Spécialités pharmaceutiques remboursables

Qu’est-ce qu’une spécialité pharmaceutique ?

• les médicaments de marque
• les médicaments génériques
• les médicaments « copies »

À quelles conditions l’assurance soins de santé rembourse-t-elle une spécialité pharmaceutique ?

• le pharmacien reçoit une prescription rédigée par un médecin (ou dentiste, sage-femme)
• le pharmacien délivre la spécialité pharmaceutique
• la spécialité pharmaceutique figure sur la liste des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles un remboursement est prévu
• les conditions de remboursement sont respectées.
  
  
• Faire inscrire une spécialité sur la liste
• Modifier ou revoir les conditions de remboursement
  
  

Quelles spécialités pharmaceutiques l’assurance rembourse-t-elle ?

• Programme web et moteur de recherche des spécialités remboursables
• Listes des spécialités remboursables et fichiers de référence
• Faire inscrire une spécialité sur la liste
• Modifier ou revoir les conditions de remboursement
  
  

Que paie le patient ?

Listes de référence et fichiers de référence

• listes de référence et fichiers de référence
• description du fichier de référence

Ils sont mis à jour mensuellement.

Le système du remboursement de référence

Le “système du remboursement de référence” est appliqué lorsqu’une alternative générique remboursable (moins chère et ayant le ou les mêmes principes actifs) existe pour une spécialité originale.

Mesures d’économie récurrentes

Une spécialité pharmaceutique remboursable peut parfois subir une ou plusieurs baisses du prix et/ou de la base de remboursement, suite à l’application de différentes mesures d’économie récurrentes. Voici un aperçu de ces mesures :

• La mesure de diminution de prix pour les « vieux médicaments »
  Lorsqu’un principe actif  (ou une combinaison de principes actifs) est admis au remboursement depuis 12 ans, nous appliquons la mesure de diminution de prix pour les « vieux médicaments ».
• La mesure de diminution de prix pour les « médicaments biologiques »
• Le système du remboursement de référence
  
  

Transition vers la procédure électronique obligatoire pour les spécialités pharmaceutiques uniquement remboursables dans les hôpitaux

Dans le cadre de l’évolution vers l’e-Santé, pour les spécialités pharmaceutiques des chapitres IV et VIII uniquement remboursables dans les pharmacies hospitalières, nous remplaçons progressivement les demandes de remboursement qui s’effectuent encore via la procédure de notification par la procédure électronique obligatoire.

Réglementation

• Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
• Titre III – assurance soins de santé (art. 29bis, 34, 35, 35bis, 35ter, 37, 56, 69 §5, 72, 72bis, 77)
• Titre VII – Contrôle et litiges (art. 165)
• Titre IX – Financement (art. 191)
  
  
• Arrêté royal du 7 mai 1991fixant l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des fournitures pharmaceutiques remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
  
  
• Arrêté royal du 1er février 2018 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques (valable pour tous les dossiers introduits à partir du 1er avril 2018 – version coordonnée en vigueur à partir du 1er janvier 2022)