4  Evolution des nombre des interventions

4.1 Généralités

Figure 4.1 illustre l’évolution du nombre d’interventions par code de nomenclature, réparties par semestre. La couleur bleue indique la facturation des anciens codes (avant la convention), tandis que la rouge représente la facturation des nouveaux codes (après la convention). Les deux périodes — avant et après la convention — couvrent trois années civiles complètes. Un point sur la ligne indique probablement une erreur de facturation du code de nomenclature pour l’hospitalisation de jour. La procédure avec le code de nomenclature 228266 / 228340, appelée OESOF.THORAX+GANG (œsophagectomie subtotale jusqu’au niveau de l’arc aorte, avec restauration de la continuité et une dissection étendue des ganglions lymphatiques), a été la plus fréquemment facturée.

Figure 4.1: Evolution oesophagus surgery (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-2023

4.2 Accord In/Ex

Figure 4.2 montre l’évolution de la chirurgie œsophagienne complexe, avec une répartition des hôpitaux en deux catégories :

  • Hôpitaux ayant adhéré la convention à partir de mi-2019 (rose)

  • Hôpitaux qui n’ont pas adhéré à la convention (bleu clair)

Quelques observations :

  • OES.THORA.AORT+GANG (228266 / 228340)
    Après l’entrée en vigueur de la convention, une diminution générale du nombre de procédures avec ce code de nomenclature est observée. Cette baisse est principalement due à une diminution au sein du groupe d’hôpitaux qui n’ont pas adhéré à la convention. Au sein du groupe des hôpitaux subventionnés, le nombre d’interventions reste relativement stable.

  • OESOF.THORAX+GANG (228244 / 228325)
    Une augmentation claire est visible au sein du groupe des hôpitaux subventionnés. Avant l’introduction de la convention, ces hôpitaux réalisaient relativement peu de procédures selon ce code. Après l’adhésion, ils prennent non seulement en charge le volume des hôpitaux non subventionnés, mais réalisent également des procédures supplémentaires avec ce code de nomenclature. Cette évolution suggère que les interventions sont OES.THORA.AORT+GANG et OESOF.THORAX+GANG peut fonctionner comme des vaisseaux communicants.

Figure 4.2: Evolution in/ex convention oesophagus surgery (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

4.3 Par hôpital

L’évolution du nombre d’interventions peut également être représentée au niveau des hôpitaux (HCI – Health Care Institutions). Figure 4.3 et Figure 4.4 illustrent cette évolution. Afin de conserver une vue d’ensemble, aucun détail n’est fourni concernant les codes de nomenclature utilisés. Les hôpitaux ont été pseudonymisés. Les établissements ayant adhéré à la convention à partir de mi-2019 sont repris dans le premier onglet, tandis que les hôpitaux non conventionnés sont repris dans le deuxième onglet.

Les données montrent que l’utilisation des anciens codes de nomenclature diminue progressivement, et que seuls les hôpitaux conventionnés appliquent les nouveaux codes. Les hôpitaux non conventionnés ne facturent pas les procédures selon les codes de nomenclature spécifiquement destinés à la chirurgie œsophagienne complexe.

Figure 4.3: Evolution in-convention HCU’s oesophagus surgery, per HCI (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-2023
Figure 4.4: Evolution ex-convention HCU’s oesophagus surgery, per HCI (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-2023

Une autre façon de rapporter ces données est de vérifier si un hôpital a fourni plus ou moins de services depuis l’introduction de la convention. Dans Figure 4.5, chaque point représente un hôpital. Les hôpitaux ayant adhéré à la convention sont indiqués en rose, tandis que ceux qui ne l’ont pas fait sont indiqués en bleu clair. L’axe X indique le nombre d’interventions (où la valeur norm_prest est 0 ou 5)1 réalisées avant la convention sur la période 2016S2–2019S1, et l’axe Y indique le nombre d’interventions réalisées après la convention sur la période 2019S2–2022S1. La bissectrice grise représente la ligne sur laquelle le nombre de procédures avant et après la convention serait identique.

La figure montre que la plupart des hôpitaux qui n’ont pas adhéré à la convention se situent presque entièrement sur l’axe X, ce qui indique qu’ils n’ont plus d’activité après la mise en place de la convention. En revanche, la plupart des hôpitaux qui y ont adhéré se trouvent au-dessus de la bissectrice : ils réalisent donc légèrement plus de prestations qu’auparavant.

