| HCI | Is there a Service level agreement with transferring hospitals? Can this be shown? |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | Y |
| O06 | Y |
| O08 | Y |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 1.0 |
12 Interview
L’entretien avec le chef de service et/ou le(s) chirurgien(s) responsable(s) de la chirurgie œsophagienne, ou leurs représentants mandatés, vise à obtenir un aperçu de la manière dont le centre s’engage dans la chirurgie complexe œsophagienne et l’applique en pratique. Les conclusions de neuf centres ont été rassemblées dans un rapport anonymisé, dans lequel aucun hôpital individuel n’est identifié. Un centre s’est retiré de la convention à partir du 17 février 2023.
12.1 Organisation et coopération
Cette section traite de l’organisation du service lié à la chirurgie œsophagienne complexe. Les médecins expliquent comment le personnel et la continuité des soins sont assurés, ainsi que la collaboration avec les hôpitaux référents.
12.1.1 Collaboration entre les hôpitaux référents et les centres de référence
La collaboration fonctionnelle entre les hôpitaux référents et les centres de référence chirurgicaux peut être définie dans un Service Level Agreement (SLA). Dans la moitié des hôpitaux, le SLA est un document purement juridique et administratif, sans mentionner les accords pratiques concernant les soins aux patients. Dans les quatre hôpitaux où le SLA contient des accords pratiques, le contenu semble très varier. En ce qui concerne l’offre de soins spécialisés, la majorité des centres propose presque toutes les options diagnostiques et thérapeutiques pour la chirurgie œsophagienne complexe. Deux hôpitaux orientent les patients vers d’autres institutions pour la radiothérapie, et un centre les oriente vers des interventions de pharyngolaryngectomie. La politique relative aux (oligo)métastases varie selon le centre d’expertise. Dans trois centres, il est possible d’intervenir chirurgicalement en cas d’(oligo)métastases, en fonction du résultat de la consultation multidisciplinaire. Si le traitement chirurgical n’est pas indiqué, la prise en charge du patient est transférée au service d’oncologie du centre de référence ou de l’hôpital qui a adressé le patient.
12.1.2 Indication pour la chirurgie
La résécabilité est déterminée selon les centres en fonction du type de pathologie et/ou de malignité, de la classification tumorale (classification TNM) et de la localisation de la tumeur. De plus, tous les centres indiquent que l’état général et la motivation du patient sont pris en compte dans la décision d’opter pour une intervention chirurgicale. L’âge est considéré comme un facteur mineur dans ce contexte.
12.1.3 Capacité et continuité des soins
Tous les centres indiquent qu’ils disposent des spécialistes tels que décrits dans la convention sur la chirurgie œsophagienne complexe (voir Table 12.2). Les hôpitaux expliquent comment la continuité des soins est organisée, tant pour les patients séjournant dans l’unité de chirurgie en périopératoire que pour ceux qui se présentent via le service des urgences. Dans certains hôpitaux, des procédures formellement écrites sont appliquées ; Dans d’autres, il s’agit plutôt d’une méthode de travail générale qui s’est développée de manière organique et a ensuite été consolidée.
| HCI | Surgeon | Oncologist | Interventionalist | Gastroenterologist | Specialised Anaesthetists | Otolaryngologist |
|---|---|---|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O02 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O03 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O04 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O05 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O06 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O08 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O10 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| mean | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 |
Dans les hôpitaux où travaille un médecin spécialiste en formation, celui-ci est généralement contacté en premier en cas de consultation médicale non programmée ou en cas de complications dans l’unité de chirurgie, ainsi que lorsqu’un patient se présente aux urgences. Si nécessaire, une concertation rapide a lieu avec le chirurgien traitant ou un autre chirurgien spécialisé en chirurgie de l’œsophage. Pendant les gardes, un chirurgien de l’œsophage de garde est toujours disponible et est appelable.
