5 De online vragenlijst
In de resultaten worden de meest relevante bevindingen van de drie vragenlijsten geïllustreerd. De volledige antwoorden op de vragenlijsten zijn terug te vinden in de appendix.
De vragen die we hier tonen zijn verschillende indicatoren die relevant zijn voor de kwaliteit van zorg rond de bevalling. Deze worden eerst getoond en vervolgens gekoppeld aan de mogelijkheid van ziekenhuizen om de tijd tussen het besluit naar een secundaire keizersnede en het moment van insnede binnen de 15 of 30 minuten te garanderen en de grootte van de materniteit die we vaststellen via de federale gegevens (voor het jaar 2019).
We gebruiken de onderverdeling van kwaliteitsindicatoren aansluitende bij het Vlaams instituut voor Kwaliteit van zorg.1 Daarin worden drie belangrijke categorieën van indicatoren beschreven.
Structuurindicatoren bevatten informatie over de organisatie en omstandigheden waarin zorg voorzien wordt. Het kan bijvoorbeeld gaan over of medewerkers de nodige opleidingen hebben gevolgd of dat er voldoende van de noodzakelijke apparatuur in het ziekenhuis beschikbaar is. We make gebruik van structuurindicatoren zoals de omvang van de materniteit en de aanwezigheid van verschillende type zorgpersoneel en infrastructuur.
Procesindicatoren zijn statistieken over het zorgproces. Bijvoorbeeld een percentage waarin een bepaalde procedure wordt gevolgd. Bij procesindicatoren kijken we onder meer naar de redenen voor de keizersnede, decision to incision, het proces rond de antibioticaprofylaxe en de geïnformeerde toestemming.
Uitkomstindicatoren zijn cijfers die indicatief zijn voor de uitkomst van zorg op het patiëntenniveau. Er zijn geen uitkomstindicatoren weerhouden die voor audit ziekenhuizen op een objectieve manier bepaald kunnen worden.
5.1 Structuurindicatoren
5.1.1 Aanwezigheid van zorgverleners gedurende de nacht
In de vragenlijst werd gevraagd naar de aanwezigheid van verschillende zorgverleners gedurende de nacht, in de weekenden en op vakantiedagen. Ziekenhuizen geven voor deze 3 situaties vaak een gelijkaardig antwoord. Dit maakt dat het weinig zinvol is om deze situaties alle drie in detail te bekijken. Daarom is hieronder gewerkt met de aanwezigheid van zorgverleners gedurende de nacht.
Het wordt weergegeven door middel van signaal kleur of als fellere kleur.
Figuur 5.2 geeft de correlatie tussen de aanwezigheid van een anesthesist in het ziekenhuis gedurende de nacht met het antwoord op de vraag of het ziekenhuis in staat is om een secundaire keizersnede binnen 15 minuten uit te voeren. De resultaten suggereren dat de aanwezigheid van een anesthesist een voorwaarde is om binnen de 15 minuten met een secundaire keizersnede te kunnen starten.
5.1.1.1 Aanwezigheid van een gynaecoloog
Figuur 5.3 toont het antwoord op de vraag waar de gynaecoloog van dienst zich bevindt gedurende verschillende perioden. Een groot deel van de gynaecologen is niet intra muros aanwezig buiten overdag gedurende de week.
Figuur 5.4 toont het antwoord van de ziekenhuizen op de vraag of er een gynaecoloog aanwezig is in het ziekenhuis gedurende de nacht. Hier zien we dat relatief meer ziekenhuizen die een gynaecoloog binnen het ziekenhuis hebben wanneer zij altijd binnen de 15 minuten willen kunnen starten met een secundaire keizersneden. Het lijkt echter minder van belang waar de gynaecoloog zich exact bevindt dan het geval is bij de anesthesist.
5.1.2 Grootte van de materniteit
Figuur 5.5 toont het aantal bevallingen in 2019 per ziekenhuis. In het groen staat het weergegeven.
