Loi coordonnée du 14-7-1994

Résumé: Les articles repris ci-après se trouvent dans le tableau fichiers annexes en bas de la table des matières: art. 25octies-1 à 25octies-2, 25quater-1, 25septies, 35quater-1, 35septies, 35septies 1 à 6, 37vicies-1, 116-1 à 116-5, 165-1, 191, 15°novies

Note: Avec historique complet.

Dernière modification de ce texte: M.B. 26-7-2019

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Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. (A.R. du 14-7-1994 - M.B. 27-8-1994, d'application à partir du 6-9-1994)

...

CHAPITRE IIIbis.- DU MAXIMUM A FACTURER

Section I.- Dispositions générales

Art. 37quinquies.

Dans les conditions énoncées au présent chapitre, le montant de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l' article 34 est adapté pour une année civile déterminée en fonction de la catégorie sociale du bénéficiaire ou en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire, compte tenu de l'ensemble des interventions personnelles effectivement supportées par le bénéficiaire ou le ménage dont il fait partie.

Pour l'application du présent chapitre, il est tenu compte de l'intervention personnelle prise en charge par le Service public fédéral Justice pour une personne internée placée, visée à l'article 19 de la loi du 5 mai 2014 relative à l'internement.

Art. 37sexies.

Pour l'application du présent chapitre, on entend par "intervention personnelle", la quote-part personnelle du bénéficiaire dans le coût d'une prestation de santé, visée à l' article 34, telle qu'elle ressort de la réglementation et tenant compte des conventions, accords et documents en tenant lieu ou des honoraires fixés par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier. L'éventuelle différence entre le prix de vente public et la base de remboursement d'une spécialité pharmaceutique classée en catégories A ou B dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l' article 35bis, qui est supportée par les bénéficiaires en cas d'application de l' article 35bis, § 2bis, est considéré comme une intervention personnelle. Sont également considérés comme une intervention personnelle, les frais supportés par le bénéficiaire, qui n'a pas atteint l'âge de 19 ans, concernant l'alimentation entérale au domicile du patient par sonde ou par stomie. Est également considéré comme intervention personnelle, le montant visé à l' article 37, § 21, alinéa 2.

La procédure de demande consiste en une notification médicale simple adressée au médecin-conseil de la mutualité à laquelle le bénéficiaire est affilié ou inscrit.

Le Roi peut fixer des listes limitatives d'alimentations médicales et des critères de remboursement prises en considération.

Le Roi procède a une évaluation du présent dispositif deux ans après l'entrée en vigueur de celui-ci et présente un rapport à ce sujet aux Chambres législatives fédérales.

Est également considérée comme une intervention personnelle, la marge de délivrance visée dans la convention nationale entre les fournisseurs d'implants et les organismes assureurs. Est également considéré comme intervention personnelle, le supplément mis à charge du bénéficiaire comme marge de sécurité, tel que visé à l' article 35septies/1, § 2, alinéa 2, 5°, et § 4, alinéa 2., pour autant que l'assurance obligatoire soit effectivement intervenue pour la prestation pour laquelle la marge de sécurité a été portée en compte.

Abrogé par: A.R. 23-3-19 - M.B. 15-4 - art. 7

Est également considérée comme une intervention personnelle la partie du coût de l'analgésique qui, conformément à l'article 4 de l'arrêté royal du 3 juin 2007, portant exécution de l' article 37, § 16bis, alinéa 1er, 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les analgésiques, est à charge du bénéficiaire.

Ne sont cependant pas prises en considération pour le calcul du montant des interventions personnelles effectivement prises en charge par le bénéficiaire:

les interventions personnelles concernant les prestations visées à l' article 34, alinéa 1er, 5°, à l'exception:

a) des interventions personnelles pour les spécialités pharmaceutiques qui sont classées en catégories A, B, C, Fa et Fb dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l' article 35bis ainsi que pour les spécialités pharmaceutiques composées d'un principe actif auquel le code J07BB, visant les vaccins anti-influenza, a été attribué selon la classification ATC visée à l' article 34, alinéa 1er, 5°, b) et c), et qui font l'objet d'un remboursement en vertu de l'article 35bis et de la différence éventuelle entre le prix de vente au public et la base de remboursement d'une spécialité pharmaceutique qui est classée en catégorie A ou B de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l'article 35bis, qui est supportée par les bénéficiaires en cas d'application de l' article 35bis, § 2bis;

b) de l'intervention personnelle forfaitaire qui est supportée en application de l'article 37, § 3 (c), par les bénéficiaires hospitalisés en hôpital général;

c) de l'intervention personnelle forfaitaire pour les spécialités pharmaceutiques destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital psychiatrique, visée à l'article 4, § 5, alinéa 2, de la convention nationale du 12 mars 1999 entre les institutions et les services psychiatriques et les organismes assureurs;

d) des interventions personnelles fixées en application de l'article 37, § 2 (b), pour les préparations magistrales;

e) les interventions personnelles qui sont fixées pour les radioisotopes et l'oxygène médical en application de l'article 37, § 2 (b).

