d'application à partir du 30/05/2005
   

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Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Art. 140.


Art. 141.
15/02/2003 § 1er. Le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux est chargé:
15/02/2003 d'assurer avec le concours du personnel de ce Service l'évaluation et le contrôle médical des prestations de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités et de l'assurance maternité;
06/09/1994 d'arrêter les normes et directives en vue de l'organisation du contrôle médical;
10/01/2000
  -06/09/2017
2°bis de vérifier si les kinésithérapeutes, les praticiens de l'art infirmier et les auxiliaires paramédicaux auxquels les médecins-conseils font appel en application de l' article 153, alinéa 4, exercent leurs missions sous la surveillance et la responsabilité des médecins-conseils. A cet effet, les médecins-conseils communiquent au Comité le nom de leurs mandataires et le contenu du mandat;
15/02/2003
  -08/04/2012
de déterminer la procédure suivant laquelle les enquêtes visées à l' article 146, alinéa 4, sont déclenchées et exécutées et d'exercer également un contrôle sur celles-ci sans qu'il puisse être fait obstacle au droit d'initiative du Service d'évaluation et de contrôle médicaux et au secret de l'enquête tant que cette enquête n'est pas achevée;
06/09/1994
  -06/09/2017
d'établir le règlement d'agréation des médecins-conseils;
06/09/1994
  -09/01/2009
de proposer au Roi le statut et la rémunération des médecins-conseils;
06/09/1994
  -06/09/2017
de fixer le nombre de bénéficiaires pour lesquels les organismes assureurs sont tenus d'engager un médecin-conseil;
06/09/1994
  -09/05/2014
de prendre toute mesure propre à assurer le contrôle médical au cas où les organismes assureurs n'engagent pas le nombre de médecins-conseils requis dans les délais visés à l' article 154;
15/02/2003 d'élaborer les règles de fonctionnement du Service d'évaluation et de contrôle médicaux;
15/02/2003 Abrogé par: Loi (II) 24-12-02 - M.B. 31-12 - éd. 1
06/09/1994
  -06/09/2017
10° de trancher au degré d'appel les contestations d'ordre médical qui surgissent entre les médecins-conseils et les médecins-inspecteurs, à l'exception de celles qui mettent en cause les droits des bénéficiaires;
P 06/09/1994
  -14/05/2007
11° d'exercer le pouvoir disciplinaire à l'égard des médecins-inspecteurs et des pharmaciens-inspecteurs, visés à l' article 146 ainsi que des médecins-conseils, visés à l' article 153;
06/09/1994 12° de proposer les modalités de remboursement des frais que le Service a exposés pour l'exécution d'autres missions qui lui sont confiées par le Roi;
15/02/2003
  -31/12/2014
13° d'établir dans les délais fixés par le Roi des rapports portant notamment sur la fréquence de l'incapacité de travail;
06/09/1994
  -31/12/2014
14° de transmettre les rapports visés au 13° accompagnés des suggestions que ses constatations lui ont inspirées, le premier, au Ministre, au Comité général et au Comité de gestion du Service des indemnités, le second, au Ministre, au Comité général et au Conseil général;
15/02/2003 15° de proposer au Comité général le budget des frais d'administration du Service d'évaluation et de contrôle médicaux;
P 15/02/2003
  -14/05/2007
16° de prendre à l'égard des dispensateurs de soins les mesures visées aux §§ 2, 3 et 5;
06/09/1994
  -05/07/2009
17° de décider des actions en justice dans les limites de sa compétence.
30/05/2005
  -05/07/2009
En cas d'urgence, le fonctionnaire dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux peut décider l'action en justice. Cette action est soumise à l'approbation du Comité. Si cette approbation est refusée, il y aura lieu à désistement de l'action intentée;
06/09/1994 18° d'établir son règlement d'ordre intérieur.