Figuur 5.6 geeft het aantal bevallingen in 2019 weer per antwoord van de ziekenhuizen in welke mate zij in staat zijn om binnen de 15 minuten met een secundaire keizersnede kunen starten. Er is een aanwijzing dat de grootte van de materniteit een positieve correlatie heeft met de mogelijkheid om sneller met een secundaire keizersnede te kunnen starten. Toch zijn er ook ziekenhuizen die relatief veel keizersnede doen die desondanks aangeven niet in staat te zijn om een secundaire keizersnede binnen de 15 minuten te starten.
Er wordt een trendlijn getoond door een loess curve. We doen hiervoor de aanname dat de stappen tussen de verschillende antwoordmogelijkheden ongeveer hetzelfde zijn.
Figuur 5.7 laat zien dat de grootte van de materniteit gecorreleerd is met de aanwezigheid van een anesthesist.
Figuur 5.7 toont hetzelfde als hierboven, maar dan dat de grootte van de materniteit gecorreleerd is met de aanwezigheid van gynaecoloog gedurende een nacht door de week.
5.2 Procesindicatoren
5.2.1 Reden voor keizersnede
De ingreep is aangewezen zijn indien een vaginale bevalling niet mogelijk is. De redenen die werden opgenomen in het SPE rapport van 2019 zijn:
- Repeat-sectio: een keizersnede bij een vrouw omwille van een voorgaande sectio caesarea in de medische antecedenten.
- Foeto-pelviene disproportie: een klinisch significante disproportie tussen de foetus en de pelvis van de moeder bij bevalling.
- Liggingsafwijking: alle non-vertexpresentaties2 van de foetus bij bevalling
- Foetaal lijden: alle klinische tekens van mogelijke pathologie van de foetus gedetecteerd via foetale bewaking.
- Maternale pathologie: alle pathologie gelinkt aan de moeder, zoals bijvoorbeeld pre-eclampsie of (zwangerschaps)diabetes.
- Placentaire pathologie: alle pathologie gelinkt aan de placenta en navelstreng, zoals navelstrengprolaps of placentaloslating.
Figuur 5.9 laat de verschillende maternale redenen zien die aanleiding kunnen geven tot een keizersnede. Op de horizontale-as geeft 1 aan dat dit nooit een reden is tot 5 dat het altijd meespeelt.
| Vraag | Antwoord |
|---|---|
Vooral meerlingenzwangerschappen en een voorgeschiedenis van een keizersnede zijn belangrijke redenen die spelen bij de keuze voor een keizersnede. De angst bij de moeder speelt soms mee, terwijl body mass index (BMI) en leeftijd bij een groot deel van de ziekenhuizen nooit een reden is voor een keizersnede.
Figuur 5.10 geeft de “expected foetal weight” (EFW) weer. Er is hierbij de volgende onderverdeling gemaakt:
- EFW: de EFW kleiner dan de 10de percentiel zonder tekenen van foetaal lijden
- EFW > 4.5kg (diabetes): een EFW van meer dan 4.5 kg en een context van diabetes
- EFW > 5kg (geen diabetes): een EFW van meer dan 5 kg zonder een diabetes context
Vooral die laatste twee categorieën kunnen bij veel ziekenhuizen een reden zijn tot de keuze voor een keizersnede.
| Vraag | Antwoord |
|---|---|
5.2.2 Decision to incision voor secundaire keizersnede
Er zijn twee vragen met betrekking tot de decision to incision, namelijk of ziekenhuizen zichzelf in staat achten om binnen de 15 of 30 minuten vanaf het moment dat besloten wordt tot een secundaire keizersnede daarmee te kunnen starten.
5.2.2.1 Uitvoeren van een keizersnede binnen 30 minuten
Figuur 5.11 geeft de proportie antwoorden van de ziekenhuizen die zich op de verschillende momenten in staat achten om een secundaire keizersnede te kunnen starten binnen de 30 minuten nadat de beslissing daartoe genomen wordt. Uit de beantwoording van deze vraag blijkt dat er maar een beperkt aantal ziekenhuizen is dat niet in staat zegt te zijn om altijd binnen de 30 minuten in een secundaire keizersnede te kunnen starten.