f) de l'intervention personnelle forfaitaire qui est supportée en application de l' article 37, § 3/1, par les bénéficiaires hébergés en maison de soins psychiatriques.

g) de l'intervention personnelle forfaitaire qui est supportée en application de l' article 37, § 3/3, par les bénéficiaires qui séjournent dans des maisons de repos et de soins et des centres de soins de jour, agréés par les autorités compétentes, ou dans des maisons de repos pour personnes âgées ou des centres de court séjour, agréés par l'autorité compétente, ou dans les institutions qui, sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi.

les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l' article 34, alinéa 1er, 6°, à partir du 366e jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique.

La totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, § 2, deuxième alinéa et § 3, de l'arrêté royal du 5 mars 1997 fixant le montant de la réduction de l'intervention de l'assurance en cas d'hospitalisation ou de séjour dans un centre de rééducation;

les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 18°.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, apporter des modifications au présent article.

Art. 37septies.

Bien que le montant de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l' article 34 pour une année civile donnée soit adapté dans les conditions fixées aux articles 37octies, ou 37undecies, l'intervention de l'assurance reste inchangée:

- pour les prestations visées à l' article 34, alinéa 1er, 5°, à l'exception des préparations magistrales, des radioisothopes, de l'oxygène médical, des spécialités pharmaceutiques des catégories A, B, C, Fa et Fb, des spécialités pharmaceutiques composées d'un principe actif auquel le code J07BB, visant les vaccins anti-influenza, a été attribué selon la classification ATC visée à l' article 34, alinéa 1er, 5°, b) et c), et qui font l'objet d'un remboursement en vertu de l' article 35bis et des spécialités pharmaceutiques admises destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital général ou en hôpital psychiatrique , ainsi qu'à des bénéficiaires séjournant en maison de soins psychiatriques, de l'intervention personnelle forfaitaire qui est supportée par les bénéficiaires qui séjournent dans des maisons de repos et de soins et des centres de soins de jour, agréés par les autorités compétentes, ou dans des maisons de repos pour personnes âgées ou des centres de court séjour, agréés par l'autorité compétente, ou dans les institutions qui, sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi et de la différence éventuelle entre le prix de vente au public et la base de remboursement d'une spécialité pharmaceutique qui est classée en catégorie A ou B de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l'article 35bis, qui est supportée par les bénéficiaires en cas d'application de l' article 35bis, § 2bis;

- pour les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 18°;

- pour les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l' article 34, alinéa 1er, 6°, [...] à partir du 366e jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique; la totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, § 2, deuxième alinéa et § 3, de l'arrêté royal précité du 5 mars 1997.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, apporter des modifications au présent article.

Section II.- Du maximum à facturer déterminé en fonction de la catégorie sociale des bénéficiaires

Art. 37octies.

§ 1er. L'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l' article 34 est fixée à 100 p.c. de la base de remboursement dès le moment où l'ensemble des interventions personnelles effectivement prises en charge par le ménage constitué des bénéficiaires de l'intervention majorée, relatives aux prestations effectuées durant l'année en cours, atteint 450 EUR. L'assurance obligatoire prend également en charge la marge de délivrance visée dans la convention nationale entre les fournisseurs d'implants et les organismes assureurs.

Dans ce cas, le ménage est constitué de ces bénéficiaires de l'intervention majorée.

§ 2. Pour l'application du paragraphe 1er, alinéa 1er, le montant de 450 EUR est toutefois diminué de 100 EUR lorsque le total des interventions personnelles effectivement prises en charge par un même bénéficiaire du ménage atteint au moins 450 EUR par année relativement aux prestations effectuées au cours de la deuxième année civile et de l'année civile précédant l'année en cours ou lorsqu'un bénéficiaire du ménage bénéficie du statut visé à l' article 37vicies/1 au cours de l'année pour laquelle le droit au maximum à facturer est examiné.

