6.2 Aanbevelingen
Dit brengt ons tot de volgende aanbevelingen.
6.2.1 Kadaster
Een factor in het verhogen van de performantie van de zware medische beeldvorming is het Belgische toestellenpark afstemmen op de noden van een doelmatige gezondheidszorg. Hiervoor is het noodzakelijk om de toestellen correct te kunnen opvolgen. Het huidig kadaster is een stap in de goede richting om de toestellen zware medische beeldvorming op te kunnen volgen en werd gebruikt tijdens de analyses. De informatie over de toestellen is in verschillende bestanden is opgenomen. Zo is er naast registratie in kadaster onder andere ook een aparte registratie van de facturatiegegevens.
Het zou de kwaliteit van de data in het kadaster kunnen verhogen door het verder te ontwikkelen naar een voor de relevante diensten en overheden toegankelijke database-toepassing. De registratie zou hierdoor vergemakkelijkt kunnen worden en de input zou gemakkelijker geverifieerd kunnen worden. Deze gegevens zouden aan andere gegevensbronnen gekoppeld kunnen worden zodat het controleren van vergunningen en erkenningen soepeler kan verlopen. Daardoor kan een uitgebreider kadaster, onder de vorm van een volwaardige interactieve database, systematische analyses toelaten naar onder andere kwaliteitsparameters van de toestellen en facturatie. We zien daarnaast ook graag de verdere toepassing van een uniek toestelnummer voor een toestel zware medische beeldvorming.
6.2.2 Opleidingsprofiel beeldvormer
Ziekenhuizen en artsen zijn verantwoordelijk voor kwalitatieve zorg en beperking van de blootstelling aan ioniserende straling. De inzet van gekwalificeerd personeel speelt hierbij een rol. Het is noodzakelijk dat het personeel de juiste opleiding genoten heeft en voldoende bijgeschoold wordt. Het is hierbij geweten dat het aantrekken van gekwalificeerd personeel een uitdaging is omwille van tekorten aan TMB en gespecialiseerde verpleegkundigen. Op dit moment bestaan er drempels op het vlak van de opleiding die deels verholpen kunnen worden door het aanbieden van een duale opleidingsmogelijkheid evenals een passend schakelprogramma voor verpleegkundigen met oog op de optimalisatie van de opleidingsduur. Voor meer gespecialiseerde buitenlandse diploma’s bestaan er drempels naar de gelijkstelling van de beroepstitel. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om buitenlandse opleidingen die focussen op een van de drie onderdelen waaruit een stage van een TMB’er uit bestaat.52 Een gedeeltelijke erkenning onder voorwaarden zoals het zich beperken tot werkzaamheden omvat binnen de contouren van zulke diploma’s zou deze drempel kunnen verlagen.
Op vlak van financiële prikkels lijkt een bijstelling van de classificatie aangewezen om de inzet van gespecialiseerd personeel te promoten. Voor gelijkwaardig werk moet een gelijkwaardige loonontwikkeling mogelijk zijn. Dit moet leiden tot een passend speelveld waarbinnen op basis van objectieve criteria een incentive bestaat naar meer kwalitatieve zorg door het stimuleren van het volgen van opleidingen die leiden tot meer gespecialiseerde deskundigheid en verbetering van de kwaliteit van zorg.
6.2.3 De transitie van CT door MRI
De ontwikkeling naar een grotere proportie MRI-onderzoeken zou sneller moeten gezien stralingsbelasting die CT onderzoeken met zich meebrengen. Hierbij is het belangrijk om te benadrukken dat de primaire doelstelling is om het aantal CT onderzoeken te verminderen waar mogelijk. Hiervoor zijn een aantal mogelijke aangrijpingspunten voor het beleid: beperken van het aantal toestellen en het moduleren van het aantal verstrekkingen.
