Loi coordonnée du 14-7-1994

Résumé: Les articles repris ci-après se trouvent dans le tableau fichiers annexes en bas de la table des matières: art. 25octies-1 à 25octies-2, 25quater-1, 25septies, 35quater-1, 35septies, 35septies 1 à 6, 37vicies-1, 116-1 à 116-5, 165-1, 191, 15°novies

Note: Avec historique complet.

Dernière modification de ce texte: M.B. 26-7-2019

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Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. (A.R. du 14-7-1994 - M.B. 27-8-1994, d'application à partir du 6-9-1994)

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Section I.- Dispositions générales

Art. 37quinquies.

Dans les conditions énoncées au présent chapitre, le montant de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l' article 34 est adapté pour une année civile déterminée en fonction de la catégorie sociale du bénéficiaire ou en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire, compte tenu de l'ensemble des interventions personnelles effectivement supportées par le bénéficiaire ou le ménage dont il fait partie.

Pour l'application du présent chapitre, il est tenu compte de l'intervention personnelle prise en charge par le Service public fédéral Justice pour une personne internée placée, visée à l'article 19 de la loi du 5 mai 2014 relative à l'internement.

Art. 37sexies.

Pour l'application du présent chapitre, on entend par "intervention personnelle", la quote-part personnelle du bénéficiaire dans le coût d'une prestation de santé, visée à l' article 34, telle qu'elle ressort de la réglementation et tenant compte des conventions, accords et documents en tenant lieu ou des honoraires fixés par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier. L'éventuelle différence entre le prix de vente public et la base de remboursement d'une spécialité pharmaceutique classée en catégories A ou B dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l' article 35bis, qui est supportée par les bénéficiaires en cas d'application de l' article 35bis, § 2bis, est considéré comme une intervention personnelle. Sont également considérés comme une intervention personnelle, les frais supportés par le bénéficiaire, qui n'a pas atteint l'âge de 19 ans, concernant l'alimentation entérale au domicile du patient par sonde ou par stomie. Est également considéré comme intervention personnelle, le montant visé à l' article 37, § 21, alinéa 2.

La procédure de demande consiste en une notification médicale simple adressée au médecin-conseil de la mutualité à laquelle le bénéficiaire est affilié ou inscrit.

Le Roi peut fixer des listes limitatives d'alimentations médicales et des critères de remboursement prises en considération.

Le Roi procède a une évaluation du présent dispositif deux ans après l'entrée en vigueur de celui-ci et présente un rapport à ce sujet aux Chambres législatives fédérales.

Est également considérée comme une intervention personnelle, la marge de délivrance visée dans la convention nationale entre les fournisseurs d'implants et les organismes assureurs. Est également considéré comme intervention personnelle, le supplément mis à charge du bénéficiaire comme marge de sécurité, tel que visé à l' article 35septies/1, § 2, alinéa 2, 5°, et § 4, alinéa 2., pour autant que l'assurance obligatoire soit effectivement intervenue pour la prestation pour laquelle la marge de sécurité a été portée en compte.

Abrogé par: A.R. 23-3-19 - M.B. 15-4 - art. 7

Est également considérée comme une intervention personnelle la partie du coût de l'analgésique qui, conformément à l'article 4 de l'arrêté royal du 3 juin 2007, portant exécution de l' article 37, § 16bis, alinéa 1er, 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les analgésiques, est à charge du bénéficiaire.

Ne sont cependant pas prises en considération pour le calcul du montant des interventions personnelles effectivement prises en charge par le bénéficiaire:

les interventions personnelles concernant les prestations visées à l' article 34, alinéa 1er, 5°, à l'exception:

a) des interventions personnelles pour les spécialités pharmaceutiques qui sont classées en catégories A, B, C, Fa et Fb dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l' article 35bis ainsi que pour les spécialités pharmaceutiques composées d'un principe actif auquel le code J07BB, visant les vaccins anti-influenza, a été attribué selon la classification ATC visée à l' article 34, alinéa 1er, 5°, b) et c), et qui font l'objet d'un remboursement en vertu de l'article 35bis et de la différence éventuelle entre le prix de vente au public et la base de remboursement d'une spécialité pharmaceutique qui est classée en catégorie A ou B de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l'article 35bis, qui est supportée par les bénéficiaires en cas d'application de l' article 35bis, § 2bis;