Table 12.3 Pendant les gardes, les radiologues interventionnels et les endoscopistes ne sont généralement pas physiquement présents dans le centre, mais ils sont disponibles via les services de garde. Mais pour plusieurs centres, un radiologue pour l’imagerie médicale diagnostique est toujours présent dans le centre, même pendant les gardes.
| HCI | on call | in hospital | on call | in hospital | on call | in hospital |
|---|---|---|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | Y | N | Y | Y |
| O02 | Y | N | Y | N | Y | N |
| O03 | N | Y | Y | N | Y | N |
| O04 | Y | N | Y | N | Y | N |
| O05 | Y | Y | Y | N | Y | N |
| O06 | N | Y | Y | N | Y | N |
| O08 | N | Y | Y | N | Y | N |
| O09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O10 | N | Y | Y | N | Y | N |
| mean | 0.6 | 0.8 | 1.0 | 0.1 | 1.0 | 0.2 |
12.2 Auto-évaluation et amélioration des processus
Tous les hôpitaux utilisent ces données, ainsi que les rapports du Registre du Cancer, pour améliorer la qualité. Ils sont discutés en interne lors des réunions du personnel, des groupes de travail spécifiques ou de réunions multidisciplinaires.
Dans cette section, les centres de référence expliquent quelles mesures de résultats (chirurgicaux) sont enregistrées (voir Table 12.4). Cela se fait d’une part pour le Registre du Cancer et le suivi de la convention, et d’autre part dans le cadre d’un processus d’auto-évaluation. Les centres peuvent ainsi contribuer à la recherche scientifique et clinique et aligner la qualité de leurs soins avec l’« Evidence-based medicine ».
Les hôpitaux visités tiennent une base de données interne dans laquelle les mesures de résultats chirurgicaux sont enregistrées, notamment le taux de conversion, le taux de fistule, la durée de séjour, la morbidité postopératoire, les réinterventions (chirurgicales), la mortalité périopératoire et la mortalité à court et long terme. Ces données sont destinées à être transmises au Registre du Cancer. Plusieurs hôpitaux enregistrent également des données supplémentaires pour cartographier leur pratique, comme la qualité de vie rapportée par le patient. Tous les hôpitaux utilisent ces données, ainsi que les rapports du Registre du Cancer, pour améliorer la qualité. Elles sont discutées en interne lors de réunions du personnel, de groupes de travail spécifiques ou de concertations multidisciplinaires.
| HCI | Conversion rate | Fistula rate | Length of stay | Post operative morbidity | Surgical reintervention rate | Perioperative mortality | Long term mortality | PROM/PREM/QoL |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O02 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O03 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O04 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O05 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| O06 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| O08 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| O09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| O10 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| mean | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 0.6 |
Un échange avec des collègues externes et des experts est possible grâce à des initiatives telles que l’« Audit Belgian Esophageal surgery » (ABES), la « Belgian Surgical Week » ou la section belge de « Upper GI Surgery ». Pour la moitié des hôpitaux audités, ces résultats font l’objet de publications nationales ou internationales dans la littérature spécialisée. [1]
En plus de l’enregistrement des données via le Registre du Cancer, d’autres plateformes sont également utilisées pour partager et comparer des informations et des résultats, notamment :
- Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie (GRACE) - International Esophageal Database (ESODATA) - Europese Minimally Invasive Oesophagectomy denktank (MIO) - Audit Belgian Esophageal Surgery (ABES) - International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE) - Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit (DUCA) - Oesophago-Gastric Anastomosis Audit (OGAA)
[1] Liste des publications que les hôpitaux ont transmises à titre d’exemple.
| HCI | Do you compare your results in a standardized way (or through studies) at an international level? | When was the last comparison? | Plan to benchmark in the future? |
|---|---|---|---|
| O01 | Y | 2023 | N |
| O02 | Y | 2022 | N |
| O03 | N | N | |
| O04 | N | Y | |
| O05 | N | Y | |
| O06 | N | Y | |
| O08 | N | Y | |
| O09 | Y | N | |
| O10 | Y | 2023 | N |
| mean | 0.4 | 0.4 |
12.3 Consentement éclairé
Les procédures couvertes par la convention sont non seulement techniquement complexes, mais exigent également un trajet périopératoire optimal. Le patient doit être suffisamment informé des complications possibles, des avantages et inconvénients, ainsi que des options thérapeutiques avant d’accepter le plan de traitement. Dans ce contexte, la « prise de décision partagée » (‘shared decision making’) est un élément important du trajet lors d’une chirurgie complexe. Tous les centres spécialisés indiquent qu’ils considèrent cet aspect comme un aspect important du processus préopératoire. La mise en œuvre pratique de ceci varie selon les centres.