Les interventions personnelles visées à l'alinéa 1er sont celles que le bénéficiaire susvisé a effectivement prises en charge ainsi que celles que le bénéficiaire aurait effectivement prises en charge si les prestations n'avaient pas été remboursées à 100 pct. dans le cadre du maximum à facturer.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les modalités d'application du présent paragraphe.

Art. 37novies.

Les bénéficiaires visés à l' article 37octies sont les bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés à l' article 37, § 19, sauf si le droit à l'intervention majorée de l'assurance est octroyé uniquement parce que l'intéressé est le bénéficiaire d'une allocation d'intégration, visés à l'article 6, § 2, de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux personnes handicapées, auquel est effectivement appliqué l'abattement visé à l'article 9ter, § 2, de l'arrêté royal du 6 juillet 1987 relatif à l'allocation de remplacement de revenus et à l'allocation d'intégration.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, apporter des modifications au présent article.

Art. 37decies.

§ 1er. Sous réserve de l'application de l' article 37octies, § 1er, alinéa 2, le ménage, visé à l' article 37octies, est constitué, soit par une personne vivant habituellement seule, soit par deux ou plusieurs personnes qui occupent habituellement un même logement et y vivent en commun. La composition du ménage est déterminée en fonction des données contenues au Registre national des personnes physiques. Le Roi peut établir comment la composition du ménage est déterminée lorsqu'un bénéficiaire n'est pas inscrit dans le Registre national des personnes physiques.

§ 2. Est cependant considérée comme vivant habituellement seule et constituant un ménage à elle seule, la personne qui vit dans une communauté. Cependant, si cette personne a la même résidence principale que son conjoint, la personne avec qui elle forme un ménage de fait ou leurs personnes à charge, elle forme un ménage avec ces personnes.

Peut ne pas faire partie du ménage constitué conformément au § 1er, selon les modalités déterminées par le Roi, la personne qui se trouve dans un situation de dépendance en raison de son état de santé. Cependant, si cette personne a la même résidence principale que son conjoint, la personne avec qui elle forme un ménage de fait ou leurs personnes à charge, elle forme un ménage avec ces personnes. Sont assimilées à une telle situation de dépendance les formes réglementées de placement familial.

§ 3. Les informations contenues au Registre national des personnes physiques sont prises en considération au 1er janvier d'une année civile pour déterminer le droit du ménage concerné dans le cadre du maximum à facturer, au cours de cette même année. Cependant, si dans le courant de cette même année, une personne âgée de moins de 16 ans est inscrite au Registre national des personnes physiques pour la première fois, il est tenu compte de la modification ainsi apportée à la composition du ménage.

§ 4. Le Roi précise ce que l'on entend par "se trouver dans une situation de dépendance en raison de son état de santé", par "communauté" et par "former un ménage de fait".

§ 5. Lorsque les bénéficiaires d'un même ménage sont affiliés ou inscrits auprès d'organismes assureurs différents, celui d'entre eux, auprès duquel est affiliée ou inscrite la personne la plus âgée, gère le dossier relatif à l'application de la présente section. Les organismes assureurs concernés lui fournissent les informations nécessaires à l'application de la présente section, notamment celles relatives à la composition du ménage et aux interventions personnelles effectivement prises en charge par l'affilié concerné.

Section III.- Du maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire [...]

Art. 37undecies.

§ 1er. L'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l' article 34 est fixée à 100 p.c. de la base de remboursement dès le moment où l'ensemble des interventions personnelles effectivement prises en charge par les bénéficiaires composant le ménage constitué conformément à l' article 37decies , relatives aux prestations effectuées pendant une année civile déterminée, excède un montant de référence variant comme suit en fonction du revenu de ce ménage:

Revenus Montant de référence

de 0 à 13.400,00 EUR 450,00 EUR

de 13.400,01 EUR à 20.600,00 EUR 650,00 EUR

de 20.600,01 EUR à 27.800,00 EUR 1.000,00 EUR

de 27.800,01 EUR à 34.700,00 EUR 1.400,00 EUR

à partir de 34.700,01 EUR 1.800,00 EUR

L'assurance obligatoire prend également en charge la marge de délivrance visée dans la convention nationale entre les fournisseurs d'implants et les organismes assureurs.

Toutefois, l'intervention de l'assurance à 100 p.c. est accordée, quel que soit le montant des revenus du ménage dont il fait partie, à l'enfant de moins de dix-neuf ans dès lors qu'il a effectivement supporté, pendant l'année civile concernée, des interventions personnelles pour un montant de 650 EUR.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, modifier la limite d'âge susvisée.

