d'application ŕ partir du 27/01/2019
   

FR   NL  

Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Art. 152.


Afdeling III.- Adviserend-artsen
Art. 153.
07/09/2017 § 1. De adviserend-artsen hebben als opdrachten :
10/01/2009 1) de sociaal verzekerden advies, informatie en sociale begeleiding te verlenen, teneinde ervoor te zorgen dat hen de meest geschikte verzorging en behandeling tegen de beste prijs wordt verleend, rekening houdende met de globale middelen van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;
10/01/2009 2) de zorgverleners te informeren, teneinde de correcte toepassing van de reglementering betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging voor hen te verduidelijken, door toe te zien op het optimale gebruik van de middelen van deze verzekering;
10/01/2009 3) de arbeidsongeschiktheid te controleren, overeenkomstig de bepalingen van titel IV, hoofdstuk III, afdelingen I en II en de regels uitgevaardigd bij toepassing van artikel 86, § 3 van deze wet;
10/01/2009 4) de geneeskundige verstrekkingen te controleren, overeenkomstig de bepalingen van deze wet en haar uitvoeringsbesluiten en -reglementen.
07/09/2017 De adviserend-artsen moeten de richtlijnen van het Comité van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle naleven en de therapeutische vrijheid van de zorgverleners in acht nemen bij de vervulling van hun opdrachten bedoeld onder 1), 2) en 4) en de richtlijnen van het Beheerscomité van de Dienst voor uitkeringen bij de vervulling van hun opdrachten bedoeld onder 3) naleven.
07/09/2017 De beslissingen van de adviserend-artsen zijn bindend voor de verzekeringsinstellingen.
07/09/2017 § 2. In het kader van de controle van de arbeidsongeschiktheid, zenden de adviserend-artsen, onder de voorwaarden en binnen de termijnen die door de Koning zijn vastgesteld, de in artikel 94, eerste lid, bedoelde verslagen naar de Geneeskundige raad voor invaliditeit, en oefenen zij de bevoegdheden uit die hun zijn toegewezen krachtens de artikelen 23, § 1 en 94, tweede lid.
07/09/2017 De adviserend-artsen zien eveneens toe op de socio-professionele reďntegratie van de arbeidsongeschikte gerechtigden. Daartoe nemen zij alle nuttige maatregelen waaronder de opmaak en de opvolging van het in artikel 100, § 1/1 en contacteren zij, met het akkoord van de gerechtigde, elke natuurlijke persoon of rechtspersoon die kan bijdragen tot zijn beroepsherinschakeling. De adviserend-arts neemt deel aan het in artikel 109bis bedoelde traject van beroepsherscholing, onder de door de Koning bepaalde voorwaarden.
07/09/2017 De adviserend-artsen bezorgen de Dienst voor uitkeringen de verslagen betreffende de controle van de arbeidsongeschiktheid, binnen de termijn en volgens de modaliteiten bepaald door voornoemde Dienst.
07/09/2017 § 2/1. De feitelijke en medische vaststellingen die de adviserend-artsen tijdens de uitoefening van hun controletaken verrichten hebben bewijskracht tot bewijs van het tegendeel. Deze vaststellingen mogen, met hun bewijswaarde, worden gebruikt door de inspecteurs en controleurs bedoeld in de artikelen 146 en 162 met het oog op de vaststelling van inbreuken.
27/01/2019 § 3. Binnen het kader van de controle op de verstrekkingen van de verzekering voor geneeskundige verzorging, gaan de adviserend-artsen na of de medische terugbetalingsvoorwaarden van de geneeskundige verstrekkingen zijn nageleefd en verlenen zij de vastgestelde machtigingen. Zij kunnen meewerken aan de evaluatie van het optimaal gebruik van de middelen van de verzekering geneeskundige verzorging onder de voorwaarden bepaald door de Koning bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad en met naleving van het beginsel van de therapeutische vrijheid vastgesteld in artikel 11 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. Voor de uitvoering van deze evaluatie-opdracht mogen de adviserend-artsen slechts die gegevens gebruiken waartoe zij bij toepassing van deze wet toegang hebben, met eerbiediging van de regelgeving inzake de verwerking van persoonsgegevens en het beroepsgeheim.
07/09/2017 De adviserend-artsen stellen verslagen op betreffende de controle op de geneeskundige verstrekkingen, binnen de termijnen en in de vorm bepaald door het Comité van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle.