Le patient consulte les différents spécialistes impliqués dans le trajet de soins avant l’opération. Cela inclut toujours une consultation avec le chirurgien et l’anesthésiste, et dans certains cas aussi avec le coordinateur des soins ou l’infirmier responsable, le diététicien, le kinésithérapeute et éventuellement d’autres spécialistes en cas de comorbidités spécifiques (comme le cardiologue).
La consultation préopératoire avec le chirurgien (éventuellement accompagnée d’un coordinateur) dure généralement entre 45 et 60 minutes. Au cours de cette consultation, le patient reçoit des informations détaillées et ses attentes sont discutées. Une explication est donnée sur les différentes phases du traitement, les options thérapeutiques alternatives avec leurs avantages et inconvénients, le cas échéant, les différentes techniques chirurgicales, les risques et complications possibles du processus chirurgical, les conseils nutritionnels, les coûts de l’opération, la période postopératoire et l’anesthésie.
Les informations sont toujours fournies oralement. Selon le centre, cette explication orale est complétée par des supports imprimés ou numériques, telles que des brochures, des vidéos et des illustrations.
Le consentement du patient, tant pour la procédure spécifique que pour l’anesthésie générale, peut être obtenu oralement ou par écrit. Dans la plupart des hôpitaux, le patient signe un document de consentement, qui est ensuite scanné et enregistré dans le dossier électronique du patient (DPE). Dans d’autres hôpitaux, le chirurgien note dans le DPE que le consentement éclairé a été obtenu.
12.4 Suivi et prise en charge périopératoires
12.4.1 ERAS
Presque tous les hôpitaux ont intégré des éléments des recommandations de « Early Recovery After major Surgery» (ERAS) dans leur protocole périopératoire. De nombreux hôpitaux disposent d’un protocole ERAS spécifique et/ou d’une personne responsable de sa mise en œuvre, et ont également pu le montrer lors de l’audit sur place.
| HCI | Is there an 'Enhanced recovery after surgery' (ERAS) protocol or a comparable process? Can this be shown? |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | N |
| O06 | Y |
| O08 | N |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 0.8 |
12.4.2 Séjour en unité de soins intensifs
Un séjour postopératoire en unité de soins intensifs est la norme dans six hôpitaux. La durée du séjour est généralement de 24 heures (1 jour), mais peut aller jusqu’à 72 heures (3 jours) dans certains centres. Dans d’autres centres, le patient est admis en observation post-opératoire pendant 24 heures ou une nuit dans une unité de ‘ middle care’, telle que l’unité de soins post-anesthésiques. Dans ces centres, l’admission en unité de soins intensifs n’est indiquée que dans des cas spécifiques, par exemple chez les patients présentant des comorbidités ou complications sévères. Le médecin responsable de l’unité de soins intensifs (intensiviste et/ou anesthésiste) décide quand le patient est prêt à être transféré vers le service de chirurgie. Cette décision est prise en concertation avec le chirurgien traitant et repose sur des paramètres cliniques et biochimiques, tels que entre autres la capacité respiratoire, la mobilisation, le score de douleur et les marqueurs inflammatoires.
L’analyse des données administratives a également mis en évidence cette pratique. Dans certains hôpitaux, les patients étaient admis moins souvent en unité de soins intensifs (lits « I ») après l’opération.
12.4.3 Antibioprophylaxie
Table 12.7 Les centres ont été interrogés sur la manière dont l’antibioprophylaxie est appliquée. Il a également été vérifié si un échantillonnage (‘sampling’) a lieu au début d’une thérapie antibiotique en raison d’une infection. Tous les centres disposent d’un protocole de prophylaxie antibiotique (pré)opératoire adapté à la chirurgie œsophagienne (complexe). L’antibiotique le plus couramment utilisé est la céfazoline 2 g, avec une répétition de l’administration après environ trois heures de la chirurgie. Le traitement des infections postopératoires est abordé dans la section « Complications ».
| HCI | Disposition and presentation of adapted protocol for antibiotic prophylaxis | Disposition and presentation of protocol for postoperative infections | sampling before initiating antibiotic therapy |
|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | N |
| O02 | Y | Y | Y |
| O03 | Y | Y | Y |
| O04 | Y | Y | Y |
| O05 | Y | Y | Y |
| O06 | Y | Y | Y |
| O08 | Y | N | Y |
| O09 | Y | Y | Y |
| O10 | Y | Y | Y |
| mean | 1.0 | 0.9 | 0.9 |
12.4.4 Thromboprophylaxie et anticoagulation
Tous les centres disposent d’un protocole interne de thromboprophylaxie adapté au type de chirurgie, utilisant de l’héparine de faible poids moléculaire. Ce protocole diffère selon les centres visités.
