A.R. 10-10-1986: exécution de l'art. 53, § 1er, alinéa 9, de la loi coordonnée (ABROGE PAR: M.B. 23-9-2016 - ED 1)

Résumé: Numac texte: 1986022344 - p. 14725

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Version papier: page AE/76

Note: Historique à partir du 15-5-2003

Texte mis à jour jusqu'au: M.B. 23-9-2015 - éd. 1 - Numac modificatif: 2015022338 - p. 59521

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Arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l'article 53, § 1er, alinéa 9, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Article 1er.

On entend par régime du tiers payant, le mode de paiement par lequel le prestataire de soins, le service ou l'institution reçoit directement de l'organisme assureur auquel est affilié ou inscrit le bénéficiaire à qui les prestations de santé ont été dispensées, le paiement de l'intervention due dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire.

Art. 2.

Dans le cadre du régime du tiers payant, les documents de facturation sont transmis aux organismes assureurs, selon les modalités administratives établies par le Comité de l'assurance du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, soit par le prestataire de soins, le service ou l'institution même, soit par un service de facturation agréé à cet effet par le Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions, sur base de critères fixés par Nous.

Le paiement a lieu au plus tard dans les deux mois suivant celui au cours duquel les documents qui sont nécessaires à la facturation ont été reçus par l'organisme assureur. Toutefois, lorsqu'il s'agit de prestations de santé dispensées par des médecins généralistes, le paiement a lieu dans les trente jours suivant celui où les documents ont été reçus par l'organisme assureur, conformément aux modalités établies par le Comité de l'assurance. Les modalités de paiement sont élaborées par le Comité de l'assurance du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.

Pour autant que les documents qui sont nécessaires à la facturation soient introduits conformément aux dispositions de l'alinéa premier, le non-paiement dans le délai fixé à l'alinéa 2 donne droit à des intérêts de retard dont le taux correspond à celui des crédits de Banque centrale européenne à la date à laquelle le délai de paiement expire. Ces intérêts de retard ne sont cependant pas dus si le retard est imputable au transfert tardif des avances mensuelles visées à l' article 202 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Les organismes assureurs fournissent chaque année à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité les données relatives au volume et aux montants facturés de prestations de santé dispensées par des médecins généralistes, visées à l' article 6, alinéa 1er, 1°, pour lesquelles le régime du tiers payant a été appliqué sur la base de l' article 6, alinéa 2, 5° à . Les modalités de transmission de ces données sont élaborées par le Comité de l'assurance du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.

Art. 3.

Le régime du tiers-payant est appliqué au niveau de l'organisme assureur, sauf si l'organisme assureur a expressément donné mandat à cet effet à ses fédérations ou offices régionaux.

Art. 4.

Les interventions de l'assurance pour d'autres prestations de santé que celles visées aux articles suivants peuvent faire l'objet d'un régime du tiers-payant selon les modalités telles qu'elles sont fixées dans les accords et conventions visés au titre III, chapitre V de la loi coordonnée susmentionnée ou, à défaut de tels accords ou conventions, par contrat particulier entre l'organisme assureur et le prestataire de soins.

Par dérogation à l'alinéa 1er, le régime du tiers payant peut toujours être appliqué pour l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations de rééducation visées aux chapitres I, V, ... et VII de l'annexe à l'arrêté royal du 10 janvier 1991 établissant la nomenclature des prestations de rééducation visée à l' article 23, § 2, alinéa 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, portant fixation des honoraires et prix de ces prestations et portant fixation du montant de l'intervention de l'assurance dans ces honoraires et prix.

Par dérogation à l'alinéa 1er, le régime du tiers payant peut être appliqué pour le paiement de l'intervention de l'assurance dans les frais de transport en ambulance dans le cadre de l'aide médicale urgente, visée dans l'arrêté royal du 26 avril 2009 portant exécution de l' article 34, alinéa 1er, 28°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, selon les modalités fixées par un contrat particulier conclu entre les organismes assureurs et les services ambulanciers.

Par dérogation à l'alinéa 1er, le régime du tiers payant peut également être appliqué pour l'intervention de l'assurance dans le coût d'un tensiomètre cliniquement validé délivré aux bénéficiaires par un fournisseur agréé dans le cadre de l'arrêté royal du 24 octobre 2002 fixant les procédures, délais et conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des fournitures visées à l' article 34, alinéa 1er, 20°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Par dérogation à l'alinéa 1er, le régime du tiers payant peut également être appliqué pour l'intervention de l'assurance dans le coût des glucomètres, porte lancettes, tigettes de contrôle du glucose et lancettes délivrés aux bénéficiaires par un fournisseur agréé et visés dans la Ire partie, chapitre III, section 2, de l'annexe à l'arrêté royal du 24 octobre 2002 fixant les procédures, délais et conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé intervient dans le coût des fournitures visées à l' article 34, alinéa 1er, 20°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Art. 4bis.

