Loi coordonnée du 14-7-1994

Résumé: Les articles repris ci-après se trouvent dans le tableau fichiers annexes en bas de la table des matières: art. 25octies-1 à 25octies-2, 25quater-1, 25septies, 35quater-1, 35septies, 35septies 1 à 6, 37vicies-1, 116-1 à 116-5, 165-1, 191, 15°novies

Note: Avec historique complet.

Dernière modification de ce texte: M.B. 26-7-2019

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Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. (A.R. du 14-7-1994 - M.B. 27-8-1994, d'application à partir du 6-9-1994)

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Section Iter. - Du droit d'enquête du Service d'évaluation et de contrôle médicaux

Art. 146.

§ 1. Pour accomplir la mission visée à l'article 139, alinéa 2, 1° à 5°, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux dispose d'un personnel d'inspection ainsi que d'un personnel administratif revêtus de différents grades.

Par personnel d'inspection, on entend : les médecins-inspecteurs, les pharmaciens-inspecteurs, les infirmiers contrôleurs, et les inspecteurs ayant une autre qualification professionnelle.

Le personnel d'inspection est inspecteur social au sens de l'article 16, 1°, du Code pénal social. Ils prêtent serment conformément à l' article 175.

Le personnel d'inspection est compétent pour tout le territoire belge, nonobstant leur résidence administrative.

Abrogé par: Loi(div)(I) 29-3-2012 - M.B. 30-3 - éd. 3

Le nombre de médecins-inspecteurs est fixé à un médecin par tranche de 80 000 bénéficiaires, celui des pharmaciens inspecteurs est de un par tranche entière de million de bénéficiaires.

Le Roi détermine, après avis du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, les règles, et la procédure relatives à l'accréditation des médecins fonctionnaires de l'Institut. Il fixe également l'avantage pécuniaire lié à l'accréditation. Les dépenses consécutives à l'accréditation des médecins-inspecteurs sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut.

§ 2. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux procède à toute enquête ou constatation soit d'initiative soit à la demande de son comité ou à la demande dûment motivée du ministre, d'un des services spéciaux de l'Institut, des organismes assureurs ou d'une organisation professionnelle représentée au Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Dans le cadre du contrôle de l'assurance soins de santé, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux formule les remarques et avertissements nécessaires à l'égard des personnes et établissements autorisés à dispenser des prestations de santé.

Abrogé par: Loi 19-3-13 - M.B. 29-3 - éd. 2 - art. 17 (avant alinéa 2)

§ 2/1. Pour constater les infractions visées à l' article 73bis et calculer la valeur des prestations indûment remboursées par l'assurance obligatoire soins de santé, le personnel d'inspection visé au § 1er peut entre autres utiliser la méthode de vérification par échantillonnage et extrapolation.

Cette méthode consiste à :

établir la base de sondage en identifiant et en définissant un ensemble de cas indépendants qui seront examinés;

effectuer un tirage aléatoire dans cette base de sondage pour constituer un échantillon et documenter la méthode de tirage;

analyser les cas dans cet échantillon et calculer dans l'échantillon le pourcentage des montants indûment remboursés par l'assurance soins de santé obligatoire;

calculer la valeur en dessous de laquelle le pourcentage de la population que l'on cherche à estimer, a une probabilité inférieure à 2.5 p.c. de se trouver;

utiliser cette valeur pour calculer le montant à récupérer pour toutes les prestations de la base de sondage.

§ 3. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux peut également dénoncer aux instances disciplinaires intéressées les faits recueillis lors de ses enquêtes dans la mesure où ces renseignements peuvent intéresser ces derniers dans l'exercice de la surveillance dont ils sont chargés.

Lesdites instances informent également le Service d'évaluation et de contrôle médicaux des décisions définitives qu'elles ont rendues à propos de faits ayant porté préjudice à l'assurance soins de santé et indemnités.

Les conseils provinciaux et les conseils d'appel de l'Ordre des médecins communiquent en particulier au service précité les sanctions prononcées pour abus de la liberté diagnostique et thérapeutique.

Ces communications mentionnent la motivation et le dispositif de ces sanctions.

Art. 146bis.

§ 1er. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux recueille après information reçue des organismes assureurs, des commissions de profils ou de sa propre initiative les données relatives aux prestations concernées par les indicateurs visés à l' article 73, § 2.

Les constats communiqués par les commissions de profils ont force probante jusqu'à preuve du contraire. Ils sont utilisés comme tels par le personnel d'inspection du Service d'évaluation et de contrôle médicaux pour constater les infractions visées à l'article 73bis, 4°, 5° et 6°.

Après analyse des données recueillies, le Service informe le cas échéant le dispensateur de soins qu'il a dépassé les indicateurs de déviation manifeste et l'invite à communiquer ses moyens de défense écrits dans un délai d'un mois.

Après avoir examiné ces moyens de défense, le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux peut soit classer le dossier sans suite, soit placer la pratique du dispensateur de soins sous monitoring pour les prestations concernées.

Le placement sous monitoring consiste en une évaluation de la pratique de prescription et d'exécution d'un dispensateur de soins sur la base des indicateurs visés à l' article 73, § 2.