06/09/1994 Lorsque le Comité ne remplit pas les missions à lui dévolues par l'alinéa 1er, 2°, 8° et 18°, il y est invité par le Ministre.
06/09/1994 S'il n'est pas réservé une suite à cette invitation dans un délai de trente jours, le Ministre prend des mesures pour suppléer à la carence du Comité.
15/02/2003 Le Roi peut, après avis du Comité, confier au Service d'évaluation et de contrôle médicaux d'autres missions d'ordre médical; Il fixe également le mode d'indemnisation des frais afférents à ces missions.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
§ 2. La mission visée à l'article 139, alinéa 2, 2°, a) et b), est réglée selon les alinéas suivants:
P 10/01/2004
  -14/05/2007
Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux recueille à l'initiative des organismes assureurs ou de sa propre initiative les données relatives aux prestations concernées par les indicateurs visés à l' article 73, § 2.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le Service informe le Comité au sujet des dépassements constatés, ainsi que du nombre et des spécificités des dispensateurs concernés.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le Service invite ces dispensateurs à se justifier par écrit dans un délai de deux mois. Le Service les informe aussi qu'ils peuvent demander à être entendus pendant ce délai par un médecin-inspecteur. Le Service les informe aussi qu'ils peuvent demander à être entendus pendant ce délai par un médecin-inspecteur.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Après examen des explications reçues, le Service propose au Comité, selon le cas, soit de lui adresser un satisfecit, soit d'approfondir l'analyse en plaçant la totalité de la pratique sous monitoring. Les décisions du Comité sont notifiées au dispensateur.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le monitoring consiste en une évaluation de la pratique de prescription et d'exécution d'un dispensateur sur base d'indicateurs visés à l' article 73, § 2, ou à défaut, par comparaison avec la pratique dans des circonstances similaires de dispensateurs normalement prudents et diligents.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le placement sous monitoring a lieu pour une durée minimale de six mois. La notification de cette mesure en précise la date de début.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Si à l'expiration de cette période de monitoring, la pratique du dispensateur ne montre pas d'adaptation ou une adaptation insuffisante vers la concordance avec une bonne pratique médicale, le Service l'invite à fournir ses explications par écrit dans un délai de deux mois après la date de la demande.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Les justifications reçues sont présentées au Comité par le Service. Si elles sont acceptées, le Comité adresse un satisfecit au dispensateur.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
En l'absence de justification suffisante, le Comité désigne en son sein deux auditeurs médecins, l'un représentant le corps médical et l'autre les organismes assureurs, chargés d'entendre l'intéressé s'il le souhaite, endéans les deux mois et de faire rapport au Comité. A défaut d'accord au sein du Comité, le Président désigne les auditeurs.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le dispensateur est entendu, à sa demande, assisté des personnes de son choix. Le fonctionnaire dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux désigne les agents chargés d'assurer le secrétariat et l'organisation de l'audition du dispensateur.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Après avoir pris connaissance du rapport des auditeurs, le Comité peut infliger une amende administrative égale au minimum à 1.000 EUR et au maximum à 5.000 EUR.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Toutefois, pour le dispensateur poursuivi sur base de l' article 73, § 2, alinéa 2, les avantages en matière d'accréditation peuvent être réduits ou retirés pour une période déterminée et à défaut, s'il n'est pas accrédité, le Comité peut lui infliger une amende administrative de 1.000 EUR à 5.000 EUR;
P 15/02/2003
  -14/05/2007
§ 3. La procédure décrite au § 2 précité est adaptée comme suit à l'égard du dispensateur qui contrevient aux dispositions de l' article 73, § 4:
P 30/05/2005
  -14/05/2007
le Service d'évaluation et de contrôle médicaux recueille spontanément ou à l'initiative des organismes assureurs ou à l'initiative des commissions de profils les données relatives aux prestations que le dispensateur a prescrites, exécutées ou qu'il a fait exécuter dans une mesure qui contrevient apparemment aux dispositions de l' article 73, § 4.
