Liste des questions fréquemment posées sur la réforme de la nomenclature des prestations médicales

Qu’est-ce que la nomenclature médicale ?

La nomenclature et la pseudo-nomenclature des prestations médicales est une liste codée des prestations médicales remboursées en totalité ou en partie par l’assurance obligatoire soins de santé. La liste et les modifications sont publiées au Moniteur belge ou par circulaires.

Pourquoi réformer la nomenclature des prestations médicales ?

Les notes politiques sur la Santé publique de 2021, 2023 et 2026 du ministre de la Santé publique exposent l'objectif stratégique de renforcer les valeurs fondamentales du modèle d'organisation des soins. Ceci est crucial pour garantir sa durabilité dans un cadre budgétaire acceptable. Les objectifs Quintuple Aim (5 piliers) y jouent un rôle central : 

1. Améliorer la qualité des soins au niveau individuel
2. Améliorer la santé de la population 
3. Inclusion et justice – promouvoir l'accessibilité au sens large
4. Rechercher l’efficacité en termes de coûts
5. Améliorer le bien-être des professionnels de la santé 

Pour réaliser cet objectif stratégique, le programme "Réforme de l'organisation et du financement des hôpitaux" a été créé, entre autres, visant à atteindre un équilibre optimal entre les résultats des soins et le coût des soins. C’est dans le cadre de ce programme plus vaste que la réforme de la nomenclature occupe une place particulière. 

Dans le système actuel, un médecin reçoit un honoraire pour une prestation. Une partie de cet honoraire est reversée à l'hôpital pour financer les coûts nécessaires à la réalisation de la prestation. Ce mode de fonctionnement conduit à un financement à deux niveaux et insuffisamment transparent.

Cette réforme concerne-t-elle uniquement la nomenclature médicale ?

Oui. La réforme en cours concerne exclusivement la nomenclature des prestations médicales de santé remboursables. Les autres nomenclatures ne font pas partie de ce processus à l'heure actuelle. 

La réforme de la nomenclature médicale constitue le premier domaine d'application, dans le cadre duquel l'approche et la méthodologie sont affinées.

À plus long terme, une évolution similaire pourra être envisagée pour d'autres nomenclatures, mais ce n'est pas encore le cas aujourd'hui. D'ici là, les règles d'application des autres nomenclatures restent en vigueur sous leur forme actuelle.

Quels sont les objectifs concrets de la réforme ?

L’objectif de la réforme est de redonner une nouvelle logique et une nouvelle structure à la nomenclature médicale actuelle, dans le but de : 

• Améliorer la logique intrinsèque, la lisibilité et la transparence de la nomenclature.
• Adapter la nomenclature aux évolutions de l’activité médicale et aux nouveaux modèles de soins (télémédecine, soins multidisciplinaires, etc.).
• Corriger des différences de montants d'honoraires injustifiées, entre médecins généralistes et spécialistes, et entre médecins spécialistes.
• Introduire des incitants pour promouvoir la collaboration et la qualité.
• Parmi les honoraires de tous les médecins, distinguer de façon transparente et standardisée, la partie « honoraires médicaux destinés à couvrir tous les frais directement ou indirectement liés à l’exécution de prestations médicales et non couverts par d’autres sources » de la partie « honoraires destinés à couvrir la prestation du médecin ». Cela implique que des avancées soient réalisées en parallèle en ce qui concerne le financement des hôpitaux, y compris la problématique des rétrocessions sur les honoraires et les suppléments d’honoraires.

L’objectif de cette réforme est-il de faire des économies ?

La réforme n'est pas liée à un exercice d’économie, mais vise une neutralité budgétaire au niveau macro. Il s'agit donc d'une redistribution des ressources dans une enveloppe fermée. L'impact sur les prestations prises de façon distincte, reste pour le moment incertain. L'objectif est avant tout d'assurer une plus grande transparence, et non de faire des économies.

Qu'est-ce qui va changer concrètement dans les codes de nomenclature ?

• Dans la nouvelle nomenclature, la référence à la profession ou à la spécialité médicale disparaitra du code. La spécialité médicale deviendra un attribut ou une caractéristique de la prestation.
• La nouvelle nomenclature sera organisée selon l’anatomie du corps humain.
• Les nouveaux codes comprendront 7 chiffres (au lieu de 6 aujourd’hui).

Qu'advient-il des prestations dispensées avant la nouvelle nomenclature mais non encore facturées ?

Les prestations sont toujours traitées selon les règles en vigueur au moment où elles sont dispensées.

Cela signifie que les prestations dispensées avant l'entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature seront encore facturées et remboursées selon l'ancienne nomenclature, même si elles ne sont facturées qu'ultérieurement.

La nomenclature actuelle et la nouvelle vont-elles coexister temporairement ?

