13  Visit service

13.1 Introduction

Dans le cadre de l’audit, une unité de soins infirmiers a été visitée. Il s’agit d’un service où les patients ayant subi une chirurgie œsophagienne complexe sont admis en peropératoire.

Il n’y a pas eu d’audit des dossiers axé sur le DI-RHM, mais plutôt un rapport qualitatif et descriptif basé sur l’observation des aspects pratiques liés aux soins infirmiers spécifiques.

Ce rapport présente nos observations recueillies sur le terrain.

13.2 Organisation

13.2.1 Disponibilité permanente des infirmières dans l’unité de soins

Concernant la convention, il ressort que les institutions auditées garantissent la présence d’une équipe permanente d’infirmières.

La capacité de lits dans les unités de soins infirmiers varie de 24 à 48 patients. Ce sont des unités chirurgicales pour les patients atteints de pathologie gastro-entérologique. Au moment de l’audit, le nombre de patients dans l’unité spécialisée variait entre 0 et 16 pour la chirurgie œsophagienne complexe. Le nombre d’interventions œsophagiennes peut varier, allant de plusieurs semaines sans intervention à plusieurs interventions dans la même semaine. En général, chaque unité de soins dispose de lits réservés pour la chirurgie œsophagienne. Seule une des institutions auditées ne possède pas de tels lits.

Le nombre total d’infirmières par unité de soins varie entre 12 et 33 (principalement des infirmières graduées), avec une infirmière en chef par unité. Beaucoup d’infirmières travaillent à temps partiel (dans certaines unités jusqu’à un tiers de l’équipe). Dans certains hôpitaux, l’infirmière en chef est assistée par une infirmière en chef adjointe. Dans d’autres hôpitaux, en l’absence de l’infirmière en chef, une infirmière est nommée responsable temporaire. Les infirmières en chef disposent d’un diplôme supplémentaire (master).

Les unités de soins s’organisent selon un système de shifts de travail, tels que le service du matin, le service de l’après-midi et le service de nuit, afin de garantir la continuité des soins. Selon les horaires des hôpitaux audités, le service du matin est généralement composé de 4 à 6 ETP, service de l’après midi de 2 à 5 ETP, et pendant la nuit, il y a au moins 1, voire généralement 2 ETP. Selon l’unité de soins, l’équipe est complétée par 2 à 6 aides-soignants, une ou deux secrétaires, un employé logistique et/ou une infirmière administrative de base.

En général, les infirmières ont une fonction de référence au sein des équipes dans un domaine spécifique pour soutenir l’équipe dans des aspects plus spécialisés du travail. Ces fonctions couvrent notamment : les escarres, les soins des plaies, les soins de stomie, les soins palliatifs, l’oncologie, la manutention, le dossiers infirmier, la diabétologie, la douleur, la nutrition, l’encadrement des étudiants, l’hygiène, l’immobilisation et la prévention des chutes. Dans un hôpital, l’infirmière en chef est aussi une « infirmière de référence œsophagienne ».

13.2.2 Autres disciplines impliquées dans l’unité de soins liés à la chirurgie œsophagienne

Les équipes de soins sont généralement soutenues par une équipe de kinésithérapeutes, liée à l’unité chirurgicale. Ils sont également soutenus quotidiennement par le service social et les services de diététique, de stomathérapie, de gestion de la douleur aiguë (Acute Pain Service, Perioperative Pain Service), de gestion de la douleur chronique, de l’éducation au diabète, de liaison gériatrique, de psychologie (éventuellement oncopsychologie), de logopédie et/ou d’ergothérapie.

Dans certains hôpitaux, il existe une « équipe de nutrition » supplémentaire qui, en plus des diététiciens, est responsable du suivi de la nutrition artificielle (entérale et parentérale) et assure la continuité en collaboration avec les services de soins à domicile. Plusieurs hôpitaux disposent également d’une infirmière qui assure la coordination préopératoire de tous les aspects liés aux traitements chirurgicaux digestifs.

13.2.3 Mesure du turnover et situation actuelle

La mesure du turnover semble légèrement varier selon la région auditée (voir Table 13.1).