| HCI | Is there a sufficiently specific protocol regarding the use of anticoagulants for oncological surgery/pancreatic surgery/esophageal surgery? Can this be shown? |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | Y |
| O06 | Y |
| O08 | Y |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 1.0 |
12.4.5 Gestion des drains
Des drains sont placés en peropératoire dans chaque centre. Le type de drain peut varier, mais il s’agit le plus souvent de drains thoraciques (ou un drain transhiatal). Dans certains cas, les chirurgiens préfèrent les drains souples en silicone. La durée du drainage est variable, mais dans la plupart des centres, les drains sont retirés au plus tôt 48 heures après l’opération. L’aspect du liquide de drainage (chyle, trouble ou hémorragique) et le débit sont étroitement surveillés. La plupart des centres retirent les drains lorsque le débit est inférieur à 200–300 cc de liquide clair, éventuellement confirmé par une RX OGD (œsophage-gastrique-duodénum) rassurante.
12.4.6 Rééducation physique et bien-être mental
La plupart des hôpitaux indiquent qu’un kinésithérapeute est disponible en permanence dans le service de revalidation pendant la journée et la semaine. Le week-end, un kinésithérapeute est généralement de garde.
Le programme de préhabilitation préopératoire comprend des aspects physiques (tels que les exercices de respiration, la mobilisation, la musculation et l’entrainement cardiovasculaire), les aspects nutritionnels (dépistage, conseils, et éventuellement l’initiation d’une nutrition complémentaire ou supplémentaire en cas de malnutrition), des aspects du bien-être mental et social (soutien d’un psychologue et des services sociaux, exercices de relaxation, discussions de groupe), ainsi que des aspects du mode de vie (comme l’arrêt du tabac). Le contenu et la structure de ce programme varient selon les hôpitaux. Dans ce contexte, l’importance de la collaboration avec le patient et l’hôpital référent est également soulignée.
La rééducation postopératoire commence le jour 0 ou jour 1 et consiste principalement en une kinésithérapie respiratoire et des exercices de mobilisation. Une prescription est souvent donnée pour la kinésithérapie ambulatoire après la sortie de l’hôpital. Il y a rarement un transfert vers un centre de revalidation.
La spirométrie est utilisée dans de nombreux hôpitaux, tant en préopératoire qu’en postopératoire, comme outil d’entraînement dans un planning d’exercices, tant en hospitalisation qu’en ambulatoire. L’explication de son utilisation est généralement donnée par le kinésithérapeute, mais parfois aussi par d’autres professionnels de soins (comme une infirmière ou un coordinateur de soins). Dans certains hôpitaux, des brochures d’informations spécifiques sont disponibles à cet effet. Les informations sont souvent fournies lors de la consultation préopératoire, soit à l’hôpital référent, soit au centre de référence.
Tous les hôpitaux indiquent qu’une attention est portée au bien-être mental du patient. Ce suivi est assuré en pré et postopératoire par l’infirmier, le chirurgien ou le coordinateur des soins. Un psychologue est généralement appelé à la demande du professionnel de santé ou du patient, et peut également participer à la concertation multidisciplinaire. Dans certains hôpitaux, une attention est également portée au soutien psychologique de la famille du patient. Dans certains centres, ce soutien a été élargi à une offre de bien-être plus large.
| HCI | Availability of preoperative prehabilitation | Availability of postoperative rehabilitation | Use of spirometry as a training tool |
|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | Y |
| O02 | N | Y | N |
| O03 | Y | Y | Y |
| O04 | Y | Y | Y |
| O05 | Y | N | Y |
| O06 | Y | Y | Y |
| O08 | Y | N | Y |
| O09 | Y | Y | Y |
| O10 | Y | Y | Y |
| mean | 0.9 | 0.8 | 0.9 |
12.4.7 Nutrition
L’évaluation de l’état nutritionnel du patient est une étape essentielle du trajet de soins et se fait avant l’admission, pendant la période d’hospitalisation périopératoire et après la sortie. Cette évaluation peut influencer la stratégie médicale, concernant le calendrier de l’opération, l’indication opératoire, ainsi que la durée et la fréquence du suivi.