Oui. Durant une certaine période (après l'entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature), des prestations relevant de la nomenclature actuelle et de la nouvelle nomenclature coexisteront.

Cela s'explique par le fait que les prestations sont traitées selon les règles en vigueur au moment où elles sont réalisées.

Des directives supplémentaires sont en cours d'élaboration pour cette période afin de garantir une application cohérente.

Comment préparons-nous la mise en œuvre de la nouvelle nomenclature ?

Au cours des 3 phases de la réforme de fond de la nomenclature, nous préparons aussi sa mise en œuvre.

Cela comprend notamment différentes phases de test (Proof of Concept ou PoC) avec des hôpitaux pilotes, la phase de test nationale (dry run), la préparation du déploiement national, l’accompagnement des utilisateurs, la gestion du changement, la numérisation, ainsi que le suivi des effets collatéraux.

La préparation se déroule en concertation avec le secteur, notamment avec les médecins et avec les hôpitaux pilotes et les hôpitaux de référence qui participent aux phases de test. 

Nous avons prévu une vérification et une évaluation quelque temps après l'entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature, pour permettre des ajustements si nécessaires.

Quel est l’objectif des phases de test ?

Les phases de test (Proof of Concept ou PoC) ont pour but de préparer et de tester la réforme étape par étape avant sa mise en œuvre à l'échelle nationale.

Au cours de ces phases de test, nous vérifions si la nouvelle structure de la nomenclature fonctionne correctement dans la pratique, et si la numérisation peut être correctement mise en œuvre dans les systèmes des hôpitaux et des autres parties concernées. Les éventuelles ambiguïtés ou difficultés techniques sont ainsi détectées à temps et corrigées.

Les phases de test s’inscrivent dans une approche progressive, qui permet d’acquérir de l’expérience et de préparer minutieusement la mise en œuvre.

La réforme sera-t-elle mise en œuvre en une fois ou par étapes ?

La réforme de la nomenclature sera mise en œuvre en une seule fois, à savoir au moment de son entrée en vigueur.

Selon le calendrier actuel, la nomenclature réformée s'appliquera à compter du 1er janvier 2029. À partir de ce moment, la nouvelle structure s’appliquera et les prestations de santé seront facturées, traitées et remboursées selon les nouvelles règles.

La préparation de la réforme est toutefois réalisée de manière progressive. Au moyen de phases de test, d’analyses et d’un développement graduel, nous préparons autant que possible sa mise en œuvre, en identifiant et limitant les risques en amont.

Cette préparation doit permettre à la mise en œuvre effective de se dérouler de la manière la plus fluide et la plus contrôlée possible.

Comment rendre la réforme plus concrète et compréhensible ?

Nous rendrons la réforme plus concrète au moyen de documents et de notes explicatives.

Par ailleurs, des formations sont prévues pour expliquer la structure, la terminologie et les règles d'application.

Grâce à cette combinaison de documentation et d’accompagnement, la nouvelle nomenclature devrait devenir progressivement plus compréhensible pour l’ensemble des parties concernées.

Quelles sont les actions déjà réalisées ?

La phase 1, visant à restructurer les prestations et à adapter leur libellé, est achevée.

Voici les résultats pour les 3 secteurs d'activités :

• Actes techniques médico-chirurgicaux (ATMC), secteur confié à l’équipe de ULB

Les quelques 2 800 actes de la nomenclature actuelle ont été soumis à une standardisation triaxiale (topographie, action, moyens) et soumis à l'avis d'experts de chaque spécialité. Le résultat est une nouvelle classification commune de 3 800 actes conformes aux normes internationales et basée sur la logique médicale. Seules quelques prestations spécifiques (par exemple, certaines prestations d'anesthésie) doivent encore être standardisées.

• Actes médico-techniques automatisés et assimilés (AMTAA), secteur confié à l’équipe Möbius

La nomenclature d'anatomie pathologique, de génétique, de médecine nucléaire et de radiothérapie a été restructurée. En même temps, toutes les descriptions ont été examinées spécialité par spécialité. Les descriptions, accompagnées de toutes les règles d'application (générales et spécifiques), seront validées définitivement à l'étape suivante. Pour la biologie clinique, une étude supplémentaire a conclu qu'une nouvelle méthode de financement est nécessaire pour atteindre les objectifs de la réforme. Cette nouvelle méthode sera définie à l'étape suivante. 

• Actes de consultation et assimilés (ACA), secteur confiéà l’équipe de l’UGent

Des aspects tels que la complexité des consultations, les consultations multidisciplinaires et les honoraires de surveillance ont été examinés au travers d’une étude de la littérature internationale, d’entretiens avec plusieurs experts dans chaque spécialisation et d’une discussion des entretiens en groupes de discussion. Il est apparu que les consultations standard devraient être incluses dans l'échelle de valeur relative de la partie professionnelle des ATMC.
Les autres aspects (tels que la complexité ou les consultations multidisciplinaires) ont été ensuite examinés plus en détails lors d’une autre étape par un groupe de travail de la Commission nationale médico-mutualiste.

