remboursés sur la base du prix réel avec un maximum de 40 euros par personne et par nuitée.
01/12/2014 L'intervention visée au 2° ne peut se rapporter qu'à la distance à parcourir par le bénéficiaire et le cas échéant par la personne devant l'accompagner, pour se déplacer de la résidence habituelle du bénéficiaire au lieu de traitement par le moyen de transport le moins cher pouvant être utilisé par le bénéficiaire compte tenu de son état de santé.


CHAPITRE III.- DECISIONS DE COHORTE

Section I.- Adoption des décisions de cohorte

Art. 6.

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