Source: Document P 2016-2023
4 Evolutie aantal ingrepen
4.1 Algemeen
Figuur 4.1 illustreert de evolutie van het aantal ingrepen per nomenclatuurcode, weergegeven in semestriële stappen. Blauw geeft de facturatie van de oude code weer (vóór de overeenkomst), rood die van de nieuwe code (na de overeenkomst). Beide periodes – vóór en na de overeenkomst – beslaan drie volledige kalenderjaren. Een punt op de lijn duidt vermoedelijk op een foutieve aanrekening van de nomenclatuurcode voor daghospitalisatie. De ingreep met nomenclatuurcode 228266 / 228340, aangeduid als THORA.OES.AORT+KLIER (subtotale oesofagectomie tot op het niveau van de arcus aortae, met herstel van de continuïteit en uitgebreid lymfeklierdissectie), werd het frequentst gefactureerd.
Source: Document P 2016-2023
4.2 In/Ex overeenkomst
Figuur 4.2 toont de evolutie van complexe slokdarmchirurgie, waarbij de ziekenhuizen worden onderverdeeld in twee categorieën:
Ziekenhuizen die vanaf medio 2019 zijn toegetreden tot de overeenkomst (roze)
Ziekenhuizen die niet zijn toegetreden tot de overeenkomst (lichtblauw)
Enkele vaststellingen:
THORA.OES.AORT+KLIER (228266 / 228340)
Na de invoering van de overeenkomst is een algemene daling in het aantal ingrepen met deze nomenclatuurcode waarneembaar. Deze daling is hoofdzakelijk toe te schrijven aan een afname binnen de groep ziekenhuizen die niet tot de overeenkomst zijn toegetreden. Binnen de groep van geconventioneerde ziekenhuizen blijft het aantal ingrepen relatief stabiel.THORAX.OESOF+KLIER (228244 / 228325)
Binnen de groep van geconventioneerde ziekenhuizen is een duidelijke stijging zichtbaar. Voor de invoering van de overeenkomst voerden deze ziekenhuizen relatief weinig ingrepen met deze code uit. Na toetreding nemen zij niet alleen het volume over van de niet-geconventioneerde ziekenhuizen, maar voeren zij bovendien extra ingrepen uit met deze nomenclatuurcode.Deze evolutie suggereert dat de ingrepen THORA.OES.AORT+KLIER en THORAX.OESOF+KLIER mogelijk functioneren als communicerende vaten.
Source: Document P 2016-23
4.3 Per ziekenhuis
De evolutie kan ook getoond worden op het niveau van de ziekenhuizen (HCI - health care intitutions). Figuur 4.3 en Figuur 4.4 illustreren dit. Om het overzicht te bewaren, wordt in deze figuren geen detail weergegeven op het niveau van de nomenclatuurcodes. De ziekenhuizen zijn gepseudonimiseerd; de instellingen die vanaf medio 2019 zijn toegetreden tot de overeenkomst bevinden zich in het eerste tabblad, terwijl de ziekenhuizen die buiten de overeenkomst vallen in het tweede tabblad zijn opgenomen.
Uit de gegevens blijkt dat het gebruik van de oude nomenclatuurcodes geleidelijk uitdooft, en dat uitsluitend de ziekenhuizen die deel uitmaken van de overeenkomst de nieuwe codes toepassen. Ziekenhuizen die niet onder de overeenkomst vallen, factureren geen ingrepen onder de nomenclatuurcodes die specifiek zijn bestemd voor complexe slokdarmchirurgie.
Source: Document P 2016-2023
Source: Document P 2016-2023
Een alternatieve manier om de bovenstaande gegevens te rapporteren bestaat erin na te gaan of een ziekenhuis meer of minder prestaties heeft geleverd na de invoering van de overeenkomst. In Figuur 4.5 stelt elk punt een ziekenhuis voor. Ziekenhuizen die zijn toegetreden tot de overeenkomst worden weergegeven in roze, terwijl ziekenhuizen die niet zijn toegetreden in lichtblauw worden aangeduid. De X-as toont het aantal ingrepen (waarbij norm_prest gelijk is aan 0 of 5)1 in de periode 2016S2–2019S1 (voor de overeenkomst), en de Y-as toont het aantal ingrepen in de periode 2019S2–2022S1 (na de overeenkomst). De grijze bisectrice geeft de lijn weer waarop het aantal ingrepen vóór en na de overeenkomst gelijk zou zijn.
