4 Analyse van de federale gegevens
De federale gegevens worden gebruikt om de proportie keizersnede te bepalen, een schatting te maken van de verhouding primaire en secundaire keizersnede, om voor de in de beschikbare patiëntenkenmerken te kunnen corrigeren en om de financiële belasting van de verschillende mogelijkheden van bevallen te tonen.
4.1 Proportie van keizersnede
De Figuur 4.1 toont de verdeling van het percentage keizersneden per 1000 geboorten in de OECD-landen. Het eerste jaar met Belgische gegevens is 2005 (zie blauwe stip). De mediaan is tussen de 1999 en 2008 gestegen tot een plafond dat stabiel blijft tot en met 2019. Het percentage van keizersneden in België blijft in vergelijking met andere OECD-landen laag. In meer recente jaren daalt de proportie licht waardoor België relatief een hogere proportie krijgt ten opzichte van de andere landen.
Een boxplot bestaat uit 5 getallen: het minimum en maximum, het eerste en derde kwartiel, de mediaan en anderhalf keer de interkwartielafstand (IQR). De IQR is afhankelijk van de richting het verschil tussen de mediaan en het eerste of derde kwartiel. Een boxplot geeft dus de verdeling van de data weer via zowel de mediaan weer als de kwartielafstanden.
4.1.1 Nationale evolutie
Figuur 4.2 toont een dalende trend van het aantal geboortes en hierbij ook een dalend absolute aantal keizersnede. Het percentage van keizersneden neemt licht toe, maar niet zoals voorspeld in de WHO-verklaring. Het aantal geboorten in de DocP gegevens zijn een lichte onderschatting onder meer doordat er geen rekening gehouden wordt met de geboortes van meerlingen.
4.1.2 Regionale evolutie
In Figuur 4.3 worden het aantal bevallingen en de proportie keizersnede weergegeven. Het valt op dat er een aantal kleinere materniteiten zijn met een hogere proportie keizersnede. Er is echter geen eenduidige correlatie tussen het aantal bevallingen en de proportie keizersnede te zien. Een aantal grote materniteiten kent namelijk ook een relatief hoge proportie keizersnede.
Voor Figuur 4.3 werd in een eerdere versie de horizontale as beperkt tot 4000 bevallingen per jaar.
Bij Figuur 4.4 werden bij de eerdere versie ook ziekenhuizen opgenomen zonder materniteit en van jaren anders dan 2019. In de nieuwe versie worden alleen de gegevens voor 2019 getoond.
Figuur 4.4 toont het percentage van keizersneden (voor de registratiejaren 2016-2019) in de verschillende ziekenhuizen verdeeld over de drie regio’s. De universitaire ziekenhuizen zijn aangeduid in het groen. De grootte van de bol correspondeert met het aantal bevallingen in een instelling.
Figuur 4.5 toont de verdeling van de proportie keizersnede over de jaren heen en Figuur 4.6 geeft de evolutie per regio in de periode 2017 tot 2019.
De Figuur 4.6 geeft de ontwikkeling weer per regio van de proportie keizersnede. De verschillen tussen de jaren zijn beperkt. Er zijn wel kleine regionale verschillen te zien tijdens de periode van 2016-2019.
3-sample test for equality of proportions without continuity correction
data: region_data$cesarean out of region_data$total_births
X-squared = 69.074, df = 2, p-value = 1.002e-15
alternative hypothesis: two.sided
sample estimates:
prop 1 prop 2 prop 3
0.1929644 0.2108620 0.2228500 Een statistische test naar de hypothese of de proporties tussen de regio’s gelijk zijn wordt verworpen met een 5% significantie (\(p<0.001\)). Er is dus een statistisch significant verschil tussen de drie regio’s voor de proportie keizersnede. Tussen Wallonië en Brussel bestaat het grootste verschil in proportie van ongeveer 3%-punt.
4.1.3 Geografische verdeling van bevallingen
Een aantal figuren zijn interactief. Beweeg over deze figuren met de cursor om de exacte waarden te zien.