L'application du régime du tiers payant pour le paiement de l'intervention de l'assurance dans les frais des prestations de santé autres que celles visées aux articles 5 et 6, effectuées par des médecins et des praticiens de l'art dentaire peut se faire selon les modalités définies par le présent article.

§ 1er. L'octroi du régime du tiers payant est subordonné dans le chef du prestataire de soins aux conditions suivantes:

Au moment de sa demande, le prestataire ne peut avoir notifié un refus d'adhésion au dernier accord prévu au titre III, chapitre V de la loi coordonnée susmentionnée. Sans préjudice des dispositions de la phrase précédente, le prestataire qui adhère à un accord dans des conditions de temps et de lieu peut appliquer le régime du tiers payant pour les prestations effectuées dans le cadre de son activité engagée.

Toutefois, le régime du tiers payant peut être appliqué par le prestataire de soins qui a refusé d'adhérer à l'accord pour les prestations fournies dans le cadre d'un service de garde organisé.

Le prestataire de soins doit appliquer le régime du tiers payant pour tous les bénéficiaires et pour toutes les prestations pour lesquelles ce régime est autorisé et qui sont effectuées dans le même centre d'activité.

Le prestataire de soins ne peut, durant une période de trois ans qui précède sa demande, avoir fait l'objet:

a) d'une décision définitive du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux ou d'une Chambre de recours visée à l' article 155, § 6 de la loi coordonnée précitée, qui l'oblige à payer une amende administrative et/ou à rembourser la valeur des prestations indues avec application de l' article 146bis de la loi coordonnée susmentionnée;

b) d'une condamnation pénale définitive en matière d'irrégularités à charge de l'assurance maladie-invalidité;

c) d'une décision définitive de suspension du droit d'exercer l'art médical d'au moins quinze jours, prononcée par le Conseil de l'Ordre des Médecins compétent en rapport avec une répartition illicite d'honoraires ou avec la surconsommation.

La période de trois ans prend cours le jour du prononcé de la sanction, condamnation ou décision définitive.

Abrogé par: A.R. 9-2-2009 - M.B. 23-2 - éd. 1 - art. 1

Le prestataire de soins ne peut, ni de par sa propre personne, ni par autrui, ni directement, ni indirectement faire de la publicité au sujet de l'application du régime du tiers payant.

§ 2. Sauf si les accords visés au Titre III, Chapitre V de la loi coordonnée susmentionnée prévoient d'autres modalités, le prestataire de soins est tenu de délivrer au bénéficiaire au moment de la consultation ou de l'acte ou, au plus tard au moment où il établit l'attestation de soins à l'intention de l'organisme assureur si l'attestation couvre plusieurs prestations, une quittance ou note d'honoraires mentionnant le montant qui doit être pris en charge par le patient et le montant qui doit être pris en charge par l'organisme assureur.

Cette quittance ou cette note d'honoraires doit mentionner les prestations par référence au numéro de la nomenclature des soins de santé visée à l' article 35 de la loi coordonnée susmentionnée ainsi que la date à laquelle la prestation a été dispensée.

Le Comité de l'assurance du Service des soins de santé peut établir un modèle obligatoire de quittance ou de note d'honoraires.

§ 3. Sauf si les accords visés au Titre III, Chapitre V de la loi coordonnée susmentionnée prévoient d'autres modalités, le prestataire de soins qui souhaite faire application du régime du tiers payant, doit introduire une demande par lettre recommandée adressée à chaque organisme assureur ou à un secrétariat commun indiqué par eux.

L'ensemble des organismes assureurs vérifie si la demande correspond aux conditions du présent arrêté. Ils notifient leurs décisions au prestataire de soins par lettre recommandée à la poste dans les 60 jours suivant la date d'introduction de la demande, le cachet de la poste faisant foi.

Le régime du tiers payant est appliqué au plus tôt le premier jour du deuxième mois qui suit la notification de la décision.

Le prestataire de soins pourra mettre fin à son adhésion, par lettre recommandée à la poste adressée à l'ensemble des organismes assureurs, moyennant le respect d'un délai de préavis de trois mois, qui produit ses effets le premier jour du mois qui suit celui de l'envoi.