Dans la plupart des centres, l’état nutritionnel est régulièrement évalué par divers professionnels de santé, y compris le chirurgien, le diététicien, et éventuellement aussi l’anesthésiste et l’oncologue. Dans certains cas, le gastroentérologue et le nutritionniste (dans les centres wallons) sont également impliqués.
Le suivi ambulatoire est initialement assuré par le chirurgien lors des consultations externes, mais est principalement pris en charge par le diététicien. Plusieurs centres indiquent qu’un suivi ambulatoire est assuré par un diététicien ou un coordinateur de soins (infirmier), sous forme de soutien téléphonique. Si nécessaire, par exemple dans le cas d’un patient porteur d’une jéjunostomie, une consultation peut avoir lieu.
Lors de l’évaluation de l’état nutritionnel, les paramètres suivants sont généralement enregistrés : poids, taille, IMC, degré de perte de poids (en pourcentage ou en valeur absolue) et l’état général du patient. De plus, le degré de malnutrition, le degré de dysphagie, le besoin en compléments nutritionnels et les besoins caloriques sont également évalués. Une attention est également portée aux marqueurs biochimiques tels que l’albumine, la pré-albumine, la ferritine, les vitamines B12 et B1.
Huit centres disposent d’un protocole d’intervention en cas de malnutrition. Cinq centres placent systématiquement une jéjunostomie avant la procédure. Selon le protocole d’un autre centre, tous les patients, quel que soit leur état nutritionnel, recevront un soutien nutritionnel à domicile pendant une semaine.
Dans la plupart des centres, les mesures sont prises en fonction du score NRS (Nutritional Risk Screening) et/ou du score MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).
En cas de malnutrition modérée, des compléments nutritionnels sont pris en fonction des besoins caloriques et protéiques. Une sonde nasogastrique est envisagée pour l’alimentation entérale, en particulier chez les patients présentant une dysphagie.
| HCI | Existence and presentation of intervention protocol |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | Y |
| O06 | N |
| O08 | Y |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 0.9 |
12.5 Complications
Reconnaissance et suivi des complications dans la période postopératoire immédiate pendant l’hospitalisation.
12.5.1 Monitoring
En règle générale, les patients en postopératoire sont évalués cliniquement (plusieurs fois) quotidiennement. Un suivi attentif est assuré sur base des éléments suivants :
- Surveillance des paramètres cliniques tels que la température corporelle, la tension artérielle, la saturation en oxygène, la fréquence respiratoire, la diurèse et la surveillance des drains (débit et aspect du liquide de drainage).
- Paramètres biochimiques, y compris les marqueurs d’inflammation et le score Noble and Underwood (NUn).
- Évaluation de la douleur.
- Imagerie : suivi radiologique selon les procédures standard (radiographie thoracique et/ou scanner) ou si cliniquement indiqué. Une surveillance endoscopique peut également être réalisée.
- Utilisation du score Early Warning Score (EWS).
- Détection des troubles de la voix et, si nécessaire, évaluation par un logopède lors de la reprise de l’alimentation.
12.5.2 Déhiscence et fuite (anastomotique)
La détection et le traitement de la déhiscence et des fuites (anastomotiques) postopératoires reposent sur des examens programmés et d’un suivi clinique régulier. En fonction de l’état clinique et du protocole à suivre, des examens supplémentaires peuvent être réalisés.
Les examens suivants sont systématiquement réalisés dans les différents centres : RX thorax et RX-OED entre le 5ème et le 7ème jour. En cas de doute, d’autres examens diagnostics sont réalisés facilement et rapidement, tels qu’un CT thoracique avec contraste et un examen endoscopique.
Eso-SPONGE® (thérapie par pression négative endoluminale du tractus gastro-intestinal supérieur) est également mentionnée comme option thérapeutique pour les fuites anastomotiques dans la région œsophagienne.
12.5.3 Problèmes des cordes vocales
Selon les médecins interrogés, les problèmes des cordes vocales surviennent plus souvent lors de l’utilisation de la voie d’abord chirurgicale cervicale. Cette méthode serait moins fréquemment utilisée que la voie d’abord thoracique.
