10 Farmacie
Rond het gebruik van farmaceutische producten kijken we naar het gebruik van antibioticaprofylaxe, tromboseprofylaxe en gebruik van anesthetica.
10.1 Preventie van infecties en antibioticaprofylaxe
Een belangrijke complicatie die kan optreden tijdens de bevalling is een bacteriële infectie. Keizersnede zijn geassocieerd met een verhoogd risico op post-partum infecties zoals oa. wondinfecties, endometritis, urineweginfecties (UWI). Ernstigere complicaties zijn abcedatie, septische shock, necrotiserende fasciitis en tromboflebitis (World Health Organization 2021c; Stordeur Sabine et al. 2016). Infecties kunnen dus leiden tot maternale en neonatale morbiditeit en mortaliteit. Deze infectie gerelateerde morbiditeit en mortaliteit kan tevens gevolgen hebben op het aantal ligdagen en de moeder-kind binding in de directe post-partum periode (World Health Organization 2021c).
10.1.1 Maatregelen ter preventie van infecties
In brede zin kan het risico op infectie volgens NICE gereduceerd worden door het gebruik van correcte chirurgische technieken, een correcte preoperatieve (huid)voorbereiding (World Health Organization 2018a) met topische antiseptische agentia (World Health Organization 2021d) preoperatieve vaginale voorbereiding (World Health Organization 2021b) en adequate antibioticaprofylaxe. De WHO raadt aan om risicofactoren voor infectie te identificeren tijdens de prenatale opvolging. Een adequaat beleid rond diabetes, nutritionele deficiënties en anemie zijn aangewezen (World Health Organization 2021a) en het KCE persbericht. Standaard maatregelen rond infectiepreventie in het ziekenhuis en op de materniteit dienen geoptimaliseerd te zijn (Organization 2016). De aandachtspunten zijn onder meer de handhygiëne, monitoring van klinische tekens van infectie en infectieparameters, de ontwikkeling en de implementatie van interne protocollen.
10.1.2 Antibioticaprofylaxe
Verder ingaande op de antibioticaprofylaxe zien we dat in alle geauditeerde ziekenhuizen antibioticaprofylaxe toegepast worden bij een keizersnede. \(60\)-\(70\)% van de op het terrein geauditeerde ziekenhuizen gebruiken hiervoor richtlijnen of een intern protocol die elektronisch beschikbaar zijn.
De BAPCOC beveelt cefazoline1 aan als eerste keuze en cefuroxime als alternatief, toediening wordt aanbevolen vóór de chirurgische incisie (zie de richtlijn voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen van 2017. Het gebruik van een 1e generatie cefalosporine 30-60 min. voor incisie wordt ook aangeraden door de WHO. Het voordeel van een 2e generatie cefalosporine is niet bewezen. Een 3e generatie cefalosporine zou minder effectief zijn in dit geval, en dus te vermijden (World Health Organization 2021a). Tijdens de terreinaudit werd vastgesteld dat in ongeveer 3/4 van de geauditeerde verblijven voor keizersnede er cefazoline werd toegediend. In ongeveer een derde van de gevallen werd dit toegediend in de periode voor de incisie. Maar het moment van toediening varieert sterk: van 30-60 min. voor incisie tot na het afklemmen van de navelstreng.
In specifieke hoge risico gevallen kan een aangepaste behandeling aangewezen zijn. Dit kan betekenen dat er een hogere dosis of een 2e dosis aangewezen is. Bepaalde factoren zoals een hogere maternale body mass index (BMI), verlengde arbeidsduur, langere duur van de chirurgische ingreep, extensieve chirurgische manipulaties en massief bloedverlies kan het infectierisico na een keizersnede verhogen.
Bij gebrek aan de eerste keuze antibiotica kan een ander product worden aangewend. De keuze dient ook afgestemd te zijn op de lokale richtlijnen rond antibioticabeleid en microbiële resistentie, de individuele patiënt en de ervaring van de behandelende arts. Toediening van de combinatie amoxicilline en clavulaanzuur alvorens het afklemmen van de navelstreng is tegenaangewezen bij preterme geboorte omwille van het risico op necrotiserende enterocolitis (World Health Organization 2021a). In ongeveer de helft van de geauditeerdeziekenhuizen is clindamycine het voorkeursproduct bij allergie voor de 1e keuze.
10.2 Thromboprophylaxe
Bij immobilisatie en ingrepen is het mogelijk dat er diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) optreden. Ondanks vooruitgang in profylaxe, diagnose en behandeling kunnen deze veneuze trombo-embolische (VTE) ziekten leiden tot acute en chronische morbiditeit en zelfs het overlijden post-partum. Daarnaast is er een belangrijke morbiditeit door de acute gevolgen van pijn in de benen, oedeem en ademnood. Deze VTE kunnen op langere termijn leiden tot chronische aandoeningen, waaronder posttrombotisch syndroom, veneuze insufficiëntie en pulmonale hypertensie. De uitdaging bij de farmacologische tromboseprofylaxe is dat deze ook nadelige effecten kan hebben zoals interactie met de wondheling of meer post-partum bloedverlies.