Figuur 4.7 geeft de verdeling van de bevallingen per arrondissement weer.
Figuur 4.8 laat zien dat de patiëntenmobiliteit op arrondissementniveau eerder beperkt is. In het geval er veel mobiliteit zou zijn dan zou dit aankleuren buiten de diagonale as.
4.1.4 Evolutie op ziekenhuisniveau
Figuur 4.9 laat de variabiliteit zien tussen de ziekenhuizen in België en de evolutie in de periode 2017 tot 2019.
Figuur 4.10 geeft het aantal geboorten voor de ziekenhuizen in de verschillende regio’s. Het valt op dat de 2 grootste ziekenhuizen zich in Vlaanderen bevinden, maar dat in Brussel de ziekenhuizen in het algemeen groter zijn qua aantal bevallingen dan in Vlaanderen en Wallonië.
Figuur 4.11 neemt de resultaten voor de periode van 2017-2019 over de regio, grootte van de materniteit en de proportie keizersnede samen. Deze figuur maakt duidelijk dat er ook wanneer de regio en grootte van de materniteit samen bekeken worden deze geen eenduidige correlatie hebben met de proportie keizersnede.
4.2 Ziekenhuis- en patiëntenkarakteristieken
Omdat de case mix van een ziekenhuis van invloed zou kunnen zijn op de noodzaak voor een specifieke bevallingsmodaliteit, bekijken we in deze sectie de verschillende voor ons beschikbare patiëntkarakteristieken.
4.2.1 Leeftijd patiënten
Figuur 4.12 toont de verdeling van de leeftijd voor patiënten die een keizersnede ondergaan. We zien dat de leeftijd bij een keizersnede licht hoger is dan bij een vaginale bevalling.
Eenzelfde beeld komt naar voren in Figuur 4.13 waarbij de focus ligt op de absolute aantallen.
Figuur 4.14 toont de verdeling van de leeftijd voor het Voorbeeld ziekenhuis en de rest van de ziekenhuizen in België. Evenals bij Figuur 4.13 is duidelijk dat bevallingen vooral tussen de 18 en de 45 jaar plaatsvinden met enkele uitzonderingen gezien over het hele land.
Figuur 4.15 toont de evolutie van de proportie keizersnede met de leeftijd van de moeder. Hieruit volgt dat de proportie keizersnede stijgt met de leeftijd van de moeder. Voor lage en hogere leeftijden zijn de schattingen minder accuraat wegens het lage aantal bevallingen in die leeftijdsgroepen. Er is een aparte lijn voorzien voor het Voorbeeld ziekenhuis. Deze verschilt per ziekenhuis waardoor het niet mogelijk is daar in de tekst een interpretatie van te geven. Het is vooral belangrijk om mee te wegen dat voor kleine ziekenhuizen de resultaten vrij variabel kunnen zijn, maar dat de trendlijn (loess curve) mogelijks aangeeft hoe het Voorbeeld ziekenhuis zich verhoudt tot de nationale trend.
In Figuur 4.16 wordt gekeken of er een verschil is in de ligduur voor patiënten van verschillende leeftijden. Hier is opnieuw een aparte curve opgenomen voor het Voorbeeld ziekenhuis. Deze zou naar verwachting weinig moeten verschillen van het nationale gemiddelde per leeftijd van de moeder tussen de 20 en 45.
4.2.2 De nationaliteit van de moeder
De nationaliteit in de gegevens is gegeven per continent met nog een onderverdeling binnen Europa of het een EU-burger betreft. Voor België en diens buurlanden is wel de nationaliteit gekend.
Uit Figuur 4.17 blijkt dat een substantieel deel van de bevallingen bij moeders van een anders dan de Belgische nationaliteit gebeurt.
Ter vergelijking met de nationale bevinding is in Figuur 4.18 de verdeling van de nationaliteit voor het Voorbeeld ziekenhuis te zien.