Het beperken van het aantal toestellen is belangrijk om overcapaciteit en aanbodgestuurde zorg te voorkomen. In de protocolakkoorden wordt gebruik gemaakt van sturing op basis van de MRI-toestellen. We zien echter niet het gewenste effect van die aanpak. De nieuwe MRI-toestellen leiden tot meer MRI-onderzoeken, maar zonder vermindering van het aantal CT onderzoeken. Er is gebleken dat de eerdere protocolakkoorden en het beleid rond het vergunnen van nieuwe MRI-toestellen niet tot het gewenste effect van een (relatieve) reductie in het aantal CT onderzoeken hebben geleid. Daaraan ligt mede ten grondslag dat er tot op heden nog geen keuze gemaakt is in de grenswaarden om de verdere verdelingen van nieuwe toestellen te bepalen. Uit de variabiliteit in de proportie van MRI-verstrekkingen tussen de ziekenhuizen blijkt dat er wel mogelijkheden zijn om op relatieve basis dergelijke grenswaarden te bepalen. Dit kan bijvoorbeeld door de \(x\) laagst scorende ziekenhuizen te nemen of die ziekenhuizen die meer dan \(y\) standaard deviaties onder het gemiddelde of de mediaan liggen. De precieze methode hierrond kan men rekeninghoudende met de resultaten van deze audit opstellen. De programmatie en registratie van CT-toestellen zou kunnen voorkomen dat ongewenste overcapaciteit gecreëerd wordt.
Een verdergaande, meer complexe, interventie is om het beleid te sturen op het aantal verstrekkingen en de verhouding MRI versus CT onderzoeken in plaats van, of aanvullend op, het beleid op vlak van de toestellen. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden waarvan de uitwerking buiten de scope van deze audit ligt.
Naast de samenstelling van het toestellenpark blijft het voorschrijfgedrag van de aanvragende arts een belangrijke factor in de keuze van het type onderzoek. Blijvende sensibilisatie van interne en externe artsen, eventueel door middel van opleidingen speelt hierbij een belangrijke rol. Daarbij zagen we een statistisch significant effect van een aangepast beleid ter reductie van CT-onderzoeken op de proportie MRI-onderzoeken, waarbij het aandeel CT lager is. Een volgende stap is om te werken met clinical decision support systemen (CDSS) die sturen naar de meest aangewezen beeldvormingsmodaliteit rekeninghoudend met de therapeutische vrijheid van de voorschrijver.
6.2.4 Digitalisatie en clinical decision support
We zien dat de nodige informatie ontbreekt om de variatie tussen ziekenhuizen bij het uitvoeren van MRI versus CT-verstrekkingen te verklaren. Om kwaliteitsvolle data te kunnen verzamelen en verwerken, zowel voor analyses van de kwaliteit van beeldvorming als voor de invoering van clinical decision support systemen, is een volledig digitaal zorgpad noodzakelijk. De digitalisatie is een noodzakelijk voorwaarde voor een CDSS. Want accurate informatie en kwaliteitsvolle gegevens die digitaal beschikbaar zijn, zijn een basisvoorwaarde voor een kwaliteitsvol CDSS. De gegevens over het gehele zorgpad ter beschikking stellen van zorgverleners, patiënten en de nodige gezondheidszorgadministraties laat toe de kwaliteit van de verleende zorgen te analyseren, bij te sturen en te verbeteren. Met behulp van deze gegevens kan de arts het meest aangewezen onderzoek aan de patiënt aanbieden.