Figure 4.5: Pre and post convention oesophagus surgery activity, per HCI (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-2023

4.4 Quota par hôpital

Table 4.1 présente le nombre d’interventions dans le contexte de chirurgie œsophagienne complexe par hôpital ayant adhéré à la convention, tel que facturé dans les trois premières années suivant son entrée en vigueur. Pour la chirurgie œsophagienne, les codes de nomenclature suivants sont inclus : 228336–228340, 228270–228281, 228292–228303 et 228314–228325. Cela prend en compte les interventions pour lesquelles norm_prest est égal à 0 ou 5, ce qui signifie qu’il peut s’agir à la fois d’interventions primaires et complémentaires.

Table 4.1: Oesophagus surgery per in-convention HCI (2019S2-2022S1)
HCI start date 2019S2-2020S1 2020S2-2021S1 2021S2-2022S1 total
O01 2019-07-01 22 29 45 96
O02 2019-07-01 153 135 115 403
O03 2019-07-01 39 43 34 116
O04 2019-07-01 55 40 43 138
O05 2022-10-01 11 19 27 57
O06 2019-07-01 18 30 41 89
O07 2023-02-17 12 24 23 59
O08 2019-07-01 25 30 26 81
O09 2022-10-01 19 21 23 63
O10 2019-07-01 71 76 71 218
Source: Document P 2019-23

4.5 Par chirurgien

La répartition du nombre d’interventions dans le contexte de la chirurgie œsophagienne complexe par chirurgien au sein d’un même centre peut varier considérablement. Dans Figure 4.6, chaque point représente un chirurgien. L’axe X indique le nombre d’interventions avant l’introduction de la convention, tandis que l’axe Y indique le nombre d’interventions après l’introduction. La bissectrice grise représente la ligne sur laquelle le nombre de procédures avant et après la convention serait identique.

Les points indiqués en rose représentent les chirurgiens qui exercent dans un hôpital ayant adhéré à la convention. Les points indiqués en bleu clair représentent les chirurgiens qui, après la mise en œuvre de la convention, exercent dans un autre hôpital qu’auparavant. Le graphique montre que la plupart des chirurgiens indiqués en bleu clair sont presque entièrement sur l’axe X, ce qui indique qu’ils ne réaliseront plus d’interventions après la convention. La plupart des chirurgiens indiqués en rose sont situés au-dessus de la bissectrice, ce qui suggère qu’ils effectuent un peu plus de procédures après la convention qu’auparavant.

Le graphique montre clairement qu’il existe des différences significatives entre les chirurgiens dans leur contribution au nombre total d’interventions en chirurgie œsophagienne complexe au sein d’un centre (basé sur le numéro d’agrément du centre). Certains chirurgiens réalisent un grand nombre d’interventions, tandis que beaucoup d’autres n’en réalisent qu’un nombre limité.

Cette analyse ne prend en compte que l’activité chirurgicale en tant que chirurgien principal (lors d’une procédure primaire ou complémentaire). Cependant, une seule intervention peut être réalisée par deux (ou plusieurs) chirurgiens. Dans ce cas, le chirurgien complémentaire est rémunéré comme « chirurgien assistant ».

Dans les analyses suivantes, l’activité du chirurgien en tant que « chirurgien assistant » est incluse. Cette distinction entre chirurgien principal et chirurgien assistant se fait principalement sur la base des données de facturation. En réalité, les tâches peuvent être partagées entre eux. Cela joue un rôle important dans la construction de l’expérience et de l’expertise. Une seule intervention œsophagienne complexe peut contribuer au développement de l’expertise de plusieurs chirurgiens.

Figure 4.6: Pre and post convention activity per surgeon (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

Table 4.2 présente la proportion par chirurgien actif pour les dix centres œsophagiens (O1 à O10). Dans chaque centre, les chirurgiens sont classés selon leur activité chirurgicale (en tant que chirurgien principal lors d’une procédure primaire ou complémentaire). Il y a deux colonnes par centre (et par chirurgien) :

  • La colonne de gauche indique le nombre d’interventions en tant que chirurgien principal, tant en chirurgie œsophagienne qu’en intervention primaire ou secondaire (norm_prest est 0 ou 5).

