8 Proportie keizersnede
Vanuit de literatuur komt duidelijk naar voren dat er geen optimale proportie van keizersnede is, maar ook dat er een stijgende trend is in het aandeel keizersnede op het totaal van bevallingen. Het percentage keizersnede wordt al jaren gemonitord door de SPE en CEpiP, daarbij is er wel een stijgende trend te zien, maar niet in de mate zoals beschreven in WHO-verklaring (World Health Organization 2015).
De meeste keizersneden lijken uitgevoerd te zijn omwille van een bepaalde medische indicatie. Volgens de terreinbevraging zijn er weinig patiënten die vragen om een keizersnede omwille van esthetische of praktische redenen, wel kunnen angst voor de bevalling of een traumatische voorgeschiedenis ervoor zorgen dat ze hierom vragen. De meeste ziekenhuizen implementeren hiervoor een individuele aanpak volgens de noden van de patiënt. De variabiliteit van het percentage tussen de ziekenhuizen zou verklaard worden enerzijds door het verschil in organisatie en praktijk, maar anderzijds door de verschillen in de case-mix van patiënten. Wij hebben tijdens de audit gezien dat er aanwijzingen zijn dat verschillende indicatoren belangrijk zijn bij het bevallingsproces, maar hebben geen eenduidige associaties gevonden tussen de indicatoren en de proportie van de keizersnede in de ziekenhuizen. We hebben kunnen vaststellen dat de variabiliteit tussen de arrondissementen op basis van de woonplaats van de patiënt kleiner is dan de variabiliteit tussen de ziekenhuizen. Samen met de bevinding dat patiënten vrijwel niet naar een ander arrondissement gaan voor hun bevalling maakt duidelijk dat een substantieel deel van de variabiliteit verklaard wordt door verschillen tussen de ziekenhuizen. De variabiliteit tussen de ziekenhuizen kunnen we dus niet goed verklaren. Dit staat er niet aan in de weg dat er verschillende verbeterpunten mogelijk zijn en duidt het belang van een goede en gedetailleerde opvolging en reflectie op het bevallingsproces.
Zowel uit onze vragenlijsten als uit de SPE- en CEpiP-gegevens blijkt dat de repeat-sectio de hoofdreden is voor een keizersneden in België. Dit zijn in hoofdzaak primaire keizersneden. Het vermijden van een niet medisch noodzakelijke eerste keizersnede bij moeders blijft belangrijk. De vragenlijst geeft aan dat in de meeste ziekenhuizen zelden een primaire keizersnede op vraag van de ouders als reden heeft. Er zijn echter ook een klein aantal ziekenhuizen waar dit soms, en een enkel ziekenhuis waar dit altijd, als reden meegewogen wordt. De terreinaudit laat verder zien dat een non vertex ligging1 een andere belangrijke reden is voor een primaire keizersnede. Voor een secundaire keizersnede speelt in de meeste gevallen een foetale reden. In de meeste ziekenhuizen wordt er gebruik gemaakt van de SPE- en CEpiP-rapporten om de eigen activiteit te vergelijken met andere instellingen. Dit kan dienen als basis bij het aansturen of verbeteren van de klinische praktijken.
Materniteiten kunnen evidence-based klinische zorgpaden gebruiken waarvan verwacht wordt dat die een invloed hebben op het vermijden van niet medisch geïndiceerde keizersneden. Volgens onze online bevraging is er in 74% van de ziekenhuizen een formeel prenataal klinisch zorgpad geïmplementeerd. Richtlijnen kunnen voorkomen dat er primaire keizersnede uitgevoerd worden die organisatorisch en medisch gezien niet noodzakelijk zijn. 86% van de ziekenhuizen gebruiken richtlijnen over de indicatie voor een primaire keizersnede. Voor het uitvoeren van een secundaire keizersnede moet enerzijds niet te lang gewacht worden, maar anderzijds moet er ook niet te snel naartoe overgeschakeld worden. We zien dat 83% van de ziekenhuizen voor een secundaire keizersnede een richtlijn hebben.
Volgens de online bevraging wordt er zelfevaluatie van de kwaliteit van zorg toegepast bij, onder meer via feedback aan het team. Dit gebeurt standaard in 43% van de ziekenhuizen in geval van een primaire keizersnede.