Dans le sud du pays, le turnover est mesuré efficacement, selon le personnel des unités auditées, mais cela se fait sous la responsabilité des supérieurs hiérarchiques, sans qu’ils puissent justifier leur situation par des chiffres concrets. En général, les équipes sont assez stables, bien qu’il persiste des problèmes liés à la période post-COVID-19. Certains hôpitaux ont alors connu un turnover accru chez les jeunes employés parce qu’ils ont quitté le secteur hospitalier.

Dans les hôpitaux bruxellois, le turnover n’est généralement pas mesuré systématiquement.

Dans le nord du pays, le turnover est mesuré dans tous les hôpitaux audités sur base du taux d’absentéisme, généralement à l’aide du facteur Bradford. Ces hôpitaux signalaient peu d’absences de longue durée ou de résiliations de contrat dans leurs équipes, de mutations ou de congés de maternité. Les hôpitaux audités n’ont signalé aucun turnover significatif dans l’unité de soins.

Table 13.1: Staff: turnover

HCI	Do you measure employee turnover in your department?	Is there a staff turnover in your department?
O01	Y	N
O02	Y	N
O03	N	Y
O04	Y	Y
O05	Y	Y
O06	Y	N
O08	Y	N
O09	N	N
O10	Y	N
mean	0.8	0.3

13.3 Période périopératoire

13.3.1 Tâches infirmières spécifiques dans l’unité de soins

En général, la prise en charge des patients subissant une chirurgie complexe est intensive.

La chirurgie œsophagienne peut nécessiter une hospitalisation préopératoire pour traiter la malnutrition. Dans certains cas, une jéjunostomie ou l’administration d’une nutrition parentérale totale est nécessaire. La préparation intestinale et hygiénique du patient est également réalisée dans l’unité de soins.

Certains hôpitaux audités disposent d’une infirmière ou d’un coordinateur dédié à l’œsophage.

Après l’opération, le patient reste en unité de soins intensifs pendant 24 à 48 heures. La surveillance du patient est une partie importante des tâches infirmières. Les infirmières jouent un rôle crucial dans la détection précoce des complications possibles. Cela consiste principalement à vérifier les paramètres vitaux toutes les deux à quatre heures. Les soins spécifiques comprennent notamment: suivi de la sonde (naso)gastrique, drains thoraciques, jéjunostomie, pompe péridurale, sonde urinaire, voie veineuse centrale, contrôle des plaies, surveillance fréquente du poids, contrôle de la glycémie et ajustements alimentaires.

Les infirmières jouent également un rôle important dans la prise en charge de la nutrition, non seulement dans la surveillance et la réalisation des soins associés, mais aussi dans une large mesure dans tous les aspects de l’éducation. Cela concerne la préparation de la sortie et de la récupération de l’autonomie du patient.

13.3.2 Instrument d’évaluation de l’état nutritionnel

L’état nutritionnel est une préoccupation centrale dans le trajet de soins pour la chirurgie complexe, pour laquelle il existe une collaboration étroite avec le(s) diététicien(s).

Sa surveillance étroite permet une adaptation ciblée et rapide de la stratégie nutritionnelle. Le NRS 2002 est utilisé dans presque tous les hôpitaux audités. Dans une moindre mesure, d’autres outils sont utilisés, tels que l’IMC, le MNA ou les instruments de dépistages internes.

L’évaluation est toujours réalisée au moins par le service de diététique, lors de la consultation chirurgicale préopératoire et/ou lors de l’admission du patient. Pour détecter tout changement ou détérioration de l’état du patient, cette évaluation peut être répétée plusieurs fois.

En général, ceci est enregistré dans le dossier électronique du patient, accessible à tous les prestataires de santé concernés.

13.3.3 Utilisation de la nutrition médicale

Selon l’état nutritionnel du patient, il/elle peut être admis à l’hôpital avant l’opération pour une nutrition médicale, généralement par administration entérale au moyen d’une jéjunostomie. Dans les situations plus graves, une nutrition parentérale totale peut être nécessaire.

Dans certains hôpitaux, les compléments alimentaires et une alimentation médicale orale sont systématiquement recommandés pour compenser la perte de poids attendue.