En préparation des échelles de valeurs relatives interdisciplinaires finales pour les 3 secteurs d’activités, tant pour la partie des honoraires professionnels que pour les coûts de fonctionnement, les équipes universitaires ont construit un projet d'échelles de valeurs relatives pour différentes composantes des secteurs d'activités ATMC et AMTAA.

Voici les différents rapports de ces études :

• ATMC : Partie professionnelle
• FATMC : Partie coûts de fonctionnement (sur base des données 2019 et uniquement pour la nomenclature actuelle)
• AMTAA - composante Anatomie pathologique : Partie professionnelle et partie coûts de fonctionnement (uniquement pour la nomenclature actuelle)
• AMTAA - composante Biologie clinique : Partir coûts de fonctionnement (uniquement pour la nomenclature actuelle)
• AMTAA - composante Tests de biologie moléculaire (matériel génétique (art. 33bis) ou liés à certains médicaments (art. 33ter) : Partie professionnelle et partie coûts de fonctionnement (uniquement pour la nomenclature actuelle)
• AMTAA - composante génétique : Partie professionnelle et partie coûts de fonctionnement (uniquement pour la nomenclature actuelle)
• AMTAA - composante radio-oncologie : Partie professionnelle et partie coûts de fonctionnement (uniquement pour la nomenclature actuelle)

Par ailleurs, une première phase de test portant sur les mesures statistiques a été achevée.

Quelles sont les prochaines étapes ?

• La phase 1bis, visant à élaborer les différentes règles d’application (générales et spécifiques) est en cours pour les 3 secteurs d’activités.
• La phase 2, visant à élaborer des échelles de valeurs relatives est aussi en cours.
• La phase 3, visant à traduire ceci en tarifs, y compris les négociations qui y sont associées, sera la prochaine étape du processus de réforme.

Concrètement, que signifie cette réforme pour moi ?

L'impact de la réforme est en cours d'évaluation pour chaque partie prenante. Une fois ce processus achevé, chaque partie prenante ou groupe de parties prenantes recevra des informations détaillées, par exemple lors de sessions d'information distinctes.

Quelles préparations attendons-nous des hôpitaux et des professionnels de santé ?

La réforme nécessite une préparation de la part de toutes les organisations et de tous les professionnels de santé concernés.

Cela implique notamment d'analyser les processus actuels, d'adapter les systèmes et de préparer le personnel aux nouvelles méthodes de travail. La coordination interne et la formation jouent aussi un rôle important à cet égard.

La mise en œuvre concrète peut varier d'une organisation à l'autre, mais l'objectif est d'être prêt à temps pour la mise en place de la réforme. Nous communiquerons à ce sujet en temps utile.

Faudra-t-il adapter les systèmes et les logiciels ?

Oui. La réforme et la numérisation de la nomenclature nécessitent des adaptations des systèmes actuellement utilisés pour l'enregistrement et la facturation.

Ces adaptations se font par une collaboration entre les organisations concernées et les éditeurs de logiciels, et s'inscrivent dans le cadre de la préparation à la nouvelle méthode de travail.

L'objectif est de parvenir à un traitement plus structuré et plus uniforme de la nomenclature. 

Les règles actuelles (par ex. les règles de cumul) seront-elles maintenues dans la nouvelle nomenclature ?

Les règles liées à la nomenclature (telles que les règles de cumul et les conditions d'application) sont prises en compte dans la réforme et seront progressivement développées dans la nouvelle structure.

L'objectif est d'intégrer ces règles de manière plus structurée et plus transparente, pour qu'elles puissent être appliquées de façon plus claire et plus cohérente.

Ces règles sont susceptibles d'évoluer au cours de leur élaboration.

Quel est le calendrier de la réforme ?

En raison de la complexité et de l'ampleur de la réforme de la nomenclature médicale, le projet s’étale sur plusieurs années. 

Le calendrier actuel prévoit de poursuivre les préparatifs techniques et de fond en 2026 et 2027. Une phase de test nationale de simulation (dry run) est prévue en 2028 pour tester la nouvelle méthode dans la pratique. L'entrée en vigueur prévue de la nomenclature réformée est fixée au 1er janvier 2029.

Nous affinerons encore certains éléments du parcours de test et de préparation en concertation avec les parties concernées. Le calendrier global sert de ligne directrice, mais la mise en œuvre concrète de certaines étapes intermédiaires pourra encore être adaptée en fonction des besoins rencontrés sur le terrain et de l’avancement des préparatifs techniques et de fond.

En quoi consiste la phase nationale de test et quel est son objectif ?