Pour l'application des alinéas 8 et 9 ainsi que des articles 73bis, 6°, et 142 § 1er, 6°, le contrôle des éléments visés à l' article 73, § 3, alinéa 3, ne porte que sur les prescriptions délivrées à partir de la date de début du monitoring.

Le placement sous monitoring a lieu pour une durée minimale de six mois. Cette mesure d'enquête et sa date de début sont portées à la connaissance du dispensateur de soins, il lui est également rappelé les recommandations d'application à sa pratique ainsi que les mesures qui peuvent être prises en cas d'infractions à l'article 73bis, 4°, 5° et 6°. Aucun recours n'est ouvert contre cette mesure.

Les commissions de profils peuvent inviter le Service d'évaluation et de contrôle médicaux à placer des dispensateurs de soins sous monitoring sur la base d'un dossier motivé. Le fonctionnaire-dirigeant informe le Comité des suites données aux demandes des commissions de profils.

Si, à l'expiration du monitoring, le dispensateur de soins ne montre pas d'adaptation ou une adaptation insuffisante vers la concordance avec une bonne pratique médicale, le Service lui demande de fournir ses explications par écrit dans un délai d'un mois après la date de la demande.

Les explications sont soumises au Comité qui :

soit classe le dossier sans suite;

soit clôture le dossier par un avertissement;

soit charge le fonctionnaire-dirigeant de saisir la Chambre de première instance de l'affaire.

Toutefois, lorsque le dossier concerne une infraction à l' article 73bis, 6°, le Comité, s'il ne peut de prime abord prendre une des mesures visées sous 1° ou 2°, doit charger le Collège national des médecins-conseils d'évaluer, sur la base d'un échantillon, le respect des recommandations visées à l'article 73, § 2, alinéa 2. Si, sur la base de cette évaluation, le Collège constate que, dans 20 p.c. au moins des cas, les recommandations sont insuffisamment respectées, il en avertit le Service d'évaluation et de contrôle médicaux qui transmet le dossier au Comité. Les constats communiqués par le Collège national des médecins-conseils ont force probante jusqu'à preuve du contraire. Ils sont utilisés comme tels par le personnel d'inspection du Service d'évaluation et de contrôle médicaux pour constater les infractions visées à l'article 73bis, 6°. Le Comité prend alors une des mesures visées sous 1° à 3°.

La méthodologie de constitution de l'échantillon et d'analyse est définie par le Collège national des médecins-conseils et communiquée préalablement au dispensateur concerné.

Les décisions visées aux 1° et 2° peuvent être contestées par le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux devant la Chambre de première instance.

§ 2. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux recueille après information reçue des organismes assureurs, d'une commission de profils ou de sa propre initiative, les données relatives aux prestations visées à l'article 73, § 4. Les constats communiqués par les commissions de profils ont force probante jusqu'à preuve du contraire. Ils sont utilisés comme tels par le personnel d'inspection du Service d'évaluation et de contrôle médicaux pour constater les infractions visées à l' article 73bis.

Le placement sous monitoring a lieu pour une durée minimale de six mois. Cette mesure d'enquête et sa date de début sont portées à la connaissance du dispensateur de soins, il lui est également rappelé les recommandations qui s'appliquent à sa pratique ainsi que les mesures qui peuvent être prises en cas d'infractions à l' article 73bis. Aucun recours n'est ouvert contre cette mesure.

Les commissions de profils peuvent inviter le Service d'évaluation et de contrôle médicaux à placer des dispensateurs sous monitoring sur la base d'un dossier motivé. Le fonctionnaire-dirigeant informe le Comité des suites données aux demandes des commissions de profils.

Après analyse des données recueillies par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, les fonctionnaires visés à l'alinéa 1er, dressent un procès-verbal de constat qui est notifié au dispensateur de soins conformément à l' article 142, § 2, en l'invitant à communiquer ses moyens de défense écrits dans un délai d'un mois.

Ces moyens sont communiqués au Comité qui, après les avoir examinés, peut décider :

de classer le dossier sans suite;

de clôturer le dossier par un avertissement;

de charger le fonctionnaire-dirigeant de saisir la Chambre de première instance de l'affaire et, s'il échet, d'en avertir simultanément, par lettre recommandée la personne physique ou morale visée à l' article 164, alinéa 2.

Les décisions visées aux points 1° et 2° de l'alinéa précédent peuvent être contestées par le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux devant la Chambre de première instance.

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msg_kVersion_deEn vigueur le
-art22-Communaut germanophone01/01/2019
-art23-Communaut germanophone01/01/2019
-art37-Communaut germanophone01/01/2019
116-1-116-508/01/2015
  "   "  01/05/2017
  "   "  27/01/2019
165-127/08/2015
191-15°novies27/01/2019
25octies-1-25octies-226/02/2014
  "   "  01/12/2014
  "   "  31/12/2199
25quater-126/02/2014
25septies01/12/2014
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35quater-108/01/2018
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  "   "  01/07/2015
  "   "  26/11/2018
35septies01/07/2014
37vicies-110/01/2013

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