Dans ce cas, les interventions personnelles de cet enfant font partie de l'ensemble des interventions personnelles supportées par le ménage concerné.

Les interventions personnelles effectivement prises en charge qui concernent des prestations effectuées pendant les années civiles 2003 et 2004, et qui ont été remboursées au cours de l'année civile 2005, sont prises en considération pour le maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire pour l'année civile 2005, pour autant que ces prestations n'aient pas été soit remboursées à 100 p.c. dans le cadre du maximum à facturer déjà octroyé à ce bénéficiaire, soit communiquées dans le cadre du maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire et exécuté par l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus.

Les interventions personnelles effectivement prises en charge qui concernent des prestations effectuées pendant l'année civile 2004, et qui ont été remboursées au cours de l'année civile 2006, sont prises en considération pour le maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire pour l'année civile 2006, pour autant que ces prestations n'aient pas été remboursées à 100 p.c. dans le cadre du maximum à facturer déjà octroyé à ce bénéficiaire.

§ 2. Pour l'application du paragraphe 1er, alinéa 1er, les montants de référence sont, après application de la procédure visée à l' article 37duodecies, diminués de 100 EUR, lorsque le total des interventions personnelles effectivement prises en charge par un même bénéficiaire du ménage atteint au moins 450 EUR par année relativement aux prestations effectuées au cours de la deuxième année civile et de l'année civile précédant l'année en cours ou lorsqu'un bénéficiaire du ménage bénéficie du statut visé à l' article 37vicies/1 au cours de l'année pour laquelle le droit au maximum à facturer est examiné.

Pour l'application du paragraphe 1er, alinéa 3, le montant de 650 EUR est diminué de 100 EUR, lorsque le total des interventions personnelles effectivement prises en charge par l'enfant atteint au moins 450 EUR par année relativement aux prestations effectuées au cours de la deuxième année civile et de l'année civile précédant l'année en cours ou lorsque l'enfant bénéficie du statut visé à l' article 37vicies/1 au cours de l'année pour laquelle le droit au maximum à facturer est examiné.

Les interventions personnelles visées aux alinéas 1er et 2 sont celles que le bénéficiaire susvisé a effectivement prises en charge ainsi que celles que le bénéficiaire aurait effectivement prises en charge si les prestations n'avaient pas été remboursées à 100 p.c. dans le cadre du maximum à facturer.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les modalités d'application du présent paragraphe.

Art. 37duodecies.

§ 1er. Le Roi détermine la procédure à suivre pour fixer le montant des revenus du ménage visé à l'article 37undecies, sur la base des informations communiquées par l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus. Sont pris en considération les revenus nets visés à l'article 6, alinéa 2, du Code des Impôts sur les Revenus 1992, relatifs à la deuxième année précédant celle pour laquelle le droit au maximum à facturer est examiné.

Si l'administration susvisée ne dispose d'aucune information sur l'un ou l'autre des membres du ménage concerné, le montant des revenus de ces personnes est établi sur la base d'autres moyens de preuve précisés par le Roi. Dans ce cas, le Roi détermine quels revenus sont pris en considération.

§ 2. Les organismes assureurs communiquent au Service du contrôle administratif de l'Institut, les données d'identification des personnes constituant le ménage visé à l' article 37undecies. Le Service du contrôle administratif transmet ces informations, via la Banque Carrefour de la sécurité sociale, à l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus. Cette administration communique au Service du contrôle administratif susvisé, via la Banque Carrefour de la sécurité sociale, les informations relatives aux revenus des personnes dont les données d'identification lui ont été transmises.

Le Service du contrôle administratif transmet aux organismes assureurs, par dérogation à l'article 337, alinéa 4, du Code des Impôts sur les Revenus 1992, l'information leur permettant de statuer sur l'octroi de l'intervention à 100 p.c., visée à l' article 37undecies.

§ 3. Lorsqu'il apparaît, font apparaître que depuis l'année concernée par les informations visées au § 1er, les revenus d'un ou de plusieurs bénéficiaires du ménage déterminé ont subi des changements qui ont pour conséquence que les revenus du ménage sont devenus inférieurs à un des montants déterminés par le Roi, le droit à l'intervention à 100 p.c. sera réexaminé par l'organisme assureur sur la base des revenus et d'une procédure fixés par le Roi.

§ 4. Les organismes assureurs sont tenus de garder le secret au sujet des informations visées au § 1er et ils ne peuvent pas utiliser les renseignements ainsi obtenus en dehors du cadre de l'application de la présente section.