En période périopératoire, le ‘neuromonitoring’ peut être utilisé de manière préventive, précédé d’une analyse des cordes vocales.
La dissection robotique est considérée comme plus précise, car les nerfs peuvent être mieux préservés grâce à une image 3D détaillée et à une manipulation réduite. Après l’opération, un ORL et/ou un logopède réalise une évaluation en cas d’enrouement ou de difficultés à la déglutition, ou de façon systématique lorsque l’intervention a été réalisée par une incision à trois voies. Si une rééducation est nécessaire, elle sera assurée par un logopède.
12.5.4 Saignements postopératoires
Pour la détection des saignements postopératoires lors de l’hospitalisation, les paramètres cliniques et biomédicaux sont systématiquement surveillés dans tous les hôpitaux.
Le traitement est déterminé en fonction de l’état clinique. Il peut aller d’un CT-scan diagnostique (avec contraste), une procédure radiologique interventionnelle ou endoscopique jusqu’à une (re)intervention chirurgicale.
Tous les hôpitaux privilégient les examens avec un angioscan.
12.5.5 Infections
Selon les hôpitaux, si une infection est suspectée en postopératoire, plusieurs échantillons sont toujours prélevés pour une culture avant d’instaurer une antibiothérapie. Ces échantillons sont prélevés en fonction de la source potentielle de l’infection et de l’état clinique du patient. Les échantillons suivants seront prélevés : prélèvement sanguin, expectorations, urines, selles, liquide de drainage, prélèvements du cathéter central, prélèvements endoscopiques et cultures de plaies.
Le protocole antibiotique est adapté en fonction de l’évolution de l’état clinique, des résultats de culture, de la politique interne en matière d’infections et des recommandations nationales (BAPCOC). Le chirurgien peut consulter l’anesthésiste et/ou l’intensiviste en cas de séjour en soins intensifs, ou l’infectiologue du centre. Presque tous les centres ont montré le protocole de traitement et de suivi d’une infection postopératoire lors de l’audit.
12.6 Suivi ambulatoire
Dans cette section, nous décrivons le suivi ambulatoire tel qu’expliqué par les centres.
Chaque centre applique son propre schéma pour le suivi ambulatoire. Il existe une grande variabilité en termes de fréquence, d’intervalle et de contenu. Dans la plupart des centres, ceci est formalisé dans un trajet de suivi.
La première consultation de suivi avec le chirurgien a lieu une semaine après la sortie, dans certains centres jusqu’à un mois après la sortie, sauf en cas de complications survenues entre temps. Il y a ensuite des consultations de suivi standard à intervalles variables, selon le centre. Dans la plupart des centres, la dernière consultation de suivi standard a lieu trois mois après la sortie. Au cours de ces consultations, des examens standards sont réalisés pour évaluer l’évolution. La plupart des centres ont listé la RX thorax, le (PET) CT et la RX-OED comme faisant partie de leur trajet.
Environ la moitié des centres utilisent des consultations téléphoniques pour assurer le suivi des patients en ambulatoire. Cette tâche est prise en charge par le coordinateur des soins infirmiers et/ou la diététicienne.
En cas de problème survenu entretemps, les patients peuvent contacter directement une infirmière ou un coordinateur de soins par téléphone. Si nécessaire, une consultation (semi)urgente peut avoir lieu avec le chirurgien, ou une admission/évaluation via le service des urgences du centre spécialisé. Parfois, cependant, le patient se présente dans un hôpital local en cas de complications, ce qui retarde l’intervention dans des situations médicales spécialisées très urgentes.
12.7 Chimiothérapie
Tous les hôpitaux disposent d’un protocole de chimiothérapie (voir Table 14.3). L’oncologue est responsable de ce protocole, parfois en collaboration avec des gastro-entérologues et des pharmaciens hospitaliers.