Uit de figuur blijkt dat de meeste ziekenhuizen die niet tot de overeenkomst zijn toegetreden zich vrijwel volledig op de X-as bevinden, wat erop wijst dat zij na de invoering van de overeenkomst geen activiteit meer vertonen. Daarentegen bevinden de meeste ziekenhuizen die wél zijn toegetreden zich boven de bisectrice: zij leveren dus na de overeenkomst iets meer prestaties dan voordien.
Source: Document P 2016-2023
4.4 Quota per ziekenhuis
De Tabel 4.1 rapporteert over het aantal ingrepen in het kader van complexe slokdarmchirurgie per ziekenhuis dat is toegetreden tot de overeenkomst, zoals gefactureerd in de eerste drie jaren na de inwerkingtreding ervan. Voor slokdarmchirurgie zijn de volgende nomenclatuurcodes opgenomen: 228336–228340, 228270–228281, 228292–228303 en 228314–228325. Hierbij wordt rekening gehouden met ingrepen waarvoor norm_prest gelijk is aan 0 of 5, wat betekent dat het zowel om primaire als bijkomende ingrepen kan gaan.
| HCI | start date | 2019S2-2020S1 | 2020S2-2021S1 | 2021S2-2022S1 | total |
|---|---|---|---|---|---|
| O01 | 2019-07-01 | 22 | 29 | 45 | 96 |
| O02 | 2019-07-01 | 153 | 135 | 115 | 403 |
| O03 | 2019-07-01 | 39 | 43 | 34 | 116 |
| O04 | 2019-07-01 | 55 | 40 | 43 | 138 |
| O05 | 2022-10-01 | 11 | 19 | 27 | 57 |
| O06 | 2019-07-01 | 18 | 30 | 41 | 89 |
| O07 | 2023-02-17 | 12 | 24 | 23 | 59 |
| O08 | 2019-07-01 | 25 | 30 | 26 | 81 |
| O09 | 2022-10-01 | 19 | 21 | 23 | 63 |
| O10 | 2019-07-01 | 71 | 76 | 71 | 218 |
| Source: Document P 2019-23 |
4.5 Per chirurg
De verdeling van het aantal ingrepen in het kader van complexe slokdarmchirurgie per chirurg binnen één centrum kan sterk variëren. In Figuur 4.6 stelt elk punt een individuele chirurg voor. Op de X-as wordt het aantal ingrepen vóór de invoering van de overeenkomst weergegeven, terwijl de Y-as het aantal ingrepen na de invoering toont. De grijze bisectrice geeft de lijn weer waarop het aantal ingrepen vóór en na de overeenkomst gelijk zou zijn.
Chirurgen die in roze worden weergegeven, zijn werkzaam in een ziekenhuis dat is toegetreden tot de overeenkomst. Chirurgen in lichtblauw zijn werkzaam in een ander ziekenhuis na de invoering van de overeenkomst dan voordien. Uit de figuur blijkt dat de meeste lichtblauwe chirurgen zich vrijwel volledig op de X-as bevinden, wat erop wijst dat zij na de overeenkomst geen ingrepen meer uitvoeren. De meeste roze chirurgen bevinden zich boven de bisectrice, wat suggereert dat zij na de overeenkomst iets meer ingrepen uitvoeren dan ervoor.
De grafiek toont duidelijk dat er aanzienlijke verschillen bestaan tussen chirurgen wat tussen chirurgen in hun aandeel in het totale aantal ingrepen bij complexe slokdarmchirurgie binnen één centrum (gebaseerd op het erkenningsnummer van het centrum). Sommige chirurgen voeren een groot aantal interventies uit, terwijl vele anderen slechts een beperkt aantal ingrepen verrichten.