b) de l'intervention personnelle forfaitaire qui est supportée en application de l'article 37, § 3 (c), par les bénéficiaires hospitalisés en hôpital général;

c) de l'intervention personnelle forfaitaire pour les spécialités pharmaceutiques destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital psychiatrique, visée à l'article 4, § 5, alinéa 2, de la convention nationale du 12 mars 1999 entre les institutions et les services psychiatriques et les organismes assureurs;

d) des interventions personnelles fixées en application de l'article 37, § 2 (b), pour les préparations magistrales;

e) les interventions personnelles qui sont fixées pour les radioisotopes et l'oxygène médical en application de l'article 37, § 2 (b).

f) de l'intervention personnelle forfaitaire qui est supportée en application de l' article 37, § 3/1, par les bénéficiaires hébergés en maison de soins psychiatriques.

g) de l'intervention personnelle forfaitaire qui est supportée en application de l' article 37, § 3/3, par les bénéficiaires qui séjournent dans des maisons de repos et de soins et des centres de soins de jour, agréés par les autorités compétentes, ou dans des maisons de repos pour personnes âgées ou des centres de court séjour, agréés par l'autorité compétente, ou dans les institutions qui, sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi.

les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l' article 34, alinéa 1er, 6°, à partir du 366e jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique.

La totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, § 2, deuxième alinéa et § 3, de l'arrêté royal du 5 mars 1997 fixant le montant de la réduction de l'intervention de l'assurance en cas d'hospitalisation ou de séjour dans un centre de rééducation;

les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 18°.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, apporter des modifications au présent article.

Art. 37septies.

Bien que le montant de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l' article 34 pour une année civile donnée soit adapté dans les conditions fixées aux articles 37octies, ou 37undecies, l'intervention de l'assurance reste inchangée:

- pour les prestations visées à l' article 34, alinéa 1er, 5°, à l'exception des préparations magistrales, des radioisothopes, de l'oxygène médical, des spécialités pharmaceutiques des catégories A, B, C, Fa et Fb, des spécialités pharmaceutiques composées d'un principe actif auquel le code J07BB, visant les vaccins anti-influenza, a été attribué selon la classification ATC visée à l' article 34, alinéa 1er, 5°, b) et c), et qui font l'objet d'un remboursement en vertu de l' article 35bis et des spécialités pharmaceutiques admises destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital général ou en hôpital psychiatrique , ainsi qu'à des bénéficiaires séjournant en maison de soins psychiatriques, de l'intervention personnelle forfaitaire qui est supportée par les bénéficiaires qui séjournent dans des maisons de repos et de soins et des centres de soins de jour, agréés par les autorités compétentes, ou dans des maisons de repos pour personnes âgées ou des centres de court séjour, agréés par l'autorité compétente, ou dans les institutions qui, sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi et de la différence éventuelle entre le prix de vente au public et la base de remboursement d'une spécialité pharmaceutique qui est classée en catégorie A ou B de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l'article 35bis, qui est supportée par les bénéficiaires en cas d'application de l' article 35bis, § 2bis;

- pour les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 18°;

- pour les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l' article 34, alinéa 1er, 6°, [...] à partir du 366e jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique; la totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, § 2, deuxième alinéa et § 3, de l'arrêté royal précité du 5 mars 1997.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, apporter des modifications au présent article.

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msg_kVersion_deEn vigueur le
-art22-Communaut germanophone01/01/2019
-art23-Communaut germanophone01/01/2019
-art37-Communaut germanophone01/01/2019
116-1-116-508/01/2015
  "   "  01/05/2017
  "   "  27/01/2019
165-127/08/2015
191-15°novies27/01/2019
25octies-1-25octies-226/02/2014
  "   "  01/12/2014
  "   "  31/12/2199
25quater-126/02/2014
25septies01/12/2014
35quater-1-art35quater-201/04/2019
35quater-108/01/2018
35septies-1-35septies-601/07/2014
  "   "  01/07/2015
  "   "  26/11/2018
35septies01/07/2014
37vicies-110/01/2013

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