P 30/05/2005
  -14/05/2007
Le Service ou les commissions de profil font les constats nécessaires et en informe le Comité qui peut, soit infliger une amende administrative au dispensateur, soit lui adresser un satisfecit, soit approfondir l'analyse en plaçant la totalité de la pratique sous monitoring.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
A l'expiration de la période de monitoring qui se déroule comme prévu au § 2, alinéas 5 et 6, le dispensateur est invité par le Service à fournir ses explications par écrit dans un délai de deux mois si sa pratique n'évolue pas ou insuffisamment dans le sens de la concordance avec la pratique, dans des circonstances similaires, de médecins normalement prudents et diligents.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
La procédure se poursuit ensuite comme prévu au § 2, alinéas 8, 9, 10.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Lorsque le Comité décide qu'il n'y a pas lieu de placer l'intéressé au préalable sous monitoring, celui-ci peut être entendu, à sa demande comme prévu au § 2, alinéas 9 et 10.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Qu'il y ait mise sous monitoring ou pas, le Comité peut infliger une amende administrative égale au minimum à 1.000 EUR et au maximum à 5.000 EUR.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
§ 4. Le Comité informe régulièrement le Conseil national de la promotion de la qualité et le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments des constatations faites à propos de l'application des indicateurs visés à l' article 73, § 2.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
§ 5. La compétence prévue à l'article 139, alinéa 2, 3°, est exercée comme suit:
P 15/02/2003
  -14/05/2007
le dispensateur est invité à fournir dans les deux mois, par écrit, ces justifications à propos des constatations faites à sa charge. Ces justifications sont présentées au Comité.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
En l'absence de justification suffisante, le Comité désigne en son sein deux auditeurs, l'un représentant le groupe dont relève le dispensateur et l'autre les organismes assureurs, chargés d'entendre l'intéressé, s'il le souhaite, endéans les deux mois, et de faire rapport au Comité. A défaut d'accord au sein du Comité, le Président désigne les auditeurs.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le dispensateur est entendu, endéans les deux mois, assisté des conseils de son choix. Le fonctionnaire dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux désigne les agents chargés d'assurer le secrétariat et l'organisation de l'audition du dispensateur.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Après avoir pris connaissance du rapport des auditeurs, le Comité peut infliger des amendes administratives selon les modalités suivantes:
P 15/02/2003
  -14/05/2007
a) lorsqu'un dispensateur de soins a porté en compte à l'assurance soins de santé des prestations non effectuées, le Comité peut lui infliger une amende administrative égale au minimum à 50 p.c. et au maximum à 200 p.c. de la valeur des prestations indues;
P 15/02/2003
  -14/05/2007
b) lorsque les prestations portées en compte ne sont pas conformes à la présente loi ou à ses arrêtés d'exécution, l'amende peut être égale au minimum à 1 p.c. et au maximum à 150 p.c. de la valeur des prestations concernées;
P 15/02/2003
  -14/05/2007
c) lorsque, à plusieurs reprises, et après avertissement, le dispensateur n'a pas rédigé les documents administratifs ou médicaux conformément aux règles de la présente loi ou de ses arrêtés d'exécution, l'amende peut être de 10 EUR à 125 EUR par document incorrect. Elle ne peut être prononcée à charge du médecin qui fait l'objet, pour le même fait, d'une mesure énoncée à l' article 77bis.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le dispensateur est également tenu de rembourser la valeur des prestations concernées dans les cas visés aux points a) et b) précités.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
§ 6. Lorsqu'un dispensateur de soins a fait l'objet d'une décision définitive fondée sur l' article 141, §§ 2 ou 3, les personnes physiques ou morales visées à l' article 73, § 5, qui l'ont incité à prescrire ou à exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses sont invitées à fournir leurs explications écrites à propos des constatations faites à leur charge au fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif. Un délai de deux mois leur est accordé à dater de la demande.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Ils peuvent, dans le même délai, demander à être entendus, assistés des personnes de leur choix, par le fonctionnaire dirigeant précité.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le fonctionnaire dirigeant ou son délégué peut ensuite leur infliger une amende administrative égale au minimum à 1.000 EUR et au maximum à 250.000 EUR.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