Deze analyse houdt alleen rekening met de chirurgische activiteit als hoofdchirurg (bij een primaire of bijkomende ingreep). Een enkele ingreep kan echter worden uitgevoerd door twee (of meerdere) chirurgen. In dit geval wordt de bijkomende chirurg gehonoreerd als ‘chirurgische hulp’.
In de volgende analyses wordt de activiteit van de chirurg als ‘chirurgische hulp’ wel opgenomen. Dit onderscheid tussen hoofdchirurg of chirurgische hulp is voornamelijk gemaakt op basis van de facturatiegegevens. In werkelijkheid kunnen de taken onderling verdeeld zijn. Dit speelt een belangrijke rol bij het opbouwen van ervaring en expertise. Een enkele complexe slokdarmingreep kan hierbij bijdragen aan de expertiseopbouw van meerdere chirurgen.
Source: Document P 2016-23
In Tabel 4.2 wordt voor de tien slokdarmcentra (O1 tot O10) het aandeel per actieve chirurg weergegeven. Binnen elk centrum zijn de chirurgen geordend op basis van hun chirurgische activiteit (als hoofdchirurg bij een primaire of secundaire ingreep). Per centrum (en per chirurg) zijn er twee kolommen:
- De linkerkolom toont het aantal ingrepen als hoofdchirurg, zowel bij slokdarmchirurgie als bij primaire of bijkomende ingrepen (norm_prest is 0 of 5).
- De rechterkolom toont het aantal ingrepen gefactureerd als ‘chirurgische hulp’ (norm_prest is 1 of 2).
De activiteiten als hoofdchirurg zijn intern ongelijk verdeeld in bepaalde centra. In de meeste gevallen nemen één of twee chirurgen het merendeel van de ingrepen voor hun rekening. Daarnaast zijn er chirurgen die slechts sporadisch als hoofdchirurg optreden — bijvoorbeeld slechts één ingreep binnen een tijdspanne van 2,5 jaar. Indien deze groep chirurgen regelmatig fungeert als ‘operatieve hulp’, kan er op die manier ook sprake zijn van expertiseopbouw. We zien echter dat dit niet altijd het geval is in alle centra. Sommige chirurgen hebben een lage activiteitsstatus binnen de complexe slokdarmchirurgie. De expertise in deze centra is vooral geconcentreerd bij één hoofdchirurg. Voorbeelden hiervan zijn centra 1, 4, 5 en 9.
| 1 | 78 | 3 | 135 | 9 | 101 | 2 | 140 | 0 | 52 | 6 | 50 | 0 | 36 | 1 | 30 | 16 | 63 | 0 | 113 | 38 |
| 2 | 12 | 4 | 123 | 1 | 10 | 29 | 2 | 0 | 6 | 14 | 37 | 0 | 23 | 7 | 18 | 11 | 2 | 1 | 98 | 13 |
| 3 | 4 | 3 | 92 | 8 | 3 | 7 | 0 | 47 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 10 | 9 | 0 | 0 | 2 | 10 | 68 |
| 4 | 2 | 0 | 53 | 0 | 2 | 3 | 0 | 34 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 1 | 8 | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 |
| 5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 45 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 7 | 3 | 0 | 1 | 1 | 7 |
| 6 | 0 | 5 | 1 | 0 | 1 | 39 | 0 | 12 | 0 | 3 | 0 | 2 | 0 | 7 | 6 | 4 | 0 | 1 | 0 | 4 |
| 7 | 0 | 3 | 0 | 4 | 0 | 7 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 4 | 2 | 32 | 0 | 1 | 0 | 2 | ||
| 8 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 4 | 0 | 9 | 0 | 7 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 2 | ||
| 9 | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 7 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 6 | 0 | 2 | ||
| 10 | 0 | 1 | 0 | 10 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 9 | 0 | 6 | ||
| 11 | 0 | 1 | 0 | 7 | 0 | 1 | 0 | 16 | 0 | 8 | 0 | 5 | 0 | 2 | 0 | 3 | 0 | 1 | ||