La phase de test nationale, aussi appelée « dry run », est prévue avant la mise en œuvre effective de la nouvelle nomenclature.

Au cours de cette phase, le système sera testé en conditions réelles sur l’ensemble du flux, pour vérifier si la nouvelle méthode fonctionne correctement et si toutes les parties concernées sont suffisamment préparées, sans toutefois avoir d’impact financier.

Nous préparons actuellement des explications concrètes.

Comment soutenons-nous les parties prenantes pendant la réforme ?

La réforme de la nomenclature entraîne divers effets secondaires, appelés effets collatéraux, dans différents domaines (tels que la nécessité d'adapter les factures hospitalières et les systèmes).  L'INAMI s'efforce de cartographier et de maîtriser au mieux ces effets collatéraux, afin de soutenir au mieux les utilisateurs de la nomenclature dans les trois domaines suivants : 

• Numérisation des systèmes
• Domaines juridiques, techniques et opérationnels
• Parties prenantes

Comment offrons-nous un soutien dans ces 3 domaines ?

NUMERISATION DES SYSTEMES

La numérisation de la nomenclature vise à accélérer les processus et à faciliter l'échange de données entre les acteurs concernés. Un traitement plus structuré et plus uniforme des informations permet de réduire les erreurs et de rendre les informations plus facilement accessibles. De plus, la numérisation favorise la collaboration entre les différents acteurs concernés. Elle constitue aussi une base pour un traitement de la nomenclature davantage tourné vers l'avenir, permettant de gérer, d'échanger et d'utiliser les données de manière uniforme.

Grâce au nouvel outil de gestion, les éditeurs de logiciels n’auront plus, par exemple, à convertir manuellement le texte de la nomenclature en code, ce qui facilitera l’échange de données entre les secteurs. De plus, la numérisation vise aussi à limiter autant que possible les erreurs éventuelles lors de la saisie des informations, grâce à un contrôle à la source.

Pour numériser et moderniser l’outil de gestion actuel, des groupes de travail ont notamment été créés pour identifier les besoins. Dans ce cadre, nous avons aussi organisé des visites de travail dans des hôpitaux et des concertations avec des développeurs de logiciels.

DOMAINES JURIDIQUES, TECHNIQUES ET OPERATIONNELS

La réforme de la nomenclature entraîne également des effets collatéraux juridiques, techniques et opérationnels imprévus. L'objectif de la cartographie de ces effets collatéraux est de :

• Identifier les personnes concernées ou impactées par la réforme de la nomenclature et décrire concrètement leur impact.
• Sur la base de l'impact, déterminer quelles actions internes (SPF Sécurité sociale & INAMI) doivent être prises pour gérer l'impact.
• Informer les parties externes impactées afin qu'elles puissent prendre les mesures nécessaires en temps voulu.

PARTIES PRENANTES

Compte tenu de l'ampleur de la réforme et de son impact étendu sur les différents groupes de parties prenantes, nous assurerons un accompagnement sur mesure. 

Les parties prenantes bénéficieront d’un accompagnement tout au long de la réforme grâce à une approche par étapes. Cette approche met l'accent sur une communication claire, un suivi centralisé des demandes, et des formations ciblées. Pendant la phase de test, ce ne sont pas seulement les aspects techniques qui sont testés, mais aussi la manière dont les questions sont traitées, les informations partagées et l’accompagnement fourni. 

L’objectif est d’affiner progressivement ce soutien en s’appuyant sur les enseignements tirés de la phase de test, en vue du déploiement national ultérieur. La documentation, les mises à jour et les FAQ seront ensuite mises à disposition via des canaux centralisés. Nous prévoyons aussi des formations génériques et des formations plus approfondies.

Quels sont les avantages de la numérisation ?

La numérisation de la nomenclature a pour objectif d'améliorer la structure des données et de faciliter leur utilisation dans les systèmes numériques.

Ceci doit notamment contribuer à :

• une interprétation plus claire de la nomenclature et de ses règles d’application (générales et spécifiques)
• un meilleur échange d’informations entre les systèmes
• une diminution des erreurs lors du traitement des données.

Nous prévoyons aussi de la documentation et des canaux de communication supplémentaires pour accompagner les utilisateurs.

Organisons-nous des formations ou des séances d'information ?

Oui. Pendant le processus, nous organisons des formations et des séances d’information pour expliquer la nouvelle nomenclature et les nouvelles méthodes de travail qui y sont associées.

Ces formations ont pour objectif d'expliquer clairement la structure, la terminologie et les règles d'application, et ainsi de favoriser une interprétation correcte.

Nous prévoyons aussi de la documentation et des canaux de communication supplémentaires pour accompagner les utilisateurs.

À qui adresser vos questions à propos de la réforme ?

Vous pouvez transmettre vos questions ou remarques à l'adresse e-mail : Nomen2.0@riziv-inami.fgov.be.