3  Methodologie

De audit is opgebouwd uit vijf onderdelen:

De audit gebeurt met inspraak de VVOG-Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de CRGOLFB- Collège Royal des Gynécologues Obstétriciens de Langue Française de Belgique (overkoepelend KBVGV-Koninklijke Belgische Vereniging van Gynaecologen en Verloskundigen).

3.1 Literatuurstudie en vaststellen van de indicatoren

Voor het vaststellen van de indicatoren en nader bepalen van de scope van de audit werd er een literatuurstudie uitgevoerd. Hierbij werd er gekeken naar de relevante medische literatuur over keizersnede en bevallingen. Hierbij werden onder meer recente medische artikelen gezocht via pubmed en gevestigde richtlijnen zoals die van NICE. Daarbij werd snowballing toegepast om meer in detail te gaan over de verschillende onderwerpen. Voor de geïnformeerde toestemming werd gestart van de wet patiëntenrechten, maar ook gekeken naar de kwaliteitswet die binnenkort in voege treedt. Bijkomend verwijzen we naar de codeerregels die van toepassing waren in de opgenomen registratiejaren:

3.2 De analyse van de federale beschikbare gegevens

Dit omvat de facturatiegegevens van de Anonieme ziekenhuisverblijven (AZV) en de Anonieme daghospitalisatie (ADH) van de algemene ziekenhuizen die door de verzekeringsinstellingen worden doorgegeven en de Medische ziekenhuis gegevens (MZG) geleverd door (FOD VVVL).

Op basis van deze federale administratieve gegevens werden obstetrische ziekenhuisverblijven, met een ontslagdatum in de periode 2016-2019 geselecteerd op basis van criteria behorende bij de bevalling en verlossing door keizersnede. Er werd zowel via de nomenclatuurcode als de DRG-codes gewerkt.

Aanrekening van een van de volgende nomenclatuurcodes:

  • 424104: “Verlossing door keizersnede”
  • 424023: “Normale of ingewikkelde verlossing inclusief het honorarium voor de eventuele anesthesie, met uitsluiting van de anesthesieën door de geneesheren, specialisten voor anesthesie”
  • 423500: “Toezicht op en de uitvoering van de verlossing door een vroedvrouw, in het weekend of op een feestdag”
  • 423021: “Normale of ingewikkelde verlossing, inclusief het honorarium van de eventuele anesthesie, met uitsluiting van de anesthesieën door de geneesheren, specialisten voor anesthesie”
  • 422225: “Toezicht op en de uitvoering van de verlossing door een vroedvrouw, op een werkdag”

En/of

Verblijven die ingedeeld zijn in APR-DRG (All Patient Refined - Diagnosis Related Groups):

  • 540: “Bevalling met sectio caesarea”
  • 541: “Vaginale bevalling met sterilisatie en/of dilatatie en curretage”
  • 542: “Vaginale bevalling met gecompliceerde procedures behalve sterilisatie en/of dilatatie en curretage”
  • 560: “Vaginale bevalling”

In deze audit wordt de ICD-10-BE codering geverifieerd via een automatische analyse van de ICD-10-BE codering van de ziekenhuisverblijven in APR-DRG 540 ‘Keizersnede in klassieke hospitalisatie’ voor de registratiejaren 2017-2019.

De ziekenhuisverblijven binnen het auditonderwerp worden geïncludeerd in de gegevensanalyse. Input over de verloskundige praktijkvoering werd gevraagd aan de wetenschappelijke vereniging VVOG en CRGOLFB.

3.3 De online vragenlijst

Op 7 juni 2021 ontvingen alle 94 Belgische ziekenhuizen met een huidige materniteit een online vragenlijst in kader van de audit. De link naar de online vragenlijst en het begeleidend schrijven werden gemaild naar de algemeen directeur van de instelling. In overleg met de betrokken diensthoofden en zorgverleners (gynaecoloog, vroedkundige, anesthesist) kon elke instelling slecht één definitief antwoord per erkenningsnummer inleveren met een antwoordtermijn van maximaal één maand.

In juli 2021 ontvingen we 92 ingevulde vragenlijsten. Aangezien er een fusie was van 2 ziekenhuizen (ERK 26 en 595), en de stopzetting van de materniteit in een derde ziekenhuis (ERK 325), betreft dit een responsgraad van 100%. In 87 ziekenhuizen is er één erkenningsnummer voor één campus. In 5 ziekenhuizen zijn er meerdere campussen die vallen onder eenzelfde erkenningsnummer. Er kunnen praktijkverschillen zijn tussen de verschillende campussen. Bij de interpretatie van de resultaten wordt het antwoord van de grootste campus in acht genomen.

De online vragenlijst is opgesteld uit drie onderdelen:

  • Organisatie van de materniteit en varia
  • Traject van de patiënt met drie secties:
    • Het prenataal zorgpad
    • Het bevallingsverblijf
    • De ambulante post-partumperiode
  • Pijnmanagement

De volledige reeks van resultaten is toegevoegd in de appendix. Per instelling kan men zich positioneren in de nationale resultaten.

