15  Discussion

15.1 Collaboration entre hôpitaux

15.1.1 Hôpitaux référents

Les entretiens montrent qu’il est nécessaire de clarifier et d’élargir les accords formels et fonctionnels de collaboration entre les hôpitaux référents et les centres de référence.

Actuellement, ces accords sont principalement de nature administrative et juridique. Une description détaillée du plan de traitement et du trajet du patient, incluant le partage des tâches de soins dans les phases pré- et post-opératoires, est actuellement peu disponible.

Les concertations multidisciplinaires (oncologiques) - C(O)Ms en sont un exemple. Les comptes-rendus des C(O)M et la visite sur le terrain, incluant la vérification des séjours sélectionnés, montrent que la prise en charge de presque tous les patients ayant subi une chirurgie œsophagienne complexe a également été discutée dans une C(O)M liée au centre de référence. Ce principe pourrait être étendu à l’avenir à tous les patients potentiels pour la chirurgie œsophagienne complexe (ou à tous les patients atteints de pathologie maligne) et inclus dans un SLA entre les hôpitaux référents et les centres de référence.

15.1.2 Centres dans la convention

L’audit montre que la collaboration et le partage des connaissances entre les différents centres de référence sont limités.

Partager des expériences et des expertises peut être précieux pour identifier les meilleures pratiques et formuler des directives. Une plus grande interaction entre les centres peut également contribuer à la formation des chirurgiens, ainsi qu’à celle de l’équipe multidisciplinaire dans la mise en œuvre de nouvelles techniques chirurgicales et/ou multimodales.

De plus, il a été noté que la chirurgie œsophagienne complexe est réalisée dans différents centres par une équipe de deux chirurgiens. La charge de travail, le développement et le maintien d’une expertise spécifique au sein d’une équipe chirurgicale peuvent être répartis de manière inégale dans certains centres.

Pour des interventions spécifiques lors des gardes, ces spécialistes assurent la permanence. La collaboration formelle entre les centres de référence peut constituer une piste possible pour organiser la permanence, afin de garantir la continuité et de l’accessibilité (géographique) en cas de besoins de soins (sub)aigus non planifiés. Cette remarque s’applique également aux traitements endoscopiques et radiologiques interventionnels spécialisés.

15.2 Politique de soins et qualité

15.2.1 Protocoles périopératoires

Dans tous les centres, une attention croissante est portée sur l’organisation de l’équipe multidisciplinaire, le trajet patient et les protocoles pré-, per- et post-opératoires.

Actuellement, la variabilité persiste dans la prise en charge de la chirurgie œsophagienne complexe. Cela se traduit par des différences de durée de séjour, d’utilisation de l’unité de soins intensifs, entre autres, comme cela a été constaté dans les protocoles présentés.

Cependant, l’uniformité ne doit pas être un objectif en soi, mais elle doit viser la réduction des variations indésirables des pratiques. Il est important d’identifier dans les protocoles et les trajets de soins aux patients utilisés par les centres, les éléments qui contribuent à des « soins appropriés » (« appropriate care »), tels que décrits dans les sources EBM actuelles. L’ambition est de poursuivre les mêmes objectifs de santé en chirurgie complexe que ceux décrits dans le modèle « Quintuple Aim ».

15.2.2 Enregistrement des données

Les centres enregistrent activement les données sur la chirurgie œsophagienne complexe. Cela se fait dans le cadre de la convention, avec transmission des données au Registre du Cancer, mais aussi dans l’optique d’une (auto)évaluation et d’une participation à la recherche scientifique.

Afin d’améliorer la qualité et la fiabilité des données cliniques enregistrées (telles que les complications, les indicateurs de résultats chirurgicaux et les caractéristiques des patients), les acteurs concernés estiment qu’il est nécessaire de disposer de définitions claires, d’appliquer uniformément les règles et d’assurer une forme de suivi. Un exemple souvent cité concerne les critères anatomopathologiques pour les résections R0.

L’enregistrement des complications selon la classification Clavien-Dindo a été convenu avec le Registre du Cancer, mais son application ne semble pas uniforme dans la pratique. Il existe également une discordance entre les données RHM d’un séjour et les enregistrements des complications du Registre du Cancer. Par exemple, il est possible qu’un patient soit traité pour une pneumonie pendant le séjour périopératoire selon le RHM, alors que cela n’est pas mentionné dans l’enregistrement des complications du Registre du Cancer. Le médecin (chirurgien) chargé de communiquer avec le Registre du Cancer peut utiliser des critères différents (plus stricts) de ceux de la cellule de codage de l’hôpital, qui extrait des données directes telles que le diagnostic de pneumonie à partir du rapport médical du DPE conformément aux règles de codage.

