Remboursement des spécialités pharmaceutiques du chapitre IV et VIII : le contrôle a priori

Le remboursement d’une spécialité pharmaceutique inscrite au chapitre IV ou chapitre VIII de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables est assorti de conditions imposées pour des raisons médicales et/ou budgétaires. Le remboursement est limité quant aux indications, au groupe cible, à l’âge, etc. De plus, il faut demander une autorisation préalable au médecin-conseil. Il s’agit d’un contrôle a priori.

Où trouver les conditions que le patient doit remplir ?

    1. Choisissez la spécialité pharmaceutique souhaitée.
    2. Choisissez le conditionnement souhaité en cliquant sur le code INAMI correspondant.
    3. Pour connaître les conditions, cliquez sur l'icône du "détail du paragraphe" à côté du paragraphe spécifique (par ex. « IV-xxx0000 ») dans la colonne « Chapitre-Paragraphe ».

Comment obtenir l’autorisation du médecin-conseil ?

  1. Le médecin traitant rédige une demande de remboursement d’une spécialité pharmaceutique remboursable du chapitre IV ou chapitre VIII. Il la remet au patient. 
  2. Le médecin traitant conserve dans le dossier médical du patient les justificatifs attestant que les conditions de remboursement sont respectées au moment de la prescription.
  3. Le patient transmet la demande à la mutualité à laquelle il est affilié.
  4. Le médecin-conseil de la mutualité étudie la demande. Il peut demander au médecin traitant les justificatifs supplémentaires de ce qu’il atteste.
  5. Si le médecin-conseil autorise le remboursement, le patient reçoit une « autorisation » en version papier.
  6. Si le médecin-conseil n’autorise pas le remboursement, le patient reçoit sa décision.

Comment demander l’autorisation du médecin-conseil ?

Si un formulaire existe, vous devez l’utiliser.

On distingue 3 types de demande. Pour 2 d’entre elles, il existe un formulaire de demande.

  • Formulaire réglementaire spécifique pour demander le remboursement

Pour certains médicaments, vous devez utiliser un formulaire réglementaire spécifique. Il doit correspondre au modèle publié au Moniteur belge.

Tenez compte des éléments suivants :

  • Ne modifiez, ne supprimez ou n’ajoutez aucune mention qui serait contraire aux dispositions légales.
  • Cochez et/ou complétez correctement toutes les cases qui concernent la situation spécifique du patient pour qui vous demandez le remboursement.
  • Signez et datez la demande. Indiquez votre nom et votre numéro INAMI.
  • Vous devez avoir le code de compétence prévu dans les conditions pour le paragraphe concerné du chapitre IV ou chapitre VIII.
  • Conservez les résultats et les documents requis dans le dossier de votre patient.

Application web avec les formulaires de demande réglementaires spécifiques.

Vous pouvez également rechercher un formulaire spécifique à l’aide du moteur de recherche des « spécialités pharmaceutiques remboursables »

  1. Choisissez la spécialité pharmaceutique souhaitée.
  2. Choisissez le conditionnement souhaité en cliquant sur le code INAMI correspondant.
  3. Pour connaître les conditions, cliquez sur l'icône du "détail du paragraphe" à côté du paragraphe spécifique (par ex. « IV-xxx0000 ») dans la colonne « Chapitre-Paragraphe ».
  4. Cliquez à côté sur l’icône de formulaire pour le lien éventuel vers le formulaire. •
  • Formulaire non spécifique pour demander le remboursement

Pour certains médicaments, vous n’êtes pas obligé d’utiliser un formulaire réglementaire spécifique, mais vous pouvez utiliser librement un formulaire non spécifique (non obligatoire).  Ce formulaire de demande doit correspondre au modèle publié au Moniteur belge (le modèle « a' » figurant à l’annexe III de l’arrêté royal du 01/02/2018).

Tenez compte des éléments suivants :

  • Ne modifiez, ne supprimez ou n’ajoutez aucune mention qui serait contraire aux dispositions légales.
  • Complétez uniquement les rubriques :
    • le nom de la spécialité
    • le numéro du paragraphe concerné (en 7 chiffres)
    • la case pour préciser s’il s’agit d’une première demande ou d’une prolongation.
  • Vous pouvez annexer le texte de la réglementation au formulaire de demande non spécifique.
  • Signez et datez la demande. Indiquez votre nom et votre numéro INAMI.
  • Conservez les résultats et les documents requis dans le dossier de votre patient.
  • Si vous n’avez pas le code de compétence INAMI requis prévu dans les conditions du paragraphe concerné du chapitre IV ou VIII, conservez dans le dossier du patient le rapport ou l’attestation du spécialiste prévu dans ce paragraphe. Ces documents peuvent être demandés lors d’un contrôle.

Attention
Vous ne pouvez utiliser ce formulaire de demande non spécifique que pour les spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le médecin-conseil délivre une autorisation de modèle « b » ou « d ».

Pour savoir si vous pouvez utiliser un formulaire non spécifique, consultez le moteur de recherche des « spécialités pharmaceutiques remboursables »

  1. Choisissez la spécialité pharmaceutique souhaitée.
  2. Choisissez le conditionnement souhaité en cliquant sur le code INAMI correspondant.
  3. Pour connaître les conditions, cliquez sur l'icône du "détail du paragraphe" à côté du paragraphe spécifique (par ex. « IV-xxx0000 ») dans la colonne « Chapitre-Paragraphe » .
  4. Cliquez à côté sur l’icône de formulaire pour le lien éventuel vers le formulaire (non spécifique).
  • Autres demandes

Pour certains médicaments, vous n’êtes pas obligé d’utiliser un formulaire réglementaire spécifique, mais vous ne pouvez pas non plus utiliser un formulaire non spécifique.

Tenez compte des éléments suivants :

  • Ces demandes (sans utilisation d’un formulaire) doivent contenir toutes les données permettant au médecin-conseil de vérifier si elles remplissent les conditions de remboursement du chapitre IV ou du chapitre VIII.  
  • Conservez dans le dossier de votre patient une copie des résultats et des documents requis.

Devez-vous demander une nouvelle autorisation si vous prescrivez une autre spécialité ?

Si au début du traitement, vous avez fait une demande pour une spécialité pharmaceutique précise, que le patient a reçu une autorisation pour cette spécialité, mais qu’au cours du traitement, vous décidez de prescrire une autre spécialité pharmaceutique, vous ne devez pas toujours rédiger une nouvelle demande pour cette nouvelle spécialité pharmaceutique.

Les autorisations sont en effet souvent valables pour plusieurs spécialités pharmaceutiques. Pour en savoir plus la durée de validité d’une autorisation et sur sa validité éventuelle pour d’autres spécialités pharmaceutiques, consultez l’explication sur les modèles d’autorisation.

Que contrôlent les médecins-conseils ?

Pour chaque demande, le médecin-conseil vérifie si elle remplit les conditions du chapitre IV ou du chapitre VIII quant au contenu et à la forme. Dans un premier temps, il vérifie sur la base des données dont les mutualités disposent. Si nécessaire, il demande des éléments complémentaires.

Remarque

Si lors de son contrôle, le médecin-conseil constate une infraction, il peut en informer les instances compétentes.

Remarques :

  • Le médecin-conseil n’est pas compétent pour déroger aux dispositions réglementaires publiées au Moniteur belge. Il doit donc appliquer scrupuleusement la réglementation.
  • Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux veille à ce que tant les dispensateurs de soins que les médecins-conseils respectent la réglementation.

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Dernière mise à jour 05 juillet 2019