§ 4. L'octroi du régime du tiers payant prend fin suite à la décision motivée des organismes assureurs:

si le prestataire de soins notifie un refus d'adhésion au dernier accord visé au Titre III, Chapitre V de la loi coordonnée susmentionnée. A défaut de l'entrée en vigueur d'un accord conclu entre les organisations professionnelles représentatives du corps médical ou des praticiens de l'art dentaire d'une part, et les organismes assureurs d'autre part, ou du document visé à l' article 51, § 1er, alinéa 6, 2° de la loi coordonnée susmentionnée, les contrats en vigueur concernant le régime du tiers payant restent d'application, sauf renonciation collective par l'ensemble des organismes assureurs.

si le dispensateur de soins fait l'objet d'une décision définitive ou d'une sanction, telle qu'énumérée au § 1er, 3°, a), b) ou c).

Les organismes assureurs notifient leurs décisions au prestataire de soins par lettre recommandée à la poste.

Le prestataire de soins peut réintroduire sa demande dès qu'il satisfait à nouveau aux conditions du § 1er.

§ 5. Le bénéfice du tiers payant peut en outre être retiré pour une période de maximum six mois quand il s'agit d'une première infraction, ou en cas de récidive dans les deux ans suivant la fin de la période du retrait, pour une nouvelle période de maximum trois ans si le retrait précédent portait sur une période de six mois, lorsque:

le prestataire de soins a enfreint les dispositions d'un accord tel que visé par le § 1er, 1°;

le prestataire de soins n'a pas respecté les dispositions du § 1er, 2° et 4° et du § 2 ou du § 9, deuxième alinéa.

Les organismes assureurs avertissent le prestataire de soins concerné de leur intention de retirer le tiers payant par lettre recommandée à la poste.

Le prestataire de soins dispose de quinze jours à dater de l'envoi de cette lettre pour faire connaître ses observations aux organismes assureurs. Dans les deux mois de l'expiration de ce délai, les organismes assureurs notifient leur décision motivée au prestataire de soins par lettre recommandée à la poste, en précisant la durée de la mesure.

§ 6. Les décisions visées aux §§ 3, 4 et 5 sont prises de manière collégiale. Elles requièrent l'assentiment d'au moins les deux tiers des organismes assureurs. Elles sont notifiées au prestataire de soins par lettre recommandée à la poste.

§ 7. Les décisions concernant l'octroi du régime du tiers payant prises en vertu des dispositions du § 1er, et les décisions concernant le retrait du régime du tiers payant, prises en vertu des dispositions des § 4 ou 5 du présent article, deviennent sans préjudice du § 3, alinéa 3, effectives le premier jour du deuxième mois, qui suit celui de l'envoi de la lettre recommandée notifiant la décision. Ces décisions sont susceptibles de recours auprès du tribunal du travail dans le mois de leur notification.

§ 8. Par dérogation aux dispositions des §§ 1er à 7, le dispensateur de soins peut toujours appliquer le tiers payant pour les bénéficiaires se trouvant dans une des situations, reprises à l' article 6, alinéa 2 sans préjudice de ce qui est déterminé au 5°, alinéa 3, ainsi que pour les prestations fournies dans le cadre d'un service de garde de médecine générale, organisé conformément à la section II du chapitre II de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.

§ 9. Par dérogation aux dispositions des §§ 1er à 7, chaque bénéficiaire jusqu'au 18e anniversaire peut demander l'application du système de tiers payant pour les prestations de santé mentionnées à l'article 5, § 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Lorsque le praticien de l'art dentaire accepte l'application du système du tiers payant, il est tenu de respecter les tarifs repris au dernier accord prévu au titre III, chapitre V, section II de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Art. 5.

Sous réserve de la disposition de l' article 6, l'application du régime du tiers payant est obligatoire pour le paiement de:

- l'intervention de l'assurance dans le prix de la journée d'entretien et les prestations y assimilées;

- l'intervention de l'assurance dans le coût de toutes les prestations de santé dispensées pendant une hospitalisation ;

- l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés et qui sont visées aux articles 3, § 1er, A, II et C, I, 18 § 2, B, e), et 24 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, et à l'article 2, § 2, de l'arrêté royal du 24 septembre 1992 fixant les modalités relatives aux honoraires forfaitaires pour certaines prestations de biologie clinique, dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés ainsi qu'à la sous-traitance de ces prestations, lorsque ces prestations sont effectuées dans des laboratoires de biologie clinique pour lesquels les organismes assureurs retiennent en garantie les montants des interventions de l'assurance soins de santé conformément à l'arrêté royal du 17 février 1995 déterminant les conditions et les modalités particulières conformément auxquelles les organismes assureurs sont autorisés, en application de l' article 61 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, à retenir en garantie des montants des interventions de l'assurance soins de santé dus pour des prestations dispensées dans les laboratoires de biologie clinique débiteurs auprès de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;

- l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les n°s 450192 et 450214 dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein par mammographie, visé à l'article 17, § 1er, 1°bis de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984.

