Chirurgie de l’œsophage : Remboursement dans un centre spécialisé conventionné

Dans les hôpitaux ayant signé une convention avec l’INAMI, les patients peuvent bénéficier d’un remboursement pour la chirurgie de l’œsophage (pour des tumeurs de l’œsophage, des tumeurs de la jonction gastro-œsophagienne ou des affections de l’œsophage non oncologiques).

La convention a pour but une meilleure qualité des soins et prévoit un remboursement de la concertation multidisciplinaire en vue du diagnostic des affections complexes de l’œsophage.


Contexte de cette convention : la qualité des soins

Les chiffres du Registre du cancer montrent que des soins spécialisés ne peuvent être fournis que lorsqu’ils sont pratiqués dans un environnement adapté où une expertise (clinique et scientifique) suffisante est présente, est appliquée et peut être améliorée en continu. C’est le cas en particulier des opérations chirurgicales complexes de haute technicité et de qualité.

Pour cette raison, les opérations chirurgicales complexes pour les tumeurs de l’œsophage, pour les tumeurs de la jonction gastro-œsophagienne et pour les affections œsophagiennes non oncologiques sont concentrées dans un nombre limité de centres pour la chirurgie complexe de l’œsophage.

Ces centres offrent, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, des soins de qualité dans le domaine des soins chirurgicaux, des soins intensifs, de l’anesthésie, des soins infirmiers et paramédicaux de qualité, dans le cadre d’une approche multidisciplinaire caractérisée par une expertise en matière de traitement, d’administration des soins et de monitoring de ces patients.

La convention prévoit également le remboursement de la concertation multidisciplinaire en vue du diagnostic des affections complexes de l’œsophage. Tous les patients pour lesquels une opération est envisagée par l’hôpital qui réfère sont transférés au centre pour la chirurgie complexe.

Les nouvelles règles sont fixées dans le modèle de convention entre le centre pour la chirurgie complexe de l’œsophage et l’INAMI.

Le Comité de l’assurance a validé le texte de cette convention le 17 décembre 2018.

Remboursement de la concertation multidisciplinaire pour des affections œsophagiennes complexes

Dans le cadre de la concertation multidisciplinaire pour les affections complexes de l’œsophage, l’assurance soins de santé couvre :

  • les honoraires des médecins spécialistes du centre qui participent à cette concertation multidisciplinaire spécifique
  • les frais de coordination, d’organisation, de rapport avec description du diagnostic et du plan de traitement (y compris le plan de traitement après une éventuelle intervention opération chirurgicale)
  • l’enregistrement au Registre du cancer.

Le centre rédige le rapport de la concertation multidisciplinaire à l’aide du formulaire standardisé.

Plus d’informations sur la concertation multidisciplinaire (codes, prestations, règles, honoraires) à l’article 4.2. de la convention.

Quels hôpitaux ont adhéré à la convention ?

Le Comité de l’assurance a approuvé les conventions avec les centres pour chirurgie complexe de l’œsophage qui respectent tous les critères énoncés à l’article 5 de la convention.

Voici la liste des hôpitaux qui ont adhéré à la convention (centres pour le chirurgie complexe de l’œsophage, y compris les hôpitaux qui ont conclu un accord de coopération avec eux.

À partir du 15 juillet 2019, l’assurance soins de santé remboursera uniquement les opérations effectuées dans un centre pour chirurgie complexe de l’œsophage ou à l’hôpital avec lequel un accord de coopération est conclu, conforme l’article 5.2. de la convention. À partir du 15 juillet, la valeur de la lettre-clé de la prestations de nomenclature correspondante sera zéro.

À partir du 1er janvier 2020, l’assurance remboursera uniquement les opérations effectuées dans un centre de la chirurgie complexe de l’œsophage.

Suivi de la convention

L’accompagnement et le suivi de la mise en œuvre de la convention seront confiés à un groupe de pilotage « Chirurgie complexe ».

La Fondation Registre du cancer effectuera une mesure de base (T0) avec un calcul des indicateurs de performance pour T0. Le Groupe de pilotage « Chirurgie complexe » a approuvé cette mesure de base le 30 avril 2019.

Les centres de chirurgie complexe de l’œsophage devront enregistrer dans le Registre du cancer, de manière prospective, tous les patients atteints d’une tumeur de l’œsophage et/ou de la jonction gastro-œsophagienne. Les indicateurs de la qualité, le set d’enregistrement et le guide de lecture adapté sont approuvés par le Groupe de pilotage « Chirurgie complexe » du 30 avril 2019 et sont publiés sur le site web de la Fondation Registre du cancer. La Fondation Registre du cancer invitera les centres à suivre une formation pour l’enregistrement.

Les activités au sein de chaque centre seront contrôlées chaque année enfin de vérifier si les valeurs cibles minimales sont atteintes pour les indicateurs de processus et de résultats respectifs.

Les rapports annuels par centre seront publiés sur notre site web et sur celui du SPF Santé publique.

Plus d’informations sur le suivi à l’article 7 de la convention.

Évaluation finale de la convention

L’évaluation finale de la convention sera réalisée sur la base de toutes les données récoltées sur une période de 3 ans, telles qu’elles figurent dans le Registre du cancer.

Plus d’informations sur l’évaluation finale à l’article 8 de la convention.

Validité de la convention

La convention cessera d’exister de plein droit lorsque le centre n’a pas effectué 20 opérations au niveau de l’œsophage (prestations 228270-228281, 228292-228303, 228314-228325 et 228336-228340), durant la 2e année.

Elle pourra être résiliée si le centre n’atteint pas les valeurs cibles minimales pendant 2 années consécutives, ou si l’audit révèle que les dispositions de la convention ne sont pas respectées.

Plus d’informations sur le délai de validité à l’article 10 de la convention.

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Dernière mise à jour 04 juillet 2019