| 12 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 4 | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 6 | 0 | 1 | ||
| 13 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 4 | 0 | 4 | 0 | 5 | 0 | 1 | ||||
| 14 | 0 | 4 | 0 | 4 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 3 | ||||||
| 15 | 0 | 29 | 0 | 1 | 0 | 4 | 0 | 6 | 0 | 3 | 0 | 2 | ||||||||
| 16 | 0 | 3 | 0 | 6 | 0 | 1 | 0 | 5 | 0 | 1 | 0 | 25 | ||||||||
| 17 | 0 | 2 | 0 | 6 | 0 | 1 | 0 | 5 | 0 | 6 | 0 | 4 | ||||||||
| 18 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 5 | 0 | 1 | 0 | 1 | ||||||||
| 19 | 0 | 2 | 0 | 3 | 0 | 4 | 0 | 5 | 0 | 2 | 0 | 1 | ||||||||
| 20 | 0 | 3 | 0 | 3 | 0 | 2 | 0 | 10 | 0 | 1 | 0 | 1 | ||||||||
| 21 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 3 | 0 | 10 | 0 | 3 | 0 | 3 | ||||||||
| 22 | 0 | 3 | 0 | 14 | 0 | 1 | 0 | 5 | 0 | 1 | 0 | 1 | ||||||||
| 23 | 0 | 3 | 0 | 79 | 0 | 3 | 0 | 3 | 0 | 2 | 0 | 1 | ||||||||
| 24 | 0 | 10 | 0 | 8 | 0 | 1 | 0 | 2 | ||||||||||||
| 25 | 0 | 4 | 0 | 1 | ||||||||||||||||
| 26 | 0 | 9 | 0 | 7 | ||||||||||||||||
| 27 | 0 | 4 | 0 | 1 | ||||||||||||||||
| 28 | 0 | 2 | 0 | 8 | ||||||||||||||||
| 29 | 0 | 2 | 0 | 2 | ||||||||||||||||
| 30 | 0 | 24 | 0 | 2 | ||||||||||||||||
| 31 | 0 | 3 | 0 | 4 | ||||||||||||||||
| 32 | 0 | 4 | 0 | 2 | ||||||||||||||||
| 33 | 0 | 34 | 0 | 6 | ||||||||||||||||
| 34 | 0 | 1 | ||||||||||||||||||
| 35 | 0 | 2 | ||||||||||||||||||
| 36 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||
| 37 | 0 | 5 | ||||||||||||||||||
| 38 | 0 | 120 | ||||||||||||||||||
| 39 | 0 | 2 | ||||||||||||||||||
| 40 | 0 | 2 | ||||||||||||||||||
| 41 | 0 | 2 | ||||||||||||||||||
| 42 | 0 | 2 |
Naast de concentratie van de ingrepen op het niveau van de centra is er ook een concentratie op het niveau van de chirurgen. Figuur 4.7 toont dat het aantal actieve chirurgen vanaf medio 2019 (invoering van de overeenkomst) gevoelig afneemt (blauwe lijn). Voor de introductie van de overeenkomst tellen we ongeveer 150 chirurgen die per semester minstens één ingreep uitvoeren (ongeacht of dit als hoofdchirurg of als operatieve hulp is). Na de invoering van de overeenkomst daalt dit tot een niveau van circa 75–80 chirurgen. Deze daling tekent zich af tegen een relatief stabiel tot licht dalend aantal ingrepen. Dit van ongeveer 250 ingrepen per semester vóór de invoering en circa 220 ingrepen per semester na de invoering van de overeenkomst (oranje lijn). Deze veranderingen leiden tot een verhoging van het aantal ingrepen per overgebleven chirurg (groene lijn). Dit van gemiddeld minder dan 2 ingrepen per semester per chirurg vóór de overeenkomst tot circa 3 ingrepen per semester per chirurg na de invoering. De rode lijn in de grafiek illustreert dat één enkele complexe slokdarmingreep gemiddeld uitgevoerd wordt door (en dus bijdraagt tot de ervaring van) twee chirurgen. Dit lijkt ongewijzigd na de invoering van de overeenkomst. Belangrijk is dat de totale ervaring die deze twee chirurgen meebrengen naar de operatietafel stijgt (paarse lijn)2. Het is onduidelijk of deze stijging exclusief het gevolg is van de invoering van de overeenkomst. Er is geen duidelijke ‘knik’ in de curve in 2019; de stijging verloopt eerder gestaag doorheen de tijd.