  • La colonne de droite indique le nombre d’interventions réalisées en tant qu’« assistance chirurgicale (norm_prest est 1 ou 2).

Les activités de chirurgien principal sont réparties de manière inégale en interne dans certains centres. Dans la plupart des cas, un ou deux chirurgiens prennent en charge la majorité des interventions. De plus, certains chirurgiens n’agissent que sporadiquement en tant que chirurgien principal — par exemple, une seule intervention sur une période de 2,5 ans. Si ce groupe de chirurgiens agit régulièrement comme « chirurgien assistant », cela peut aussi être une question de développement d’expertise. Cependant, on constate que ce n’est pas toujours le cas dans tous les centres. Certains chirurgiens ont un niveau d’activité faible dans la chirurgie œsophagienne complexe. L’expertise de ces centres est principalement concentrée sur un seul chirurgien en chef. Des exemples de cela sont les centres 1, 4, 5 et 9.

Table 4.2: Post convention activity per surgeon in HCI (2019S2-2022S1)
Source: Document P 2019-23
Caregiver (rank)
O01
O02
O03
O04
O05
O06
O07
O08
O09
O10
1 78 3 135 9 101 2 140 0 52 6 50 0 36 1 30 16 63 0 113 38
2 12 4 123 1 10 29 2 0 6 14 37 0 23 7 18 11 2 1 98 13
3 4 3 92 8 3 7 0 47 0 1 1 0 0 10 9 0 0 2 10 68
4 2 0 53 0 2 3 0 34 0 2 1 0 0 1 8 0 0 2 1 0
5 0 1 1 0 1 0 0 45 0 1 0 1 0 1 7 3 0 1 1 7
6 0 5 1 0 1 39 0 12 0 3 0 2 0 7 6 4 0 1 0 4
7 0 3 0 4 0 7 0 1 0 1 0 4 2 32 0 1 0 2
8 0 1 0 2 0 1 0 4 0 9 0 7 0 2 0 1 0 2
9 0 3 0 1 0 1 0 7 0 1 0 2 0 1 0 6 0 2
10 0 1 0 10 0 1 0 1 0 1 0 2 0 2 0 9 0 6
11 0 1 0 7 0 1 0 16 0 8 0 5 0 2 0 3 0 1
12 0 1 0 1 0 1 0 2 0 4 0 3 0 1 0 6 0 1
13 0 1 0 3 0 1 0 3 0 4 0 4 0 5 0 1
14 0 4 0 4 0 1 0 2 0 1 0 3 0 3
15 0 29 0 1 0 4 0 6 0 3 0 2
16 0 3 0 6 0 1 0 5 0 1 0 25
17 0 2 0 6 0 1 0 5 0 6 0 4
18 0 1 0 1 0 2 0 5 0 1 0 1
19 0 2 0 3 0 4 0 5 0 2 0 1
20 0 3 0 3 0 2 0 10 0 1 0 1
21 0 1 0 2 0 3 0 10 0 3 0 3
22 0 3 0 14 0 1 0 5 0 1 0 1
23 0 3 0 79 0 3 0 3 0 2 0 1
24 0 10 0 8 0 1 0 2
25 0 4 0 1
26 0 9 0 7
27 0 4 0 1
28 0 2 0 8
29 0 2 0 2
30 0 24 0 2
31 0 3 0 4
32 0 4 0 2
33 0 34 0 6
34 0 1
35 0 2
36 0 8
37 0 5
38 0 120
39 0 2
40 0 2
41 0 2
42 0 2