Figuur 4.19 geeft de proportie keizersnede per nationaliteit weer. De verschillen zijn relatief beperkt tussen de verschillende nationaliteit en/of continenten. De uitschieters naar boven bestaande uit Luxemburg en Oceanië zijn mede het resultaat van een beperkt aantal bevallingen voor die nationaliteit en dat continent.
4.2.3 Invloed van verhoogde tegemoetkoming
Het is gekend dat de socio-economische status correleert met de gezondheid van mensen. Daarom bekijken we of hier een verband is tussen patiënten met een statuut van verhoogde tegemoetkoming en die zonder verhoogde tegemoetkoming. Hierbij nemen we dus aan dat de verhoogde tegemoetkoming iets zegt over de socio-economische status van de patiënt.
In Figuur 4.20 is te zien dat er een verschil is in het aandeel van de patiënten met een verhoogde tegemoetkoming tussen de ziekenhuizen.
Om te zien of er een statistisch significant verschil is tussen de twee groepen in de proportie van keizersnede wordt een 2-sample test for equality of proportions with continuity correction gebruikt. Het resultaat van deze test is dat er geen statistisch significant verschil is bij een significantie van 5% (\(p=0.086\)).
4.2.4 ICD-10-BE codering voor bevallingen
De opvolging van de ICD-10-BE codering in de ziekenhuizen is belangrijk omdat deze budgettaire implicaties heeft omdat het mede bepalend is voor een substantieel deel van de ziekenhuisfinanciering. Daarnaast is de correcte codering belangrijk voor de kwaliteit van de data die gebruikt worden voor verschillende analyses naar de kwaliteit van de gezondheidszorg. Daarom moeten de gegevens een accurate weergave zijn van de realiteit, waarvoor een correcte codering noodzakelijk is. Om die reden volgen we de codering mee op in iedere audit. In deze audit verkennen we de mogelijkheden van een geautomatiseerde controle van de codering.
Figuur 4.21 toont de proportie correct gecodeerde verblijven corresponderende met de volgende regels:
- Regel 1: Bij elk verblijf met een code uit de categorieën O00 tot O9A wordt ook een code uit de categorie Z3A ‘Weeks of gestation’ toegevoegd.
- Regel 10: Een code uit subcategorie O24.4 ‘Gestational diabetes mellitus’ wordt niet samen gecodeerd met een andere code uit categorie O24 ‘Diabetes mellitus in pregnancy, childbirth, and the puerperium’
- Regel 11: Een code uit subcategorie O24.4 ‘Gestational diabetes mellitus’ wordt niet samen gecodeerd met een code uit subcategorie O99.81 ‘Abnormal glucose complicating pregnancy, childbirth and the puerperium’.
- Regel 12: Bij elk verblijf met een code uit de subcategorie O99.33 ‘Tobacco use disorder complicating pregnancy, childbirth, and the puerperium’ wordt ook een code uit de categorie F17 ‘Nicotine dependence’ toegevoegd.
- Regel 14: Een code uit categorie O64 ‘Obstructed labor due to malposition and malpresentation of fetus’ wordt niet samen gecodeerd met een code uit categorie O32 ‘Maternal care for malpresentation of fetus’
- Regel 15: Een code uit categorie O65 ‘Obstructed labor due to maternal pelvic abnormality’ wordt niet samen gecodeerd met een code uit categorie O33 ‘Maternal care for disproportion’.
- Regel 17: Bij elk verblijf met een procedurecode voor een sectio (10D00Z0 ‘Extraction of Products of Conception, Classical, Open Approach’) wordt ook een code uit de categorie Z37 ‘Outcome of delivery’ toegevoegd als nevendiagnose.
- Regel 18: Bij elk verblijf met een procedurecode voor een sectio (10D00Z1 ‘Extraction of Products of Conception, Low Cervical, Open Approach’) wordt ook een code uit de categorie Z37 ‘Outcome of delivery’ toegevoegd als nevendiagnose.