10/01/2009 Zij gaan eveneens na of alle in de artikelen 35, vierde lid, en 37, §§ 12 en 13, bedoelde voorwaarden zijn vervuld en brengen van de vastgestelde inbreuken verslag uit aan de betrokken instanties, namelijk :
10/01/2009 de Dienst voor administratieve controle voor de aanwezigheid en de bezoldigingsvoorwaarden van het personeel;
10/01/2009 de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle voor het daadwerkelijk verlenen van de verzorging die is gedekt door de in artikel 37, §§ 12 en 13, bedoelde tegemoetkomingen;
10/01/2009 de Dienst voor geneeskundige verzorging voor de andere vastgestelde onregelmatigheden.
07/09/2017 De hogervermelde verslagen worden aan de voornoemde instanties meegedeeld door de artsen-directeurs, als bedoeld in § 4.
07/09/2017 De Koning kan, op voorstel van het Verzekeringscomité, voor de uitvoering van controletaken voor de in artikel 34, 1e lid, 1°, b), bedoelde verstrekkingen en de in artikel 34, 1e lid, 11° en 12° bedoelde instellingen die zijn opgedragen aan de adviserend-artsen, een Nationaal College van adviserend-artsen instellen, alsook lokale colleges die onder het toezicht van hogervermeld nationaal college worden geplaatst en die naast ten minste één verantwoordelijke adviserend-arts, ook door adviserend-artsen van de verzekeringsinstellingen gemandateerde verpleegkundigen of kinesitherapeuten kunnen omvatten. De Koning bepaalt, op voorstel van het Verzekeringscomité, de samenstelling, de werking en de opdrachten van dat nationaal college en die lokale colleges.
07/09/2017 § 4. De organisatie en de coördinatie van de activiteit van de adviserend-artsen in elke verzekeringsinstelling worden toevertrouwd aan een arts-directeur. De atsen-directeurs zien erop toe dat de adviserend-artsen over een paramedische en administratieve ondersteuning beschikken, die naargelang van hun behoeften bestaat uit kinesitherapeuten, verpleegkundigen, paramedische en administratieve medewerkers, personeelsleden van de verzekeringsinstellingen, aan wie zij enkel de opdrachten die zijn bepaald door het Comité van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle kunnen delegeren.
07/09/2017 De adviserend-artsen zijn verantwoordelijk voor de correcte uitvoering van de taken die zijn toevertrouwd aan de medewerkers die hen bijstaan.
07/09/2017 § 5. Bij de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle wordt een Hoge raad van artsen-directeurs ingesteld die bestaat uit de artsen-directeurs van de verzekeringsinstellingen, de arts-directeur-generaal en de artsen-inspecteurs-generaal van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle.
07/09/2017 De Hoge raad van artsen-directeurs is belast met het zoeken naar en bevorderen van een georganiseerde aanpak in de medische controle- of evaluatieopdrachten, zowel tussen verzekeringsinstellingen, als ter aanvulling van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle en dit bij de uitoefening van hun respectievelijke opdrachten in het kader van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. Daartoe informeren de artsen-directeurs de Hoge raad over de genomen initiatieven binnen het kader van hun opdrachten, onder andere binnen het domein van de evaluatie, bedoeld in artikel 153, § 2, tweede lid en binnen het domein van de informatieverlening aan de zorgverleners over de juiste toepassing van de reglementering van de verzekering voor geneeskundige verzorging. De artsen-directeurs delen tevens aan de Hoge Raad de in § 2, derde lid en § 3, tweede lid, bedoelde verslagen mee.
07/09/2017 Op basis van die verslagen en de mededelingen met betrekking tot de initiatieven die door de artsen-directeurs van de verzekeringsinstellingen zijn genomen, kan de hoge raad aan het Comité van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle voorstellen voorleggen ter aanpassing van de richtlijnen en de normen die door het comité in toepassing van artikel 141, § 1, 2°, zijn gedefinieerd.
07/09/2017 De Koning kan aanvullende regels vaststellen met betrekking tot de samenstelling en de werking van de Hoge Raad van Artsen-directeurs.


Art. 154.

FR   NL   [Affichage pour impression]