3.4 De terreinaudit

Het terreinonderzoek in de volgende fase in de audit. Deze verliep tussen midden oktober 2021 tot begin december 2021. Het was belangrijk om deze fase te includeren om bijkomende informatie te verzamelen ter ondersteuning of uitklaring van de reeds ondernomen analyse van de administratieve gegevens, alsook ter interpretatie van elementen uit de online vragenlijst. Bovendien laat het bezoek ter plaatste toe om de infrastructuur van het ziekenhuis te bezichtigen en tevens kennis te maken met de zorgverleners op het terrein. In totaal zijn er 20 ziekenhuizen ter plaatste bezocht. De selectie van de ziekenhuizen en de verblijven wordt verder in het rapport toegelicht.

De terreinaudit verliep in twee delen. Het eerste deel was een gestructureerd gesprek met het diensthoofd van de materniteit en het diensthoofd verpleegkunde-vroedkunde. In dit onderdeel werden er kwalitatieve gegevens verzameld aan de hand van een gestructureerd (diepte)interview met open vragen. De elementen die werden aangekaart gaan voornamelijk over het multidisciplinair klinisch zorgpad en de organisatie en het functioneren van de materniteit. Dit onderdeel laat tevens toe om de opinie van de zorgverleners te toetsen over het thema en eventuele verbeterpunten voor alle stakeholders van de audit (individuele zorgverleners, ziekenhuizen, ziekenhuisdirectie, audit ziekenhuizen en de federale overheidsdiensten) te identificeren.

Het tweede deel spitst zich toe op het bespreken van de geselecteerde ziekenhuisverblijven. Dit is enerzijds belangrijk ter verificatie van de MZG-registratie, alsook van de correcte toepassing van de vigerende wetgeving. Anderzijds is dit onderdeel belangrijk ter verificatie van de implementatie van de door de ziekenhuizen vermeldde (interne) procedures, richtlijnen en klinische zorgpaden in de praktijk. Hiervoor was er een onderhoud met de MG-MZG verantwoordelijke van de instelling. Een verpleegkundige auditor participeerde in 12 van de 20 terreinbezoeken, en stelde bijkomende vragen over de VG-MZG registratie. In totaal werden de verschillende parameters (cfr. ‘items dossierbespreking.pdf’) in 10 dossiers per ziekenhuis overlopen. Daarnaast werden ook alle ICD-10-BE diagnosecodes en procedurecodes van twee verblijven geverifieerd.

Door de maatregelen rond COVID-19 en de bijkomende belasting op de ziekenhuizen werd één terreinbezoek geannuleerd en het fysiek terreinbezoek vervangen door een online audit via ‘videomeeting’ in drie ziekenhuizen. De elementen van de audit ter plaatse, met name het bespreken van de organisatie van de materniteit, het zorgpad keizersnede en de inzage van de dossiers van de ziekenhuisverblijven werden hierbij volledig behouden.

3.4.1 Selectie van de ziekenhuizen

De selectie werd uitgevoerd door middel van een gestratificeerde aselecte steekproef. Er werd geen rekening gehouden met de antwoorden van de online vragenlijst of andere karakteristieken buiten degenen die hieronder beschreven zijn.

De ziekenhuizen met verblijven in APR-DRG 540 van het jaar 2019 werden gegroepeerd in clusters volgens bepaalde criteria:

  • Het gewest waarin het ziekenhuis gelegen is (Brussel, Wallonië of Vlaanderen),
  • Het keizersnedepercentage van dit ziekenhuis vergeleken met de nationale mediaan,
  • Of het ziekenhuis in het verleden reeds bezocht werd door de eenheid Audit Ziekenhuizen,
  • Of het een universitair ziekenhuis betreft.

Ziekenhuizen die reeds deelnamen aan een terreinbezoek van Audit Ziekenhuizen werden ingedeeld in een aparte cluster, zodat de kans tot selectie lager lag.

Vervolgens is de steekproeftrekking vanuit elke cluster proportioneel en op willekeurige wijze verlopen. In totaal zijn er 21 ziekenhuizen geselecteerd voor een bezoek ter plaatse. In deze 21 ziekenhuizen werden er aleatoir twaalf patiëntendossiers binnen het auditthema geselecteerd voor de observatiefase.

De algemeen directeurs van de geselecteerde ziekenhuizen werden aangeschreven met een voorstel van datum voor het terreinbezoek en de vraag om een SPOC (single point of contact) aan te duiden voor de communicatie en het verdere verloop van de terreinfase.

De ziekenhuizen waarvan een verstrekker betrokken is bij een lopend controleonderzoek in verband met het auditthema op federaal niveau, tijdens de geauditeerde periode, werden uitgesloten.

3.4.2 Observatiefase

Na een korte kennismaking met de leidinggevende van de instelling verloopt de terreinaudit in twee onderdelen. Het eerste deel betreft het bespreken van het zorgpad en functioneren van de materniteit. In het tweede deel wordt een selectie patiëntendossiers besproken.