De ervaring (uitgedrukt in aantal ingrepen) van het artsencorps dat complexe slokdarmchirurgie uitvoert in België is gestegen. Sinds de invoering van de overeenkomst is het aantal artsen met activiteit in complexe slokdarmchirurgie fors gedaald (blauwe lijn) — bijna gehalveerd — terwijl het jaarlijkse aantal complexe slokdarmingrepen relatief stabiel blijft (oranje lijn). Dit betekent dat de activiteit van het artsencorps (groene lijn) en hun ervaringsopbouw (paarse lijn) sinds de overeenkomst toeneemt.
Source: Document P 2016-23
Zoals eerder vermeld, is er een centralisatie op ziekenhuisniveau én op het niveau van de individuele chirurg. In bepaalde centra leidt dit tot een ongelijke verdeling van de werklast (aantal ingrepen) tussen chirurgen. Dit fenomeen blijkt onafhankelijk te zijn van de invoering van de overeenkomst. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van de Lorenz-curve in Figuur 4.8. Deze curve ordent de chirurgen volgens het aantal geleverde prestaties binnen de overeenkomst (cumulatief) en projecteert vervolgens hun aandeel in het totale aantal ingrepen op de Y-as. De lichtblauwe en lichtrode curves tonen de activiteit als hoofdchirurg, terwijl de donkerblauwe en donkerrode curves ook rekening houden met de chirurgische activiteit als ‘operatieve hulp’.
Wanneer we enkel kijken naar de activiteit als hoofdchirurg (lichtgekleurde curves), zien we bijvoorbeeld dat 20% van de chirurgen met het laagste aantal prestaties minder dan 2% van de totale ingrepen uitvoert als hoofdchirurg. Evenzo voert 50% van de chirurgen (in het laagste percentiel qua aantal prestaties) slechts 6% van de totale ingrepen uit. Hoe dichter de curve bij de grijze bisectrice ligt, hoe gelijker het aantal ingrepen verdeeld is onder de chirurgen binnen één centrum. In dit geval is de curve sterk gebogen, wat wijst op een aanzienlijke ongelijkheid in de verdeling van ingrepen tussen chirurgen.
De curves vóór de overeenkomst (blauwe curves) vertonen een zeer gelijkaardig verloop als de curves na de overeenkomst (rode curves). Hieruit blijkt dat de invoering van de overeenkomst weinig invloed heeft gehad op deze ongelijke verdeling op het niveau van de chirurgen. Het al dan niet includeren van de chirurgische activiteit als ‘operatieve hulp’ verandert deze conclusie niet. De ongelijke verdeling in workload (en expertise) blijft bestaan.
Source: Document P 2016-2023
norm_prest-waarde 0 vertegenwoordigt de hoofdingreep, waarde 5 is een bijkomende ingreep tijdens dezelfde zitting, aangerekend aan 50%.↩︎
Deze totale ervaring wordt berekend door per chirurg te tellen hoeveel ingrepen een chirurg in het kader van slokdarmchirurgie de afgelopen 365 dagen heeft uitgevoerd. Indien een patiënt bijvoorbeeld op 12 april een ingreep ondergaat en de ene chirurg heeft sinds de 12de april van het voorgaande jaar 30 ingrepen uitgevoerd, terwijl de andere chirurg er 45 heeft uitgevoerd, dan bedraagt de totale ervaring aan de operatietafel 75.↩︎