10.2.1 Risico bepaling
The ACOG en de Belgian society on thrombosis and haemostasis (BSTH) raden het gebruik van de Caprini score aan om het risicoprofiel van de patiënt te definiëren (American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice BulletinsGynecology 2021). Zo kan een het risico ingedeeld worden in een laag (1,5%), gemiddeld (3,0%) of een hoog (6%) risicoprofiel. Men dient ook het risico op een bloeding te evalueren die gemiddeld of hoog kan zijn. Vervolgens dient de keuze van tromboprofylaxe rekening te houden met zowel het risicoprofiel van de patiënt als het bloedingsrisico van de ingreep.
10.2.2 Preventieve maatregelen
De preventieve maatregelen kunnen ingedeeld worden in mechanische en farmacologische interventies.
Mechanische interventies zijn vroegtijdige mobilisatie, compressietherapie zoals therapeutische elastische kousen en intermittente pneumatische compressietherapie (IPC). IPC heeft de voorkeur boven therapeutische elastische kousen, maar er is een minder goede therapietrouw.
Farmacologische preventieve maatregelen zijn laagmoleculair heparines (LMWH) en laag gedoseerde niet-gefraxioneerde heparines (LDUH). LDUH worden steeds minder gebruikt, ze hebben nog het voordeel dat hun effect snel reversibel is en ze worden niet renaal geklaard. Er zijn verschillende moleculen binnen de groep van LMWH. Bij gebrek aan direct vergelijkende studies zijn er geen bewijzen van verschil in werkzaamheid en ongewenste effecten tussen de diverse producten binnen de groep van LMWH. Ze worden als veilig beschouwd tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding. De dosering per product is afhankelijk van de reden voor gebruik (preventief of curatief), risicoprofiel van de patiënt en van de ingreep. Er bestaat geen eensgezindheid of bij chirurgische ingrepen de eerste dosis voor of na de ingreep moet toegediend worden.
10.2.3 Post partum bloedingen
Een andere belangrijke preventieve maatregel is het voorkomen van post partum bloedingen. Primaire post-partum bloeding of hemorrhagia post-partum (HPP) is het verlies van meer dan of gelijk aan 1000 ml bloedvolume met klinische tekens van hypovolemie, 24 uur post-partum (Committee on Practice Bulletins-Obstetrics 2017). De hoofdredenen zijn atonie van de uterus, traumata of laceraties van de tractus genitalis (vagina, cervix, uterus), retentio placentae of placentaresten en stollingsstoornissen (Committee on Practice Bulletins-Obstetrics 2017). De keizersnede is geassocieerd met een hoger risico voor post-partum bloedingen (Stordeur Sabine et al. 2016).
Men kan vrouwen met een hoger risico identificeren zodat anticipatie kan leiden tot een tijdige interventie. De ernstige complicatie kan echter voorkomen bij patiënten zonder enige risicofactor (World Health Organization 2018b). Het ontwikkelen van een actieve interne procedure of integratie in het klinisch zorgpad voor keizersnede (en bevallingen in het algemeen) lijkt aangewezen (Bienstock, Eke, and Hueppchen 2021).
10.2.4 Preventie
De WHO heeft in 2018 aanbevelingen geformuleerd rond het gebruik van uterotonica bij de preventie van HPP (World Health Organization 2018b).
- Carbetocine (langwerkend oxytocine-analoog): preventie van uterusatonie na keizersnede.
- Carboprost (methylanaloog van prostaglandine F2α): post-partumbloeding ten gevolge van uterusatonie.
- Dinoproston (prostaglandine E2): stimulatie van de uterusmotiliteit ter pre-inductie en inductie van de arbeid.
- Methylergometrine (een moederkoornalkaloïd): post-partum voor de preventie of de behandeling van uterushypotonie en bloedingen.
- Misoprostol (een synthetisch prostaglandine E1-analoog): inductie van de arbeid. Een andere specialiteit op basis van misoprostol, eveneens voor orale toediening maar met een hogere sterkte en met als indicatie de preventie van ulcera bij bepaalde patiënten op NSAID’s wordt off-label langs orale of vaginale weg gebruikt bij inductie vóór de 36ste zwangerschapsweek, bij post-partumbloeding en ter uitlokking van abortus.
- Oxytocine: stimulatie van de uterusmotiliteit in geval van ontoereikende uteruscontractiliteit, en preventie en behandeling van post-partumbloedingen
In de situatie waarin meerdere uterotone opties beschikbaar zijn, is oxytocine (10 IE, IM/IV) het aanbevolen uterotone middel voor de preventie van post-partum bloeding voor alle bevallingen (World Health Organization 2018b; Parry Smith et al. 2020). In het geval dat oxytocine niet beschikbaar is (of de kwaliteit ervan niet kan worden gegarandeerd), wordt het gebruik van andere injecteerbare uterotonica (carbetocine (Kalafat et al. 2021) of, indien beschikbaar, ergometrine/methylergometrine, of een vaste dosiscombinatie van oxytocine en ergometrine) of orale misoprostol aanbevolen.