  • Deel I: Het zorgpad en functioneren van de materniteit Dit gedeelte bestaat uit een onderhoud met de verantwoordelijken voor de materniteit of hun vertegenwoordigers. De blanco vragenlijst is toegevoegd in annexe.
  • Deel II: De patiëntendossiers Dit gedeelte omvat de bespreking van tien patiëntendossiers, op basis van 27 items. (Itemsdossierbespreking in annexe). Twee patiëntendossiers zijn besproken in functie van laagvariabele zorg (LVZ) met een nazicht van de coderingsprocedures.

Tijdens het terreinbezoek worden de procedurecode ICD-10-PCS 10D00.XX (extraction of products of conception) en de diagnosecodes ICD-CM Z37.XX (outcome of delivery) en ICD-10-CM Z3A.XX (weeks of gestation) geverifieerd in 10 patiëntendossiers per bezocht ziekenhuis. Dit is een totaal van 200 patiëntendossiers.

In twee bijkomende patiëntendossiers worden alle geregistreerde ICD-10-BE procedure-en diagnosecodes overlopen met de codeerverantwoordelijken. Dit is een totaal van 40 patiëntendossiers. De resultaten van deze verificatie op het terrein worden doorgegeven aan de ziekenhuizen in een tussentijds individueel rapport. Er wordt geen hercodering gevraagd aan de bezochte ziekenhuizen, wel om indien nodig toekomstige aanpassingen uit te voeren in het registratieproces.

Door de maatregelen rond COVID-19 en de bijkomende belasting op de ziekenhuizen werd 1 terreinbezoek geannuleerd en het fysiek terreinbezoek vervangen door een online audit in 3 ziekenhuizen. De elementen van het terreinbezoek, met name het bespreken van de organisatie van de materniteit, het zorgpad keizersnede en de inzage van de dossiers van de ziekenhuisverblijven werden hierbij volledig behouden.

Na het terreinbezoek ontving elk bezocht ziekenhuis een individueel tegensprekelijk rapport van de bevindingen in hun eigen instelling. Na validatie door het ziekenhuis, was dit rapport definitief.

3.4.3 Geïndividualiseerde publicatie

De schriftelijke rapportering geschiedt via zowel een algemeen, publiek, rapport waarin ziekenhuizen anoniem blijven. Daarnaast krijgt iedere ziekenhuis via beveiligde kanalen een rapport waarin zij zichzelf kunnen situeren ten op zichte van de rest van de ziekenhuizen. In het algemeen rapport wordt er gebruik gemaakt van een Voorbeeldziekenhuis om de manier van situering te laten zien aan het bredere publiek. We stellen dit Voorbeeldziekenhuis samen door gebruik te maken van statistieken zoals het gemiddelde of de mediaan en door per geïndividualiseerd item een willekeurig ziekenhuis te selecteren dat we alleen voor dat element gebruiken om de individualisering te tonen. Dit desanonimiseerd de ziekenhuizen niet.

3.5 Audit van de verpleegkundige gegevens

Dit deel is uitgevoerd in samenwerking met de cel standaarden van het FOD VVVL.

Twee weken voor het auditbezoek werd een verslag met de analyse van de registratie van bepaalde verpleegkundige items aan de instelling bezorgd. Dit verslag bevatte:

  • items die specifiek zijn voor keizersneden binnen de instelling en hun vergelijking met de nationale registratie
  • een aantal vragen in verband met de registratie van deze items. (cf. bijlage X). Deze vloeien voort uit de regels m.b.t. de codering van de verpleegkundige gegevens van de MZG (VG-MZG), officiële versie 2.0, 2017, die vanaf de gegevens 2018 van toepassing is.

Aan alle geselecteerde instellingen is gevraagd om de antwoorden per mail vóór het bezoek terug te sturen. De ziekenhuizen waar een verpleegkundige auditor tijdens het bezoek ter plaatse aanwezig was, hebben hun antwoorden in de geselecteerde dossiers kunnen illustreren. Voor de ziekenhuizen waar er geen verpleegkundige auditor aanwezig was, werd in het verslag slechts rekening gehouden met de antwoorden op de vragenlijst.

3.5.1 Verpleegkundige items

Alle geselecteerde instellingen hebben geantwoord op de vragenlijst over de belangrijkste verpleegkundige items waaraan een score kon worden gegeven in het kader van de keizersnede m.b.t. de huidige situatie. Tijdens de bezoeken ter plaatse waarbij een verpleegkundige auditor aanwezig was, kon de instelling, na analyse door de auditor, haar antwoord illustreren of zelfs de verbeteringen benadrukken die zijn aangebracht in het licht van de dossiers waarop voor het referentiejaar 2019 een audit is uitgevoerd. Er zijn geen dossiers opnieuw gecodeerd, maar aan de hand van bepaalde observaties konden er fouten in de interpretatie van de regels voor de codering van bepaalde items worden geïdentificeerd. Er zijn extra richtlijnen gegeven om de kwaliteit van de codering volgens de hiertoe bestaande specifieke regels te verbeteren.