Art. 6.

L'application du régime du tiers payant est interdite pour le paiement de l'intervention de l'assurance:

dans le coût de toutes les prestations de santé visées au chapitre II de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité;

dans les frais de déplacement fixés conformément à l' article 50 de la loi coordonnée susmentionnée;

dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les n°s 0401-301011 et 0404-301033 à l'article 5, § 2, de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984;

dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les numéros de code repris sous la rubrique "TRAITEMENTS PREVENTIFS" figurant à l'article 5, § 2 de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984;

dans le coût des prestations de santé dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, mentionnées sous l'intitulé "Radiographies" à l'article 5, § 2 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité;

dans le coût des prestations de santé dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, mentionnées sous l'intitulé "Soins conservateurs" à l'article 5, § 2 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité, sauf si ces prestations sont dispensées à des bénéficiaires de moins de 18 ans.

Les dispositions de l'alinéa 1er ne sont cependant pas d'application lorsque ces prestations de santé ont été dispensées:

dans le cadre d'un accord visé à l' article 52 de la loi coordonnée susmentionnée;

dans des centres de santé mentale, dans des centres de planning familial et d'information sexuelle et dans des centres d'accueil pour toxicomanes;

dans des établissements spécialisés dans les soins aux enfants, aux personnes âgées ou aux handicapés;

à des bénéficiaires qui décèdent en cours de traitement ou qui se trouvent dans un état comateux;

à des bénéficiaires qui se trouvent dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse;

Pour les prestations de l'article 5 de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984, cela se passe à la demande du patient, étayée d'une déclaration sur l'honneur rédigée et signée de la main du patient, faisant état de ce qu'il se trouve dans une situation où la réglementation permet l'application du régime du tiers-payant. Cette déclaration est jointe à l'attestation de soins.

La dispensation de prestations de santé via le régime du tiers-payant aux bénéficiaires qui se trouvent dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse, est néanmoins impossible pour les prestations dispensées par des praticiens de l'art dentaire auxquels le régime du tiers-payant est retiré en application de l' article 4bis, § 5, 1°, et ceci pour la durée de ce retrait.

aux bénéficiaires de l'intervention majorée, au sens de l' article 37, §§ 1er et 19 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ainsi qu'aux titulaires, au sens de l'article 32, alinéa 1er, 13° et 15° de la même loi et leurs personnes à charge, s'ils bénéficient de l'intervention majorée;

à des titulaires et aux personnes à leur charge qui sont dispensés de l'obligation de cotisation conformément à l' article 134 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, parce que les revenus annuels bruts imposables de leur ménage ne sont pas supérieurs au montant visés [à l'article14, § 1er, 4° de la loi du 26 mai 2002 relative à l'intégration sociale].

à des bénéficiaires qui sont pour l'application de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités en chômage contrôlé, qui ont depuis au moins six mois la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation relative au chômage, et qui au sens de cette dernière réglementation ont la qualité de travailleur ayant charge de famille ou d'isolé, ainsi que les personnes qui sont à leur charge;

à des bénéficiaires qui remplissent les conditions médico-sociales pour obtenir le droit aux allocations familiales majorées conformément à l'article 47 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés ou conformément à l'article 20 de l'arrêté royal du 8 avril 1976 établissant le régime des prestations familiales en faveur des travailleurs indépendants et les personnes qui sont à leur charge.

L'application du régime du tiers payant n'est pas non plus interdite lorsque le bénéficiaire demande expressément l'application de ce régime pour les prestations prévues sous les numéros 102771, 102395 et 102852 à l'article 2 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité. Tout bénéficiaire peut demander l'application du système du tiers payant pour les prestations précitées et lorsque le bénéficiaire en fait la demande, le médecin ne peut refuser cette application. Lorsque le régime du tiers payant est appliqué pour les prestations 102771 ou 102395, il doit l'être également pour la consultation ou la visite lors de laquelle le bénéficiaire a demandé à son médecin de gérer son dossier médical gobal ou a parcouru avec ce dernier le module de prévention.

L'application du régime du tiers payant pour la prestation 102395 n'est autorisée que durant une période d'essai prédéterminée, d'une durée limitée, à savoir du 1er avril 2011 au 31 décembre 2013.

L'application du régime du tiers payant n'est pas non plus interdite pour les prestations 109045, 109060 et 109082.

L'application du régime du tiers payant n'est pas non plus interdite lorsque les prestations sont fournies dans le cadre d'un service de garde de médecine générale, organisé conformément à la section II du chapitre II de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.

Les modalités suivant lesquelles exception à l'interdiction de l'application du tiers-payant peut être accordée, sont promulguées par le Comité de gestion du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.

Art. 7.

Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 1987.

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