Digitalisatie in brede zin, en van het patiëntendossier specifiek, zijn projecten die al langere tijd lopende zijn. Evenwel blijven er belangrijke werkpunten rond bijvoorbeeld de uitwisseling van de gegevens tussen ziekenhuizen en externe zorgverleners. Hieruit blijkt dat digitalisatie het gehele traject van informatie rond de uitvoering van een medische beeldvorming behelst. Het traject dat we hier beschrijven kan gebruikt worden als kapstok voor beleidskeuzen rond digitalisatie. Dit start bij het voorschrijven van een onderzoek zware medische beeldvorming waarbij aan het elektronisch patiëntendossier (EPD) een digitaal aanvraagformulier kan worden toegevoegd. Wanneer de patiënt in het ziekenhuis komt voor de uitvoering van het onderzoek kan het aanvraagformulier in het EPD opgevraagd worden en is dit geïntegreerd met het EPD van het ziekenhuis. Een kwaliteitsvol CDSS en EPD kunnen het vervolgens op een laagdrempelige manier mogelijk maken dat de radioloog tijdig het aanvraagformulier na kan kijken en om waar nodig substitutie toe te passen. Daarna wordt het onderzoek uitgevoerd. Daarbij worden de metadata (uniek toestelnummer, stralingsdosis, …) vanuit het CT of MRI-toestel gekoppeld aan de beelden die gemaakt worden en dit hele pakket wordt toegevoegd aan het EPD van de patiënt inclusief het protocol. Deze gegevens zijn daarna (digitaal) beschikbaar via de hubs voor zorgverleners met een therapeutische relatie met de patiënt. Belangrijk daarbij is dat het elektronisch systeem zo is opgezet dat integratie met de eigen software mogelijk is, dus dat gegevens op gestandaardiseerde wijze worden uitgewisseld. Door gebruik van open standaarden voor het harmoniseren en standaardiseren van de gegevens wordt hun bruikbaarheid verhoogd en gaat er geen informatie verloren doordat deze niet binnen de verschillende systemen gebruikt kunnen worden. Voor de verschillende overheidsdiensten is een inzicht in bepaalde informatie zoals de stralingsdosis per onderzoek van groot belang om te kunnen toezien op de gezondheidszorg en het doelmatig uitvoeren van zware medische beeldvorming. Het zou technisch gezien mogelijk moeten zijn om te zorgen dat elke zorgverlener beschikt over de relevante gegevens rond de medische beeldvorming opdat herhalingen van onderzoek of verlies van informatie geminimaliseerd worden. Voornoemde leidt tot een betere kwaliteit van zorg voor de patiënt. Het spreekt voor zich dat hierbij volledig conform de wetgeving rond privacy en gegevensbescherming gewerkt wordt, maar deze wetgeving staat zeker niet een verdere digitalisatie in de weg zolang de technische implementatie robuust is.
6.2.5 Radiofarmaca o.b.v. de bevraging door het FAGG
Door de specifieke kenmerken van radiofarmaceutische geneesmiddelen, dient geconcludeerd te worden dat de meerderheid van de magistrale radiofarmaceutische bereidingen niet in overeenstemming zijn met de wetgeving; meer bepaald voldoet de meerderheid van de gebruikte niet-radioactieve precursoren niet aan de eisen uit het Koninklijk Besluit van 19 december 1997 over de grondstoffen voor magistrale en officinale bereidingen. Hierdoor kan de kwaliteit van deze grondstoffen, en van de radiofarmaceutische bereidingen, net gegarandeerd worden. Het wordt echter erkend dat het voor de producenten van dit type grondstoffen (vnlk. de niet-radioactieve precursoren) zeer uitdagend is om producten op de markt te zetten die conform zijn met deze wetgeving. Daarenboven zou een repressieve houding van het FAGG hieromtrent, de beschikbaarheid van therapeutische en diagnostische radiofarmaceutische geneesmiddelen in ons land in het gedrang brengen.
Daarom is het aanbevolen dat het FAGG een specifiek wettelijk kader ontwikkelt, dat met de bijzonderheden van radiofarmaceutische bereidingen rekening houdt. Hierbij dient een zo hoog mogelijk kwaliteitsniveau nagestreefd en gegarandeerd te worden, met als ultieme doel het garanderen van de patiëntveiligheid.
Zijnde “medische beeldvorming (incl. magnetische resonantie); nucleaire beeldvorming in vivo; en radiotherapie”, art 3, lid 1, 2° Koninklijk Besluit van 22 december 2017 betreffende de beroepstitel en de kwalificatievereisten voor de uitoefening van het beroep van technoloog medische beeldvorming en houdende vaststelling van de lijst van de technische prestaties en van de lijst van handelingen waarmee deze laatste door een arts kan worden belast↩︎