Les organes du Service d’évaluation et de contrôle médicaux

Composition

Le Comité est l’organe directeur du SECM. Il est présidé par un magistrat et se compose de :

• 2 vice-présidents, magistrats
• membres avec voix délibérative qui sont proposés par :
  • les organismes assureurs (O.A.) : 6 membres
  • les dispensateurs de soins : 6 médecins et 2 représentants pour chaque groupe professionnel
• membres avec voix consultative qui sont proposés par :
  • l’Ordre des médecins : 2 membres
  • l’Ordre des pharmaciens : 2 membres.

2 commissaires du gouvernement assistent aux réunions.

Compétences

Avec la collaboration du personnel du SECM, le Comité assure l’évaluation et le contrôle médicaux de la facturation des prestations à l’assurance soins de santé et indemnités (assurance SSI).

Le Comité exerce le pouvoir disciplinaire à l’égard des médecins-conseils des O.A.

Le Fonctionnaire dirigeant

Le Fonctionnaire-dirigeant est le médecin-directeur général du SECM. Ses compétences :

• Comme organe d’administration actif, le Fonctionnaire dirigeant peut décider dans les procédures visant les dispensateurs de soins ayant commis des infractions à la législation SSI, en ce qui concerne :
  • le remboursement et/ou le montant des amendes pour les dossiers où la valeur des prestations litigieuses est inférieure à 35.000 EUR en cas de prestations :
    • non effectuées
    • non conformes
    • non curatives et non préventives
  • les amendes administratives (indépendamment de la valeur des prestations litigieuses) en cas :
    • de surprescription
    • de non délivrance des documents réglementaires ou délivrance de documents irréguliers (non-respect des formalités administratives)
    • d’incitation à la surconsommation ou la sur-prescription
    • d’acceptation d’acomptes en dehors des limites fixées par les conventions ou accords
    • non respect de l’obligation d’appliquer le régime du tiers-payant
  • la suspension des remboursements par les organismes assureurs dans le cadre du tiers payant s’il existe des indices précis, graves et concordants de fraude dans le chef d’un dispensateur de soins.

Ses décisions peuvent être contestées devant la Chambre de première instance.

Le Fonctionnaire dirigeant peut contester les décisions de :

• la Chambre de première instance devant la Chambre de recours.
• la Chambre de recours par un recours administratif en cassation devant le Conseil d’État.

Les juridictions administratives

Les Chambres de première instance et les Chambres de recours sont des juridictions administratives pour les dispensateurs de soins qui ont commis des infractions à la législation SSI.

La Chambre de première instance

Composition

La Chambre de première instance est composée d’un magistrat, président, assisté de :

• 2 médecins nommés par le Roi sur proposition des O.A.
• 2 représentants de la discipline concernée nommés par le Roi sur proposition de cette discipline.

Ces 5 personnes ont voix délibérative. Les membres non magistrats ne siègent pas comme représentants des groupes qui les ont proposés, mais en raison de leur connaissance technique du sujet.

Il existe 2 Chambres de première instance :

• une pour les dossiers à traiter en français ou en allemand
• une pour les dossiers à traiter en néerlandais.

Compétences

En premier ressort, la Chambre de première instance statue sur les dossiers qui ne sont pas de la compétence du Fonctionnaire-dirigeant. En degré d’appel, elle statue aussi sur les recours introduits contre les décisions prises par le Fonctionnaire-dirigeant.

Elle peut également prononcer une interdiction d’utiliser le régime du tiers payant à l’égard d’un dispensateur de soins ayant fait un usage abusif de ce régime.

Ses décisions peuvent être contestées devant la Chambre de recours.

La Chambre de recours

Composition

La Chambre de recours est composée d’un magistrat, président, assisté de :

• 2 médecins nommés par le Roi sur proposition des O.A.
• 2 représentants de la discipline concernée nommés par le Roi sur proposition de la discipline concernée.

Seul le magistrat a voix délibérative. Les membres non magistrats ne siègent pas comme représentants des groupes qui les ont proposés, mais en raison de leur connaissance technique du sujet.

Il existe 2 Chambres de recours :

• une pour les dossiers à traiter en français ou en allemand
• une pour les dossiers à traiter en néerlandais.

Compétences

En degré d’appel, la Chambre de recours se prononce sur les contestations relatives aux décisions de la Chambre de première instance. Elle a aussi dans ses attributions les recours contre les décisions du Comité du SECM en matière disciplinaire.

Un recours administratif en cassation devant le Conseil d’État, section administrative, est possible.