15.2.3 Exigence en matière de volume

L’analyse des données administratives de facturation montre que trois centres n’ont pu atteindre les exigences de volume d’activité pour les procédures œsophagiennes qu’en collaborant avec un autre centre. Ces interventions sont presque toujours effectuées comme intervention principale (code norme de prestation 0 ou 5) et seulement rarement comme intervention complémentaire (code norme de prestation 1 ou 2).

Pour une évaluation correcte des exigences en matière de volume d’activité, il est essentiel que la procédure œsophagienne complexe corresponde au code de nomenclature facturé. Au niveau national, il existe des différences significatives dans le nombre d’interventions entre les centres. Le plus grand centre a réalisé un peu plus de 400 procédures au cours des trois premières années de la convention, contre environ 60 interventions réalisées par quelques centres sur la même période. De plus, les interventions ne sont pas réparties de manière égale entre les deux chirurgiens requis au minimum par la convention : souvent, un seul chirurgien réalise la majorité des interventions en tant que chirurgien principal.

Deux centres font figure d’exception : ils ont réalisé respectivement 403 et 218 interventions au cours des trois premières années, avec une répartition égale entre les deux (ou plusieurs) chirurgiens œsophagiens.

Une nuance importante dans l’interprétation de ces données est que les interventions œsophagiennes complexes sont dans la plupart des cas réalisées en duo. Dans ce cas, un médecin est rémunéré en tant que chirurgien principal (code norme de prestation 0 ou 5) et un autre chirurgien en tant que « aide opératoire » (code norme de prestation 1 ou 2). Une intervention contribue donc à l’acquisition de l’expérience de plusieurs chirurgiens.

Depuis l’introduction de cette convention, le nombre de chirurgiens actifs dans la chirurgie œsophagienne complexe a fortement diminué — presque de moitié — tandis que le nombre d’interventions est resté stable. Cela contribue à une expérience et une expertise accrues au sein de ce groupe plus restreint de chirurgiens spécialisés. L’expérience de ce groupe restreint de médecins a donc progressé.

15.2.4 Le dossier électronique du patient

Lors de la visite sur le terrain, les dossiers des patients ayant séjourné en chirurgie œsophagienne complexe ont été consultés. Une attention particulière a été portée aux éléments de la lettre de sortie, du compte rendu opératoire et du rapport d’anesthésie.

La qualité du dossier patient électronique, et par extension la communication avec les prestataires de soins (externes) – comme définie notamment dans les critères BMUC – reste essentielle pour garantir la continuité des soins, tant à l’hôpital qu’en ambulatoire. Lors du stockage et de l’archivage des données des dossiers médicaux, il faut garantir la clarté et la possibilité de trouver facilement les informations nécessaires.

Des informations cruciales doivent être fournies lors de la communication avec les soins de première ligne ou l’hôpital référent, afin que les meilleures actions possibles puissent être prises en cas de complications médicales (sub-)aiguës.

15.3 Formation

Actuellement, pour la même pathologie ou une pathologie similaire, différentes techniques chirurgicales sont utilisées dans le cadre de la chirurgie œsophagienne complexe. Selon les entretiens, tous les centres, à l’exception d’un hôpital, appliquent actuellement des techniques mini-invasives en chirurgie œsophagienne complexe. Deux centres utilisent également la chirurgie robotisée pour ces interventions.

Il n’existe pas de définition uniforme de la « compétence » telle que décrite dans la convention. Selon les représentants interrogés, il n’existe aucun accord national à ce sujet. La « compétence » est actuellement définie et évaluée par l’hôpital et l’équipe chirurgicale elle-même. Cela s’applique à la fois à la formation de « l’équipe infirmière permanente avec une expérience spécifique » et au parcours d’apprentissage associé à la mise en œuvre de nouvelles techniques chirurgicales et multimodales.

15.4 Avenir de la convention relative à la chirurgie œsophagienne complexe

La peer-review, supervisée par le Comité de pilotage, l’ABES et d’autres partenaires, peut être une méthode pour vérifier les données cliniques et administratives enregistrées (RHM et données de facturation), ainsi que les données fournies au Registre du Cancer. L’uniformité et l’absence d’ambiguïté sont essentielles ici. Ce n’est qu’ainsi que le Registre du Cancer pourra rapporter l’évaluation de la convention de manière fiable et cohérente.

Selon l’ABES, depuis le début de la convention et la création de leur association scientifique, plusieurs mesures ont déjà été prises pour favoriser la collaboration entre les différents experts nationaux et centres de référence. Des recommandations ont été formulées pour améliorer l’évaluation de la convention et accroître la qualité de la chirurgie œsophagienne complexe en Belgique. Dans ce contexte, un rôle consultatif reste important, par exemple pour identifier les meilleures pratiques pour soutenir la prise en charge périopératoire, ainsi que pour les soins pré- et post-opératoires. De plus, il peut être utile de décrire en détail la formation et les compétences requises de l’équipe infirmière et (para)médicale dans la convention.