Art. 37terdecies.

En cas d'octroi indu de l'intervention à 100 p.c. visée à l' article 37undecies , résultant d'une transmission de données incorrectes par les membres du ménage concerné, il peut être infligé à l'égard de chaque membre concerné du ménage une amende administrative de 90 à 370 EUR. Cette amende administrative est prononcée par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif ou par le fonctionnaire désigné par lui. Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions parmi lesquelles il est, entre autres, tenu compte de la situation sociale et financière des membres du ménage concerné et la procédure selon laquelle cette amende est infligée. En cas de récidive, le montant de l'amende peut être doublé.

Les décisions définitives prises en ce qui concerne les amendes visées à l'alinéa précédent sont exécutoires de plein droit. En cas de défaillance du débiteur, l'Administration du cadastre, de l'enregistrement et des domaines peut être chargée de recouvrer l'amende administrative conformément aux dispositions de l'article 94 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991.

Le produit de cette amende est versé à l'Institut.

Art. 37quaterdecies.

§ 1er. Les montants relatifs au revenu, visés à l' article 37undecies, sont adaptés annuellement à un indice corrigé, calculé conformément aux alinéas suivants.

L'adaptation est réalisée à l'aide du coefficient obtenu en divisant la moyenne des indices des prix de l'année qui précède l'année de prise en considération des interventions personnelles par la moyenne des indices de prix de la deuxième année qui précède celle de la prise en considération des interventions personnelles.

Pour le calcul du coefficient, il est procédé à l'arrondi de la manière suivante:

la moyenne des indices est arrondie au centième supérieur ou inférieur d'un point selon que le chiffre des millièmes d'un point atteint ou non 5;

le coefficient est arrondi au dix millième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des cent millièmes atteint ou non 5.

Après l'application du coefficient, les montants sont arrondis jusqu'au centième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des millièmes atteint ou non 5.

L'adaptation à l'indice corrigé intervient pour la première fois pour le maximum à facturer octroyé en 2002.

§ 2. Tous les montants relatifs aux interventions personnelles visés aux articles 37octies et 37undecies, sont liés, à partir du 1er janvier 2016, à l'indice pivot 101,02 (base 2013 =100) des prix à la consommation. Ensuite, ils sont adaptés le 1er janvier de chaque année à l'indice auquel les prestations sociales sont liquidées à cette date.

Section IV.- Abrogée par: Loi (prog) 27-12-2005 - M.B. 30-12 - éd. 2

Art. 37quindecies.

Abrogé par: Loi (prog) (1) 27-12-2005 - M.B. 30-12 - éd. 2

Art. 37sedecies.

Abrogé par: Loi (prog) (1) 27-12-2005 - M.B. 30-12 - éd. 2

Art. 37septiesdecies.

Abrogé par: Loi (prog) (1) 27-12-2005 - M.B. 30-12 - éd. 2

Art. 37duodevicies.

Abrogé par: Loi (prog) (1) 27-12-2005 - M.B. 30-12 - éd. 2

Art. 37undevicies.

Abrogé par: Loi (prog) (1) 27-12-2005 - M.B. 30-12 - éd. 2

Art. 37vicies.

Abrogé par: Loi (prog) (1) 27-12-2005 - M.B. 30-12 - éd. 2

Section V. - Dispositions relatives aux remboursements dans le cadre du maximum à facturer.

Art. 37semelvicies.

Lorsqu'une autre réglementation belge ou une réglementation étrangère prévoit la prise en charge des interventions personnelles au sens de l' article 37sexies, l'assurance soins de santé intervient dans l'application du maximum à facturer visé aux sections II, III, après déduction des interventions des réglementations susvisées.

Le Roi fixe les modalités d'exécution de la présente disposition, notamment quant à l'organisation de l'échange de données et à la périodicité des éventuelles régularisations.

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msg_kVersion_deEn vigueur le
-art22-Communaut germanophone01/01/2019
-art23-Communaut germanophone01/01/2019
-art37-Communaut germanophone01/01/2019
116-1-116-508/01/2015
  "   "  01/05/2017
  "   "  27/01/2019
165-127/08/2015
191-15°novies27/01/2019
25octies-1-25octies-226/02/2014
  "   "  01/12/2014
  "   "  31/12/2199
25quater-126/02/2014
25septies01/12/2014
35quater-1-art35quater-201/04/2019
35quater-108/01/2018
35septies-1-35septies-601/07/2014
  "   "  01/07/2015
  "   "  26/11/2018
35septies01/07/2014
37vicies-110/01/2013

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