En plus de la concentration des interventions au niveau des centres, il existe aussi une concentration au niveau des chirurgiens. Figure 4.7 montre que le nombre de chirurgiens actifs a considérablement diminué depuis la mi-2019 (introduction de la convention) (ligne bleue). Avant l’introduction de la convention, on comptait environ 150 chirurgiens réalisant au moins une intervention par semestre (que ce soit en tant que chirurgien principal ou chirurgien assistant). Après l’introduction de la convention, ce nombre chute à environ 75 à 80 chirurgiens. Cette baisse s’inscrit dans un contexte où le nombre total d’interventions reste relativement stable, voire légèrement en diminution. Cela correspond à environ 250 interventions par semestre avant l’introduction et environ 220 interventions par semestre après l’introduction de la convention (ligne orange). Ces changements entraînent une augmentation du nombre d’interventions par chirurgien restant (ligne verte). Cela va de moins de 2 interventions par semestre avant la convention à environ 3 interventions par semestre après l’introduction. La ligne rouge du graphique illustre qu’une seule intervention œsophagienne complexe est en moyenne réalisée par deux chirurgiens (et contribue donc à leur expérience). Cela semble être resté inchangé après l’introduction de la convention. Il est important de noter que l’expérience totale apportée par ces deux chirurgiens à la table d’opération augmente (ligne violette)2. Il n’est toutefois pas clair si cette augmentation est exclusivement due à l’introduction de la convention, car aucun point de rupture net n’apparaît en 2019 ; l’augmentation semble plutôt régulière au fil du temps.

L’expérience (exprimée en nombre d’interventions) du corps médical pratiquant la chirurgie œsophagienne complexe en Belgique s’est accrue. Depuis l’introduction de la convention, le nombre de médecins actifs dans la chirurgie œsophagienne complexe a fortement diminué (ligne bleue) — presque réduit de moitié — tandis que le nombre annuel d’interventions œsophagiennes complexes reste relativement stable (ligne orange). Cela signifie que l’activité du corps médical (ligne verte) et leur expérience (ligne violette) a augmenté depuis la convention.

Figure 4.7: Evolution of surgeon workload (2019S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

Comme mentionné précédemment, il existe une centralisation au niveau hospitalier ainsi qu’au niveau du chirurgien individuel. Dans certains centres, cela entraîne une répartition inégale de la charge de travail (nombre d’interventions) entre les chirurgiens. Ce phénomène semble indépendant de l’introduction de la convention. Cela est illustré par la courbe de Lorenz à Figure 4.8. Cette courbe classe les chirurgiens en fonction du nombre de prestations réalisées dans le cadre de la convention (de manière cumulative) puis projette leur part dans le nombre total d’interventions sur l’axe Y. Les courbes bleu clair et rouge clair représentent l’activité en tant que chirurgien principal, tandis que les courbes bleu foncé et rouge foncé tiennent également compte de l’activité chirurgicale comme « aide opératoire».

Lorsque nous examinons uniquement l’activité en tant que chirurgien principal (courbes claires), nous constatons par exemple que 20 % des chirurgiens ayant le plus faible nombre de prestations réalisent moins de 2 % du total des interventions comme chirurgien principal. De même, 50 % des chirurgiens (dans le percentile le plus bas en termes de prestations) n’effectuent que 6 % du total des interventions. Plus la courbe est proche de la bissectrice grise, plus la répartition des interventions entre les chirurgiens d’un même centre est équitable. Dans ce cas, la courbe est fortement incurvée, ce qui indique une inégalité considérable dans la distribution des interventions entre les chirurgiens.

Les courbes avant la convention (courbes bleues) montrent un parcours très similaire à celui des courbes après la convention (courbes rouges). Cela montre que l’introduction de la convention a eu peu d’influence sur cette répartition inégale au niveau des chirurgiens. Le fait d’inclure ou non l’activité chirurgicale en tant qu’« aide opératoire » ne change pas cette conclusion. L’inégalité dans la répartition de la charge de travail (et de l’expertise) persiste.

Figure 4.8: Unbalanced distribution of the number of surgical procedures per surgeon of one HCI - pre and post convention (2019S2-2022S1)
Source: Document P 2016-2023

  1. La valeur norm_prest 0 représente l’intervention principale, la valeur 5 correspond à une intervention supplémentaire réalisée au cours de la même séance opératoire, facturée à 50%.↩︎

  2. Cette expérience totale est calculée en comptant, par chirurgien, le nombre d’interventions effectuées dans le contexte d’une chirurgie œsophagienne au cours des 365 derniers jours. Par exemple, si un patient subit une opération le 12 avril et qu’un chirurgien a réalisé 30 interventions depuis le 12e avril de l’année précédente, tandis que le second en a réalisé 45, alors l’expérience totale à la table d’opération est de 75.↩︎