In alle geauditeerdeziekenhuizen worden medicamenteuze maatregelen toegepast ter preventie van post-partumbloedingen. Alle toegepaste richtlijnen en protocollen passen in eerste plaats oxytocine toe als preventieve maatregel. In 6 ziekenhuizen wordt er ook carbetocine aangewend. In ziekenhuizen die geen aanbevelingen volgen worden ook vaak oxytocine en carbetocine gebruikt. Er worden ook andere medicamenteuze middelen vermeldt, zoals dinoproston, methylergometrine, Nalador® (een Franse specialiteit op basis van sulproston), tranexaminezuur en Cytotec®, een specialiteit op basis van misoprostol, geïndiceerd voor de behandeling van een gastroduodenaal ulcus. Verder worden er in ongeveer de helft van de geauditeerde ziekenhuizen ook niet-medicamenteuze maatregelen gebruikt, zoals de baarmoedermassage, de Bakri-ballon, de sonde en blaaslediging of baarmoedercompressie.
10.2.5 Anesthesie
Bij een keizersnede kan men opteren voor een algemene anesthesie of een locoregionale anesthesie (Al-Husban et al. 2021). Er zijn momenteel drie soorten courant gebruikte vormen van locoregionale anesthesie. Dit kan een spinale anesthesie, een epidurale anesthesie of een gecombineerd spinaal en epidurale anesthesie (CSE) zijn.
Een spinale anesthesie is de eerste keuze bij een ongecompliceerde primaire keizersnede. Dit omdat de plaatsing technisch minder complex is (Kim et al. 2019). Het zorgt voor snelle en adequate anesthesie vanaf het midden thoracaal niveau tot aan het sacrum. Bij een secundaire keizersnede kan men in geval er reeds een epidurale is, deze gebruiken voor een epidurale anesthesie tijdens de ingreep.
In sommige gevallen in een algemene anesthesie te verkiezen zoals bij falen van locoregionale anesthesie of wanneer er een zeer urgente keizersnede dient uitgevoerd te worden, met tijdsgebrek voor een locoregionale anesthesie. De neonatale uitkomstmaten zoals de APGAR-score zijn beter bij een locoregionale anesthesie dan een algemene anesthesie. (Kim et al. 2019; Ring, Landau, and Delgado 2021; Devroe, Van de Velde, and Rex 2015).
De CSE heeft nog niet zijn superioriteit bewezen ten opzichte van de twee andere vormen van locoregionale anesthesie (Kim et al. 2019; Simmons et al. 2012; Jing and Wang 2019).
10.3 Aanbevelingen
We zien dat er voor de in de sectie besproken zaken niet in alle ziekenhuizen protocollen aanwezig zijn en dat de gebruiken tussen de ziekenhuizen verschillen. Wij doen op basis van de literatuur de onderstaande vaststellingen.
De antibioticaprofylaxe dient volgens de richtlijnen voor de incisie te gebeuren met op dit moment een voorkeur voor cefazoline. Er is geen duidelijk verschil tussen een dosis van 1 gram versus 2 gram cefazoline. Naar de toekomst toe zal het nodig kunnen zijn om de keuze voor cefazoline aan te passen naar resistentie. Dit is ook het geval wanneer er sprake is van allergie of andere relevante factoren noodzaken tot een andere keuze van het antibioticum.
Voor de tromboseprofylaxe is het lastig om een eenduidige aanbeveling te doen die van toepassing is op alle gevallen. Het is wel aangewezen om te werken met risicocategorieën en het beleid en proces daarop aan te passen. In dat beleid kan er gebruik gemaakt worden van zowel mechanische en farmaceutische methoden. De faramaceutische profylaxe is afhankelijk van de risico classificering en is te balanceren met het risico op bloedingen.
De preventie van bloeding kan door mechanische en farmaceutische interventies gebeuren. Naast de mogelijke mechanische interventies zoals uterus-massage, wordt oxytocine voor alle bevallingen aanbevolen. Daarbij dient natuurlijk steeds gekeken te worden naar de specifieke elementen van het individuele geval.
Rond de anesthesie hebben wij geen specifiek aanbevelingen buiten de elementen die daarvoor in andere delen van de discussie aan bod komen.
In brede zin zien we het belang van goede zorgpaden en procedures voor een kwalitatieve preventie van infecties, tromboses en bloedingen. We raden dan ook de ziekenhuizen en de sector aan om te voorzien in dit soort zorgpaden ter verbetering van de kwaliteit van zorg over de hierboven genoemde punten.
De cefalosporines bezitten, zoals de penicillines, een β-lactamring en hun werkingsmechanisme is gelijkaardig, maar hun β-lactamring is minder gevoelig voor afbraak door β-lactamasen. Het parenteraal (IV) toegediende cefazoline wordt vooral gebruikt in de perioperatieve profylaxe (zie de BCFI pagina).↩︎