Publié le 28/08/2017
   

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Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Art. 165.


Section IV. - Des sanctions applicables aux organismes assureurs
Art. 166.
12/06/2010 § 1er. Les sanctions administratives suivantes sont appliquées pour les manquements déterminés au présent paragraphe :
12/06/2010 a) une amende de 1.250 EUR lorsque, malgré un avertissement écrit, l'organisme assureur ne remplit pas, dans un délai d'un mois, l'obligation, prévue aux articles 150 et 163, de transmettre des documents et des informations aux services d'inspection de l'INAMI ou entrave le contrôle de ces services;
12/06/2010 b) une amende de 1.250 EUR lorsque, malgré un avertissement écrit, l'organisme assureur ne solutionne pas dans un délai de douze mois aux manquements de la même nature à caractère répétitif constatés dans l'organisation ou dans la gestion du dossier. Ce délai de régularisation de douze mois peut être prolongé par le Comité général de gestion, à la demande de l'organisme assureur, pour autant que des circonstances exceptionnelles le justifient »;
12/06/2010 c) une amende de 62,50 EUR lorsque l'organisme assureur n'a pas interrompu la prescription pour la récupération des paiements indus de 151 EUR ou plus.
12/06/2010 Le montant de l'amende est porté à 125 EUR lorsque le montant du paiement indu est supérieur à 1.250 EUR;
12/06/2010 d) une amende de 125 EUR lorsque l'organisme assureur n'a pas, dans un délai de deux mois courant à dater de la notification d'une constatation du Service du contrôle administratif, contre laquelle il n'a pas introduit de recours, inscrit le montant de l'indu dans le compte spécial et ne l'a pas déduit des dépenses de l'assurance obligatoire;
12/06/2010 e) une amende de 125 EUR lorsque l'organisme assureur n'a pas, dans un délai de deux mois courant à dater de la notification d'un avertissement écrit, inscrit le montant de l'indu constaté par lui-même dans le compte spécial et ne l'a pas déduit des dépenses de l'assurance obligatoire;
12/06/2010 f) une amende de 125 EUR par assuré ou par prestataire de soins, lorsque l'organisme assureur a, par faute, erreur ou négligence, payé à un assuré ou à un dispensateur de soins des prestations indues, ou des prestations trop élevées, ou a perçu des cotisations insuffisantes ou des compléments de cotisations insuffisants;
12/06/2010 g) une amende de 125 EUR par assuré ou par cas d'octroi ou de maintien erroné, lorsque l'organisme assureur n'a pas, dans un délai de un à six mois courant à dater de la notification d'un avertissement écrit, apporté la preuve que l'affiliation ou l'inscription d'un assuré dans une qualité erronée a été régularisée ou que l'intervention majorée ou le maximum à facturer lié au revenu a été supprimé;
12/06/2010 h) une amende de 250 EUR par cas de non-inscription, lorsque l'organisme assureur n'a pas, dans un délai de deux mois courant à dater de la notification d'un avertissement écrit, apporté la preuve que le montant de l'indu ou de l'amende a été mis à charge des frais d'administration;
12/06/2010 i) une amende de 50 EUR par montant, lorsque l'organisme assureur a inscrit, sur les listes des montants effectivement récupérés établies en application de l' article 195, un montant qui ne pouvait y figurer ou n'a pas régularisé un montant qui figurait à tort sur la liste d'une année précédente.
12/06/2010 Le montant de l'amende est porté à 125 EUR pour un montant inscrit à tort qui se situe entre 300 EUR et 1.250 EUR et à 250 EUR lorsque le montant inscrit à tort est supérieur à 1.250 EUR.
27/08/2015 j) Une amende de 250 EUR, par demande du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, soit lorsque les données sur les listes visées à l' article 138 ne correspondent pas avec la source authentique ou ne contiennent pas les informations nécessaires à l'identification complète des prestations, des dispensateurs de soins qui les ont prescrites, réalisées ou délivrées, et des bénéficiaires, ainsi que le numéro d'ordre des prescriptions de médicaments, soit en cas d'absence d'authentification par un mandataire agréé conformément à l' article 138, alinéa 2;
27/08/2015 k) Une amende de 125 EUR, par assuré ou prestataire de soins, lorsque, par erreur, faute ou négligence, l'organisme assureur a omis de payer une prestation prévue par la présente loi ou les arrêtés et règlements pris en exécution de celle-ci, ou paie un montant inférieur au montant réellement dû.
07/09/2017 l) Une amende de 1250 EUR, par demande de l'Institut, lorsque l'oganisme assureur n'a pas transmis les données visées à l' article 9quater via l'Agence intermutualiste dans les délais prévus par le Roi.
12/06/2010 § 2. Le fonctionnaire dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui peut, s'il existe des circonstances atténuantes, infliger une amende administrative inférieure à celle visée au § 1er, sans que cette amende puisse être inférieure à 50 p.c. du montant visé au § 1er. Il peut, par ailleurs, si aucune sanction n'a été prononcée au cours des deux années précédentes du chef d'infraction de même nature, accorder, en tout ou en partie, le sursis à l'exécution du paiement de l'amende.
12/06/2010 § 3. Les manquements visés à l'article 166, § 1er, de la loi coordonnée sont repris dans un rapport dressé par les inspecteurs sociaux du Service du contrôle administratif. Leurs constatations font foi jusqu'à preuve du contraire.
12/06/2010 Le rapport constatant le manquement est notifié par lettre recommandée à l'organisme assureur concerné dans le délai prévu à l' article 162. Un exemplaire est transmis au fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif.
12/06/2010 La notification du rapport constatant le manquement interrompt la prescription visée à l' article 174, alinéa 1er, 8°.
12/06/2010 L'organisme assureur concerné dispose d'un délai de 2 mois à dater de la réception du rapport pour faire valoir ses moyens de défense par lettre recommandée adressée au fonctionnaire dirigeant.
12/06/2010 Le fonctionnaire dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui décide, après avoir invité l'organisme assureur à faire valoir ses moyens de défense, s'il y a lieu d'infliger une amende administrative.
12/06/2010 La décision du fonctionnaire dirigeant ou du fonctionnaire désigné par lui fixe le montant de l'amende; elle est accompagnée d'une invitation à acquitter l'amende dans un délai de trois mois à compter du jour de la notification de la décision. Le produit des amendes est versé à l'Institut.
12/06/2010 § 4. Si l'organisme assureur demeure en défaut de payer l'amende, la décision du fonctionnaire dirigeant qui n'a pas été contestée ou la décision judiciaire coulée en force de chose jugée est transmise au SPF Finances, Administration du cadastre, de l'enregistrement et des domaines, en vue du recouvrement du montant de l'amende.
12/06/2010 § 5. Lorsque le même fait constitue plusieurs infractions, la sanction la plus forte est seule appliquée.
12/06/2010 En cas de concours de plusieurs infractions visées au § 1er, les sanctions fixées par cette disposition sont cumulées.


CHAPITRE IV.- DES JURIDICTIONS ET DES SANCTIONS

Section I.- Des juridictions

Art. 167.

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