Les protocoles de chimiothérapie dépendent de la situation clinique et pathologique. Ils varient selon la présence de métastases, la localisation et le type de cancer, ainsi que selon la combinaison du traitement avec la radiothérapie. En cas de chimiothérapie seule, et pour un adénocarcinome localisé dans le bas œsophage, la jonction et le cardia, le protocole le plus couramment utilisé est le protocole « FLOT » : quatre séances préopératoires et quatre séances postopératoires, espacées de deux semaines. En cas de chimioradiothérapie/radiochirurgie, pour un carcinome épidermoïde, ou si le traitement postopératoire avec le schéma « FLOT » est trop lourd, le protocole « FOLFOX » est appliqué. Les principales raisons de ne pas commencer la chimiothérapie sont les suivantes :
- Détérioration sévère de l’état général du patient (patient fragile)
- Comorbidités (insuffisance rénale, intolérance hématologique aux produits de chimiothérapie)
- Refus du patient
L’âge d’un patient n’est généralement pas une raison pour ne pas commencer la chimiothérapie. Les principales raisons d’arrêter prématurément la chimiothérapie sont les suivantes :
- Toxicité excessive (neurotoxicité, néphrotoxicité, intolérance hématologique avec aplasie médullaire, thrombocytopénie, neutropénie)
- Détérioration significative de l’état général. Progression de la maladie (développement de métastases)
- Décès
Tous les hôpitaux disposent d’un protocole pour protéger leur équipe médicale (infirmières, médecins, pharmaciens, etc.) des risques liés à l’utilisation des cytostatiques. De plus, ils disposent d’un protocole pour gérer les incidents et accidents.
| HCI | Is there a protocol for chemotherapy before or after surgery? Can this be shown? |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | Y |
| O06 | Y |
| O08 | Y |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 1.0 |
12.8 Formation
Table 12.12 présente les techniques chirurgicales générales actuellement proposées par les différents centres pour chaque approche (chirurgie ouverte ou mini-invasive). Il existe une différenciation supplémentaire au sein de chaque groupe général, mais cela n’est pas abordé plus en détail ici.
Les critères pour évaluer la maîtrise complète d’une nouvelle technique chirurgicale (mini-invasive – MI) ne sont pas définis de manière standard et peuvent varier selon le centre. Il est généralement admis que le passage à une autre technique (MI) est toujours associé à une courbe d’apprentissage, ce qui peut temporairement nuire au résultat chirurgical. La plupart des centres souhaitent que les futurs candidats suivent un programme spécialisé (de formation) en chirurgie œsophagienne d’environ deux (à trois) ans, de préférence complétée par une expérience à l’étranger.
| HCI | Open surgery | Minimally invasive | Minimally invasive robot assisted | Hybride |
|---|---|---|---|---|
| O01 | N | Y | Y | N |
| O02 | Y | Y | N | Y |
| O03 | Y | Y | N | Y |
| O04 | Y | Y | N | N |
| O05 | N | N | N | Y |
| O06 | Y | Y | N | Y |
| O08 | N | Y | N | Y |
| O09 | Y | Y | N | Y |
| O10 | Y | Y | Y | Y |
| mean | 0.7 | 0.9 | 0.2 | 0.8 |
En général, il n’existe pas de collaboration officielle entre les centres en matière de formation et d’apprentissage de nouvelles techniques (voir Table 12.13). Les centres universitaires sont responsables de la coordination et de la formation des assistants chirurgiens (en formation). Au cours de ce processus, ils suivent une partie de leur formation dans d’autres hôpitaux/centres nationaux et étrangers. Parfois, il y a un échange de connaissances entre les différents centres universitaires.
Concernant l’apprentissage de nouvelles techniques chirurgicales mini-invasives, telles que les techniques laparoscopiques, hybrides ou la chirurgie assistée par robot, il n’existe aucune directive (nationale) ni parcours formels d’apprentissage disponibles. Il n’existe aucun cadre légal à ce sujet. Les chirurgiens se transmettent mutuellement des connaissances sur de nouvelles techniques, par exemple en réalisant des interventions en binôme. Les techniques utilisées sont généralement liées aux universités ou centres de formation du chirurgien.
Pour la chirurgie assistée par robot, cependant, une formation spécifique auprès d’une entreprise spécialisée (Da Vinci) est requise pour maîtriser l’utilisation du robot.
| HCI | Official partnership with other centres for acquiring new techniques | Formal learning pathway in adapting new open/robot/MI surgical techniques |
|---|---|---|
| O01 | N | N |
| O02 | Y | N |
| O03 | N | N |
| O04 | N | N |
| O05 | N | N |
| O06 | N | Y |
| O08 | N | N |
| O09 | Y | Y |
| O10 | Y | Y |
| mean | 0.3 | 0.3 |