Durant les premiers jours postopératoires, les patients reçoivent généralement une nutrition parentérale totale ou une alimentation par sonde. L’alimentation orale est reprise progressivement.

13.3.4 Soins bucco-dentaires spéciaux

La plupart des hôpitaux ont pu présenter la procédure et valider la mise en œuvre des soins.

13.4 Chimiothérapie

13.4.1 Protocole pour l’administration de la chimiothérapie

Dans les unités de soins auditées, en général, aucune chimiothérapie n’était administrée. Ce traitement a lieu à l’hôpital de jour ou au service d’oncologie.

Dans un hôpital, la chimiothérapie prescrite était préparée par la pharmacie et administrée dans l’unité de soins, mais cela reste une exception.

13.5 Complications

13.5.1 Gestion des éventuelles complications postopératoires

Les complications les plus courantes selon les personnes auditées sont la formation de fistule, les problèmes respiratoires, la fibrillation auriculaire, les fuites de chyle, les troubles de déglutition et/ou de la voix, ainsi que le retard de vidange gastrique.

Les complications respiratoires sont détectées en surveillant les paramètres (y compris les mesures de saturation), en vérifiant les drains thoraciques et en réalisant une radiographie thoracique quotidienne. La vérification de la présence de fistules est également une priorité. Sur prescription du chirurgien, une radiographie du duodénum-œsophage est demandée pour détecter une fuite anastomotique. La surveillance cardiaque par télémétrie est également courante.

Selon la procédure dans l’unité de soins, les assistants ou le chirurgien sont appelés dans un ordre prédéfini. L’expérience des infirmières permet de contacter le médecin en temps opportun. Selon les protocoles observés lors de l’audit, au moindre signe d’anomalie, les infirmières appellent l’assistant de service ou, si celui-ci n’est pas disponible, le chirurgien (traitant).

Plusieurs hôpitaux utilisent un outil d’alerte de soutien (EWS – Early Warning Score), qui est également intégré au dossier électronique des patients.

13.6 Formation

13.6.1 Formation des infirmières à la prise en charge des patients dans le cadre de la chirurgie œsophagienne

Les unités de soins qui prennent en charge les patients ayant subi des interventions chirurgicales complexes organisent généralement des formations régulières et des stages de remise à niveau pour l’équipe infirmière. Ces sessions portent sur des études de cas, la mise à jour des connaissances théoriques et l’apprentissage ou le perfectionnement de gestes infirmiers spécifiques. Elles offrent également l’opportunité d’échanger les meilleures pratiques entre les membres de l’équipe.

Dans la plupart des établissements, les nouveaux collaborateurs sont supervisés intensivement par l’équipe, ce qui leur permet de se familiariser rapidement avec les spécificités de l’unité de soins et de pouvoir fonctionner de manière autonome dès que possible. Certaines unités fonctionnent avec un système de mentorat ou d’accompagnement en binôme. Dans un hôpital, l’infirmière en chef vérifie activement les connaissances de base et l’expertise spécifique des nouveaux infirmiers.

Dans certains hôpitaux, les infirmières et les étudiants ont la possibilité d’assister à une chirurgie œsophagienne, ce qui leur permet de mieux comprendre l’ensemble du trajet de soins.

Les formations sont proposées par différents canaux :

• Formation à l’échelle de l’hôpital (par exemple, soins aux cathéters, sondes, escarres, soins de la trachée, humidification)

• Modules d’apprentissage en ligne (par exemple escarres, RCP de base)

• Formations à la demande, adaptées aux besoins spécifiques de l’unité de soins

Plusieurs institutions indiquent que les formations, formations continues et les cours suivis sont systématiquement enregistrés dans le dossier personnel de chaque employé, ce qui contribue à la transparence et au suivi du développement professionnel.

13.6.2 Programme formation du service

On peut observer que plusieurs établissements organisent des formations internes pour tous les membres du personnel. Ces formations peuvent se dérouler en ligne via des modules d’e-learning ou en présentiel. Certaines formations sont obligatoires, d’autres optionnelles. Dans d’autres établissements, les formations sont organisées sur base volontaire. Les programmes ont été trouvés dans presque tous les hôpitaux audités.