Vanuit de context van de doelmatige inzet van de middelen beschikbaar voor de gezondheidszorg keken we naar de financiële component van een keizersnede versus een vaginale bevalling. We zien dat de totale kostprijs voor de gehele DRG ongeveer 35% hoger ligt bij een keizersnede. De voornaamste reden voor de hogere kost van een keizersnede is de langere ligduur en de bijbehorende meerkosten. Voor de prestatie zelf is het verschil in kosten gering en volgens de door ons geconsulteerde experts is deze financiële incentive niet voldoende substantieel om een rol van betekenis te hebben in het besluitvormingsproces naar de bevalling toe. We benadrukken dat medische redenen voorgaan op economische argumenten. Wanneer een keizersnede dus om medische redenen als noodzakelijk wordt gezien dan staat de relatief beperkte meerkosten daaraan zeker niet in de weg. De vraag mag gesteld worden of een keizersnede op vraag van de ouders zonder medische redenen een doelmatige inzet van de voor de gezondheidszorg beschikbare middelen is.
8.1 Aanbevelingen
Het is belangrijk om een eerste sectio zonder medische reden te voorkomen omdat zo een reeks van repeat keizersneden gestart kan worden. We zien namelijk dat een groot deel van de keizersneden omwille van een eerdere keizersnede worden uitgevoerd. Dit impliceert dat een eerste keizersnede dus een invloed heeft die verder reikt dan alleen die bevalling. Hoewel een repeat keizersnede op medische gronden wordt uitgevoerd kan dit een gevolg zijn van een initiële keizersnede zonder medische reden. Keizersnede anders dan om medische redenen kennen een meerkost niet alleen voor de betreffende bevalling, maar mogelijks ook voor de bevallingen nadien. Waar de meerkost voor een individuele keizersnede relatief beperkt is, kan een eerste keizersnede zonder medische redenen toch leiden tot hogere kosten bij volgende bevallingen. We benadrukken het belang besluitvormingsproces rond de bevalling dat primair gestoeld is op medische argumenten. Meer concreet betekent dit dat een primaire keizersnede idealiter niet voor 39 weken zwangerschapsduur gepland zou worden. Bij stuitligging zou een standaard externe versie naar hoofdligging aangeboden kunnen worden na 36 weken
Een belangrijke stap naar verbetering in brede zin, en specifiek voor de kwaliteit van zorg, is door zelfevaluatie toe te passen binnen het ziekenhuis. Dit is bijvoorbeeld mogelijk door de interne evaluatie van de parameters die worden geanalyseerd in de jaarlijkse rapporten van het SPE en CEpiP. Uit de vragenlijst en terreinaudit bleek dat onderling overleg en ondersteuning tussen gynaecologen binnen het ziekenhuis positief bevonden wordt en tot bijsturing van het medische beleid rond bevallingen leidt. Het belang van zulke “zelfmonitoring” van de individuele artsen en het ziekenhuis zet zich door in het belang van de monitoring van belangrijke indicatoren door de sector en overheid om een goed zicht te hebben op de geleverde zorg en om zo kwaliteitsbevorderende initiatieven te kunnen initiëren en ondersteunen.
Voorbeelden van kwaliteitsbevorderende initiatieven zijn bijvoorbeeld het aanpassen en verbeteren van de organisatie rond het bevallingsproces en de integratie van ’evidence based practice (EBP) via de ontwikkeling en nazicht op implementatie van protocollen en klinische zorgpaden.
Er is ook een indirect positief effect op de praktijk waar te nemen. In het SPE-rapport van 2020 dat recent werd gepubliceerd zijn er toch enkele opmerkelijke verschillen met het rapport van 2019. Zo zijn er specifieke analyses rond bevallingswijze en risicofactoren, een specifieke analyse rond antecedent van keizersnede en vermelden ze ook voor het eerst de ROBSON-classificatie. Doordat de meeste ziekenhuizen deze jaarlijkse rapporten gebruiken om hun eigen praktijk te toetsen kan dit indirect leiden tot gunstige effecten wat betreft implementatie van de evidence based practices op het terrein.
Door de opstart van de audit was er ook een direct effect op het terrein merkbaar. Bepaalde ziekenhuizen meldden dat ze naar aanleiding hiervan gestart waren met de ontwikkeling van interne protocollen of klinische zorgpaden rond het thema. In het algemeen zien we ook dat er in vele ziekenhuizen een kwaliteitsmanager of -coördinator is aangesteld.
Vertex-positie: hoofdpresentatie, een bevalling waarbij de foetus in een longitudinale ligging ligt, waarbij het achterhoofd het deel is dat als eerste het geboortekanaal binnenkomt.↩︎