- Regel 20: Een procedurecode voor een sectio (10D00Z0 ‘Extraction of Products of Conception, Classical, Open Approach’) wordt niet samen gecodeerd met een code uit categorie O09 ‘Supervision of high risk pregnancy’.
- Regel 21: Een procedurecode voor een sectio (10D00Z1 ‘Extraction of Products of Conception, Low Cervical, Open Approach’) wordt niet samen gecodeerd met een code uit categorie O09 ‘Supervision of high risk pregnancy’.
Voor een individuele weergaven verwijzen we naar de appendix
4.2.5 Tabaksgebruik
Resultaat van de statistische test
2-sample test for equality of proportions with continuity correction
data: c(6847, 23627) out of c(87655, 308594)
X-squared = 2.2875, df = 1, p-value = 0.1304
alternative hypothesis: two.sided
95 percent confidence interval:
-0.0004666264 0.0035659782
sample estimates:
prop 1 prop 2
0.07811306 0.07656338 Er is geen verschil tussen keizersnede (percentage \(= 7.81\)) en vaginale bevallingen (percentage \(= 7.65634\)) wanneer gekeken wordt naar de bevallingen die gecompliceerd werden door tabaksgebruik (\(p=0.13\)).
4.2.6 Proportie uteruslitteken
Figuur 4.22 geeft de bevallingen weer waarbij er een uteruslitteken aanwezig is. We zien een variabiliteit tussen de ziekenhuizen tussen \(0.25\) en \(0.45\) wanneer het om een keizersnede gaat bij de huidige bevalling. Voor vaginale bevallingen ligt deze proportie beduidend lager. Dit bevestigt dat een keizersnede vaak ten gevolge van een eerder keizersnede wordt uitgevoerd.
4.2.7 Week van de geboorte
Figuur 4.23 toont de proportie van keizersnede per week van de zwangerschap. Hierbij worden de gegevens van 2017 tot 2019 gebruikt om voor de vroeggeboortes een voldoende grote steekproef te hebben voor een accurate schatting van de proportie. Over de verschillende jaren zien we in de onderliggende data dat de proporties stabiel zijn over de jaren heen in deze periode.
Figuur 4.24 kijkt meer in detail naar de periode waarin de meeste bevallingen plaatsvinden, zijnde week 34 tot 42. Dit lijkt de expert opinion over het plannen van een primaire keizersnede rond week 38 te bevestigen in de praktijk in het licht van de stijging rond week 38. Omdat wij voor onze analyses niet per bevalling beschikken over of het om een primaire of secundaire keizersnede gaat, kunnen wij niet met zekerheid stellen dat deze stijging bestaat uit primaire keizersneden.
4.3 Financiële impact
De Tabel 4.1 toont voor het registratiejaar 2019 de bedragen die verbonden zijn aan de verblijven geclassificeerd in APR-DRG 540, 541, 542 en 560. Deze van de technische cel afkomstige gegevens zijn gebaseerd op de gekoppelde en gevalideerde Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG) van FOD Volksgezondheid en factureringsgegevens van de documenten AZV afgeleverd door de verzekeringsinstellingen
De tabel toont de waarde van de totale bedragen van de verblijven die in 2019 geclassificeerd zijn in APR-DRG 540, 541, 542 en 560. De totale bedragen omvatten de dagprijzen teruggebracht naar 100%, de bedragen van het geheel aan honoraria (medische en chirurgische verstrekkingen, forfaitaire honoraria, klinische biologie en andere verstrekkingen of afleveringen) en de bedragen van farmaceutische producten. Het gedeelte van de bedragen die verbonden zijn aan bevallingen via keizersnede, komt overeen met \(28\)% van het geheel van de bedragen die verbonden zijn aan bevallingen; het deel van het aantal verblijven die verbonden zijn aan bevallingen via keizersnede, komt overeen met \(21\)% van het geheel van de verblijven die verbonden zijn aan bevallingen.
