Audit Rapport Keizersnede

13.1 Evolutie proportie keizersnede niet zorgwekkend

Vanuit de literatuur komt duidelijk naar voren dat er geen optimale proportie van keizersnede is, maar ook dat er wereldwijd een stijgende trend is in het aandeel keizersnede op het totaal van bevallingen. Het percentage keizersnede wordt al jaren gemonitord door de SPE en CEpiP, daarbij is er wel een stijgende trend te zien, maar niet in de mate zoals beschreven in WHO-verklaring (World Health Organization 2015).

We zien net als het KCE dat er een grote variabiliteit is tussen de ziekenhuizen van de proportie keizersnede. De variabiliteit tussen ziekenhuizen is groter dan de geografische variabiliteit op basis van de woonplaats van de patiënt. Dit impliceert dat een substantieel deel van de variabiliteit bij de ziekenhuizen gevonden moet worden. Wij kunnen deze variabiliteit echter niet goed verklaren. Dit staat niet in de weg dat er verschillende verbeterpunten mogelijk zijn en duidt het belang van een goede en gedetailleerde opvolging en reflectie over het bevallingsproces.

De medische indicatie is bij de keuze voor het soort bevalling het meest belangrijk. Keizersneden om niet medische redenen moeten vermeden worden. Dat is niet alleen doordat dit op zichzelf niet wenselijk is, maar ook omdat het gevolgen heeft voor eventuele volgende bevallingen. Een groot deel van de keizersnede wordt namelijk uitgevoerd omwille van een eerdere keizersnede.

We zien dat de monitoring van de proportie van keizersnede en de kwaliteit van de bevallingen belangrijk is. Op beleidsniveau en voor de sector maakt monitoring het mogelijk om kwaliteitsproblemen op te merken en initiatieven tot verbetering op te starten. Ook voor de ziekenhuizen is dit interessant omdat monitoring hen toelaat om zelfevaluatie toe te passen binnen het ziekenhuis en zelf al veranderingen in te zetten naar meer kwaliteitsvolle zorg. Dit is bijvoorbeeld mogelijk door de interne evaluatie van de parameters die worden geanalyseerd in de jaarlijkse rapporten van het SPE en CEpiP. De bij de monitoring geïdentificeerde elementen kunnen gebruikt worden om de zorgpaden te verbeteren. Een voorbeeld daarvan is de inclusie van het aanbieden van de optie van een externe versie tijdens het zorgpad.

13.2 Verkorten decision to incision

In eerdere studies werd het belang van een voldoende aantal bevallingen per materniteit benadrukt. We zien correlaties met verschillende structuur- en procesindicatoren in onze vragenlijst en de grootte van de materniteit. Er zijn echter zowel kleine materniteiten die een decision to incision periode van minder dan 15 minuten kunnen bewerkstelligen als grote materniteiten die dit niet lukt. We hebben in onze audit niet kunnen ingaan op uitkomstindicatoren waarmee we meer over de kwaliteit kunnen zeggen in relatie tot de grootte van de materniteit.

We bevelen aan om een uniform triage systeem en urgentie protocollen te gebruiken in het OK. Daarnaast is het aangewezen om een procedure te hebben voor tijdkritische handelingen naar een secundaire keizersnede toe. Deze dienen opgenomen te zijn in een zorgpad. De sector kan de ziekenhuizen ondersteunen in het opstellen en bijwerken van zulke zorgpaden.

13.3 Belang van profylaxe en guidelines

We zien dat er voor de preventie van infecties, bloedklonters en bloedingen niet in alle ziekenhuizen protocollen aanwezig zijn en dat de gebruiken tussen de ziekenhuizen verschillen.

Voor de antibioticaprofylaxe stellen de richtlijnen dat dit voor de incisie moet te gebeuren met op dit moment een voorkeur voor cefazoline. Voor de tromboseprofylaxe is er geen eenduidige aanbeveling te doen die van toepassing is op alle gevallen. Het is wel aangewezen om te werken met risicocategorieën en het beleid en proces daarop aan te passen. Voor de preventie van bloeding wordt oxytocine voor alle bevallingen aanbevolen.

In brede zin zien we het belang van goede, evidence based, zorgpaden en procedures voor een kwalitatieve preventie van infecties, thromboses en bloedingen. We raden dan ook de ziekenhuizen en de sector aan om te voorzien in dit soort zorgpaden ter verbetering van de kwaliteit van zorg over de hierboven genoemde punten. Bij het bovenstaande dient natuurlijk steeds gekeken te worden naar de specifieke elementen van het individuele geval.

13.4 Opvolging juridische verplichting informed consent en dossier

De ziekenhuizen moeten voorzien in goed zorgpad dat voorziet in de overdracht van alle relevante informatie en in het begrip van die informatie door patiënten. Een patiënt heeft namelijk het recht om alle relevante informatie op een begrijpelijke manier te ontvangen. De patiënt moet zo in staat gesteld worden om vrijwillig met de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar in te stemmen. Het noteren van de geïnformeerde toestemming is belangrijk zolang het zorgt dat in de praktijk ook voldaan wordt aan alle voorwaarden van een geïnformeerde toestemming. Het is dus zeker niet de bedoeling dat dit een louter administratief gegeven is.

Voor de gegevenskwaliteit bevelen we aan dat er door de ziekenhuizen gekeken wordt naar de kwaliteit van de ontslagbrief. Dit dient alle informatie te bevatten voor een goede continuïteit van de zorg. De informatie dient tijdig verschaft te worden aan de ambulante zorgverleners. Er is hierbij een taak weggelegd voor de ziekenhuizen om te waken over de algemene kwaliteit van de ontslagbrief en een taak voor de sector om een minimale set aan gegevens voor te stellen die deel uit maakt van een post partum ontslagbrief.

We benadrukken het belang van een correcte codering, specifiek de ICD-10-BE codering. Dit is niet alleen omwille van de budgettaire implicaties, maar ook omdat een lagere kwaliteit van de gegevens gevolgen heeft voor de kwaliteit van de monitoring en analyses naar de kwaliteit van de geleverde zorg. We zien in onze geautomatiseerde analyse en op basis van de geauditeerde dossiers ter plaatse dat hier verbetering in mogelijk en dus ook nodig is.

Een elektronische administratie zou de regel moeten zijn. Hierbij benadrukken wij het belang van standaardisatie van data en toegankelijkheid voor zowel interne als externe zorgverleners en patiënten. Hierbij is er een rol weggelegd voor ziekenhuizen, sector en overheid om tot zulke standaarden te komen. Dit verhoogt namelijk de waarde van de gegevens die geregistreerd worden naar het verbeteren van de kwaliteit van zorg toe.

13.5 Kwaliteitsvolle impact op het terrein

We zijn blij te zien dat monitoring van de kwaliteit in de vorm van deze audit al kwaliteitsverbeterende processen in gang zet. Voorbeelden hiervan zijn de start van de ontwikkeling van interne protocollen of klinische zorgpaden rond het thema en het aanstellen van kwaliteitsmanagers of -coördinatoren. In het algemeen zien we ook dat er in vele ziekenhuizen een kwaliteitsmanager of -coördinator is aangesteld. We hopen dat de ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen op die manier verdere verbeteringen van de klinische praktijken en herziening van zorgpaden kunnen implementeren.