5.2.2.2 Uitvoeren van een keizersnede binnen 15 minuten
Figuur 5.12 geeft hetzelfde weer als Figuur 5.11 maar dan voor de mogelijkheid om binnen 15 minuten te kunnen starten met de secundaire keizersnede. Hier zijn de antwoorden meer verdeeld over de verschillende antwoordmogelijkheden. We gebruiken deze vraag later om te kijken of er een verklaring gevonden kan worden waarom ziekenhuizen hier al dan niet toe in staat zeggen te zijn.
5.2.2.3 Methode van anesthesie
Figuur 5.13 toont dat de verschillen tussen de vormen van anesthesie die gebruikt worden voor primaire versus secundaire anesthesie vooral dis at er meer epidurale anesthesie en algemene anesthesie wordt toegepast.
| Vraag | Antwoord |
|---|---|
Er wordt minder spinale anesthesie gebruikt bij secundaire keizersnede.
5.2.3 Methode van antibioticaprofylaxe
Figuur 5.14 laat zien dat in ongeveer 95% van de ziekenhuizen gebruik wordt gemaakt van een richtlijn voor de antibioticaprofylaxe.
Figuur 5.15 laat zien dat er in de meeste ziekenhuizen vrijwel altijd gebruik wordt gemaakt van cefalosporines in een dosis van 2 gram. Er is echter een deel van de ziekenhuizen die altijd een ander product gebruiken.
| Vraag | Antwoord |
|---|---|
Soms wordt ook een dosis van 1 gram gebruikt en we zien dat er in meer of mindere mate gebruik gemaakt van andere antibiotica. Dit laatste wordt verklaard doordat patiënten allergisch kunnen zijn voor cefalosporines.
Figuur 5.16 geeft weer dat de antibioticaprofylaxe in de meeste gevallen binnen de 60 minuten voor de incisie wordt gegeven. Later in het bevallingsproces vinden we de tweede grootste groep terug waarbij ziekenhuizen op het moment van de incisie de antibiotica toedienen of nog later in het proces bij het afklemmen van de navelstreng. Er zijn slechts enkele ziekenhuizen die aangeven op een ander moment de antibiotica toe te dienen.
Figuur 5.17 toont dat de relevante informatie rond te toegediende antibiotica in een groot deel van de ziekenhuizen elektronisch wordt geregistreerd. In een kleine, maar nog substantiële groep wordt dit alleen op papier gedaan.
5.2.4 Informatie voor de patiënt
Figuur 5.18 geeft de verschillende informatiebronnen weer die gebruikt worden om patiënten te informeren over de zwangerschap en bevalling.
De informatie over de complicaties van de verschillende bevallingsmethodes wordt in een groot deel van de ziekenhuizen slechts gegeven indien noodzakelijk. Dit is opvallend omdat begrip van de complicaties bij de verschillende behandelingsopties een belangrijk element is in de geïnformeerde toestemming volgende uit de wet patiëntenrechten. We gaan hier verder op in bij de discussie over de informatie voor de patiënt
5.3 Correlatie met de proportie keizersneden
Figuur 5.19 laat zien dat er geen duidelijk relatie is tussen de decision to incision en de proportie keizersnede in het ziekenhuis.
Figuur 5.20 laat zien dat er geen duidelijk relatie is tussen de aanwezigheid van een anesthesist en de proportie keizersnede in het ziekenhuis.
Figuur 5.21 laat zien dat er geen duidelijk relatie is tussen de aanwezigheid van een gynaecoloog en de proportie keizersnede in het ziekenhuis.
Het ontwikkelen van evidence-based indicatoren van kwaliteit van zorg in Vlaanderen↩︎
Vertexpresentatie is de positie waarbij de foetus in een longitudinale ligging ligt, met het hoofd gebogen in het bekken, en waarbij het achterhoofd het leidende deel is tijden de baring (eerst in geboortekanaal).↩︎