| APR-DRG | Beschrijving | Totale kosten | Aantal verblijven |
|---|---|---|---|
| 540 | Keizersnede | €102,053,959 | 23482 |
| 541 | Vaginale bevalling + sterilisatie | €9,606,480 | 2734 |
| 542 | Vaginale bevalling + complexe procedure | €5,634,710 | 1597 |
| 560 | Vaginale bevalling | €253,553,377 | 83536 |
| NA | Total | €370,848,525 | 111349 |
De Figuur 4.25 toont onder de vorm van een boxplot de verdeling van de totale kosten van de verblijven die overeenkomen met APR-DRG 540, 541, 542, 560 voor de 2 ernstgraden (Severity Of Illness, SOI 1 en 2). Er kan worden vastgesteld dat de totale kosten van de bevalling via keizersnede hoger zijn. De gegevens zijn afkomstig van de gekoppelde gegevens AZV-MZG voor het jaar 2019.
Wanneer er meer in detail gekeken wordt naar de verdeling van de kosten per verblijf en per facturatietype volgens de DRG waarin het verblijf geclassificeerd is, dan wordt er vastgesteld dat de bedragen die verbonden zijn aan de dagprijs (Figuur 4.26) en aan de medische honoraria (Figuur 4.27), hoger zijn in de aan keizersnede geassocieerde DRG dan in de aan vaginale bevalling geassocieerde DRG’s.
Met betrekking tot de bedragen die verbonden zijn aan de geneesmiddelen zijn er geen waarneembare verschillen tussen de 4 DRG’s (Figuur 4.28).
4.3.1 Meerkosten van een keizersnede versus een vaginale bevalling
Tabel 4.2 toont de meerkosten van een keizersnede versus een vorm van vaginale bevalling. De kosten zijn belangrijk in het scenario waarin medisch gezien de bevallingsopties equivalent zijn voor een specifieke patiënt. Hierbij doelen we specifiek op het scenario waarin er tot een primaire keizersnede besloten wordt terwijl een vaginale bevalling geprobeerd zou kunnen worden. Hierbij is het belangrijk dat een secundaire keizersnede op een kwalitatieve manier georganiseerd kan worden. Wij hebben ook geen zicht op de verschillen in de uitkomsten tussen deze twee behandelingsopties die om medische redenen tot een andere vorm van bevalling zou leiden.
Helaas laten onze gegevens het niet toe om te schatten wat het “slagingspercentage” is in het scenario waarin zowel een primaire keizersnede als een vaginale bevallingspoging een medische mogelijkheid zijn. Het is namelijk niet mogelijk om die gevallen vast te stellen in de data. De schatting wordt verder bemoeilijkt doordat de keuze voor een keizersnede boven een vaginale bevalling(spoging) niet alleen gevolgen heeft voor die geboorte, maar ook implicaties heeft voor toekomstige zwangerschappen. Volgens het KCE rapport en de antwoorden op onze vragenlijst is een voorname reden voor een keizersnede een “repeat sectio”. We zien echter ook dat een vraag naar keizersnede door de ouders om niet-medische redenen ook als reden wordt opgegeven door de ziekenhuizen.
Er kan dus geen goede schatting gegeven worden van de potentiële efficiëntiewinst die behaald kan worden door meer in te zetten op vaginale bevallingen. Een rekenvoorbeeld kan echter wel duidelijk maken wat het effect op de kosten voor bevalling zou kunnen zijn in een hypothetisch scenario waarin we nemen dat 5% van de geschatte primaire keizersnede ook kwalitatief mogelijk waren geweest met een vaginale bevalling.
\[n_{soi 1} = 13101 \cdot 0.5 \cdot 0.01 \approx 655\]
\[savings = n_{soi 1} \cdot cost = 655 \cdot 918 = 601290 \text{euro}\]
Er lijkt hier dus een opportuniteit te zijn voor een doelmatiger gebruik van de voor gezondheidszorg beschikbare middelen. We benadrukken dat de medische redenering voorgaat op eventuele (qua hoogte redelijke) meerkosten voor een bevalling.