L'amende doit être appliquée dans les 2 ans du prononcé de la décision définitive visée à l'alinéa 1er.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
§ 7. Les amendes administratives doivent être prononcées par le Comité dans les 3 ans à compter du jour où le manquement a été constaté. Ce délai est porté à six ans pour l'application de l' article 216.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Lorsqu'un même fait constitue plusieurs infractions, l'amende administrative la plus forte est seule prononcée.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Les amendes administratives peuvent être assorties d'un sursis d'une durée d'un à trois ans s'il est constaté qu'aucune amende administrative, ni aucune mesure fondée sur les articles 156 et 157 n'a été prononcée dans les trois ans qui précèdent le prononcé.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Si dans les trois ans à compter du jour où le prononcé de l'amende est définitif, le dispensateur de soins commet un manquement de même nature, l'amende peut être portée à dix fois le maximum prévu.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Sont de même nature, les manquements qui relèvent de la même catégorie d'infraction, selon les distinctions établies à l' article 141, § 2, alinéas 11 et 12, § 3, alinéa 6, § 5, alinéa 4, a), b), c) et § 6, alinéa 1er.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
S'il s'agit d'un autre manquement, l'amende peut être portée au double du maximum prévu.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le maître de stage est responsable des manquements commis par le stagiaire dans le cadre de son plan de stage, dans la mesure où ces manquements lui sont imputables.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le dispensateur qui initie des prestations superflues ou inutilement onéreuses au sens de l' article 73, § 2 ou § 4 est responsable au même titre que le dispensateur qui a continué à les prescrire ou à les exécuter. Il est passible, selon le cas, des sanctions prévues aux §§ 2 et 3 du présent article.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le montant des amendes administratives est majoré ou diminué suivant les dispositions de la loi du 2 août 1971, organisant un régime de liaison à l'indice des prix à la consommation des traitements, salaires, pensions, allocations et subventions à charge du Trésor Public, de certaines prestations sociales, des limites de rémunération à prendre en considération pour le calcul de certaines cotisations de sécurité sociale des travailleurs, ainsi que des obligations imposées en matière sociale aux travailleurs indépendants. Il est rattaché à l'indice pivot 103,14.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Les décisions du Comité sont exécutoires d'office. Elles sont motivées conformément à la loi du 29 juillet 1991 relative à la motivation formelle des actes administratifs et notifiées par lettre recommandée. Elles mentionnent qu'elles sont susceptibles d'un recours devant la Chambre de recours visée à l' article 155, § 6. Ce recours est suspensif.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Les décisions définitives du Comité et des Chambres de recours prises en application de l'article 139, alinéa 2, 2° et 3°, sont publiées sous forme anonyme, par l'intermédiaire du réseau internet à l'adresse http:/ / www.inami.fgov.be.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Les amendes administratives et les sommes à rembourser doivent être payées dans le mois à partir du jour de la réception de la notification. Elle est considérée reçue le premier jour ouvrable suivant le dépôt à la poste. Le Comité ou les Chambres de recours peuvent néanmoins accorder des délais de paiement.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
En cas de défaillance du débiteur, l'administration de la taxe sur la valeur ajoutée, de l'enregistrement et des domaines est chargée de récupérer les créances, conformément aux dispositions de l'article 94 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991.
P 15/02/2003
  -14/05/2007
Le produit des amendes et des sommes à rembourser est versé au compte de l'Institut et constitue une recette de l'assurance soins de santé.

Section Ibis. Des constestations entre les dispensateurs de soins et le Service d'évaluation et de contrôle médicaux

Art. 142.

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