| SOI 36 | Gemiddelde totale kost per keizersnede | Gemiddelde totale kost per vaginale bevalling | Aantal keizersnede | Aantal vaginale bevallingen | Verschil in kosten |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | €3,777 | €2,858 | 13101 | 52887 | €919 |
| 2 | €4,491 | €3,178 | 8303 | 30568 | €1,313 |
| 3 | €7,091 | €4,547 | 1976 | 4345 | €2,545 |
| 4 | €12,482 | €11,168 | 102 | 67 | €1,314 |
De voornaamste reden voor het verschil is de langere ligduur voor keizersnede. Dit heeft impact of het Budget Financiële Middelen. Daarnaast is er ook een beperkte meerkost voor de prestatie zelf. Secundair aan de medische overwegingen kan een vaginale bevalling de voorkeur verdienen, wanneer zowel een primaire keizersnede als vaginale bevalling(spoging) een medische optie zijn, omwille van het doelmatig gebruik van de voor de gezondheidszorg beschikbare middelen.
4.4 Farmacie
We analyseerden facturatiegegevens van 2019 die gekoppeld zijn aan een verblijf voor een keizersnede (APR-DRG 540). Deze gegevens kennen een aantal beperkingen namelijk dat maar \(95\)% van de verblijven konden worden gekoppeld aan de facturatiegegevens. De facturatie van farmaceutische producten betekent niet dat het ook daadwerkelijk gebruikt werd. Andersom is het ook mogelijk dat producten niet gefactureerd werden, maar wel werden ingenomen. Dit is het geval voor ambulante medicatie en producten die niet ten laste van de ziekteverzekering vallen. Wij beschikken niet over informatie over de indicatie voor het gebruik van een farmaceutisch product. Dit is relevant omdat één product in verschillende contexten kan worden gebruikt.
Figuur 4.30 toont per geneesmiddelgroep en per ziekenhuis de proportie van de verblijven waar een geneesmiddel gefactureerd werd. Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), antitrombotica en paracetamol worden bijna bij elk verblijf gefactureerd. Dit geldt ook voor 1e generatie cefalosporines. Uterotonica werden uniform weinig gefactureerd. Voor de andere geneesmiddelen is er een grotere variabiliteit tussen de verschillende instellingen.
Figuur 4.31 toont per geneesmiddelgroep de proportie van verblijven met een facturatie van dit geneesmiddel. Op de horizontale as wordt het aantal verblijven in APR-DRG 540 van het ziekenhuis weergegeven. De grootte van de instelling lijkt geen effect te hebben de facturatie van de geneesmiddelen. Enkel bij de 1e generatie cefalosporines zien we dat de facturatie meer variabel is in de kleinere instellingen (minder verblijven).
4.4.1 Profylaxe en anesthesie
Volgens de facturatie wordt in 83% van de verblijven met een keizersnede een antibioticum gefactureerd. Bij de facturatie van een antibioticum gaat het in 89 % van de gevallen om een 1e generatie cefalosporine.
De meeste Belgische ziekenhuizen passen systematisch medicamenteuze tromboseprofylactische preventie toe. In 95% van de verblijven met een keizersnede wordt er immers een heparine met laag moleculair gewicht (LMWH) gefactureerd.
In 63% van de verblijven met een keizersnede worden oxytocica gefactureerd. Uit de facturatiegegevens kan onmogelijk worden afgeleid of het om therapeutisch of preventief gebruik gaat.
We stellen vast dat in 95% verblijven met een keizersnede paracetamol wordt gefactureerd. In 99 % van de gevallen gaat het om intraveneuze paracetamol. Dit wordt verklaard door het feit dat paracetamol per os is opgenomen in de lijst van hoofdstuk IV en de terugbetaling dus aan bepaalde voorwaarden is onderworpen. Voor de meeste patiënten is dit niet terugbetaald.
Figuur 4.32 laat zien dat sufentanil het meest gebruikte anestheticum is.