15 Discussie
15.1 Centralisatie in hoogvolume centra
Sinds de invoering van de overeenkomst worden de betrokken nomenclatuurnummers uitsluitend gefactureerd in de toegetreden ziekenhuizen. Het toetredingsquotum heeft ervoor gezorgd dat de ingrepen gecentraliseerd zijn in 15 nationale centra. Deze centralisatie heeft echter niet in alle centra geleid tot een hoog volume van de verschillende ingrepen: sommige centra behalen minder dan 20 ‘Whipple’-procedures per jaar, wat de kwalificatie als hoogvolume centrum in vraag stelt.
De totale expertise van het actieve artsencorps is toegenomen. Sinds de invoering van de overeenkomst is het aantal actieve artsen in de complexe pancreaschirurgie afgenomen, terwijl het aantal ingrepen niet is gedaald. Dit betekent dat de ervaring en expertise geconcentreerd worden.
De verdeling van complexe pancreaschirurgie tussen de hoofdchirurgen binnen de centra is niet uniform. In meerdere centra voert één chirurg het merendeel van de ingrepen uit. Een belangrijke nuance hierbij is dat in veel gevallen de meer complexe ingrepen in duo worden uitgevoerd. Een enkele ingreep draagt bij tot de ervaringsopbouw van meerdere chirurgen. De verdeling in hoofdchirurg en chirurgische hulp kan een artefact zijn van de facturatiebeperkingen. In realiteit kan het chirurgisch werk evenredig verdeeld zijn.
De centralisatie heeft niet geleid tot uniformiteit in het beleid tussen de verschillende nationale centra. Er zijn duidelijke verschillen in:
gebruikte chirurgische technieken
het preoperatief ambulant traject
het perioperatief beleid tijdens hospitalisatie
het postoperatief ambulant zorgtraject
Hoewel deze variabiliteit op zich geen probleem hoeft te zijn — gezien de therapeutische vrijheid en het respect voor de wensen van de patiënt — is het belangrijk om binnen de toegepaste protocollen en zorgtrajecten de elementen te identificeren die bijdragen tot “appropriate care”, zoals beschreven in actuele evidence-based bronnen. Tegelijk moet ongewenste praktijkvariatie worden teruggedrongen. De ambitie is om binnen de complexe pancreaschirurgie de gezondheidsdoelstellingen van het “Quintuple AIM”-model te bevorderen.
Door de centralisatie is ook een goede samenwerking met de verwijzende ziekenhuizen essentieel. Zij zijn mee verantwoordelijk voor het pre- en postoperatief traject, inclusief optimale niet-chirurgische behandeling en omkadering, zoals:
dieetondersteuning
fysieke revalidatie
(neo)adjuvante therapie
Een ander belangrijk aspect van deze samenwerking is de mogelijkheid om patiënten te bespreken in een M(O)C, georganiseerd met specialisten van het gespecialiseerd centrum. De audit heeft bevestigd dat dit gebeurt voor patiënten die een ingreep ondergaan binnen de overeenkomst.
Tot slot moet de service level agreement (SLA) tussen verwijzende ziekenhuizen en centra meer zijn dan een louter administratief-juridisch document. Het moet ook inhoudelijk beschrijven welke afspraken gelden rond het behandelplan en het patiëntentraject, met duidelijke duiding van de gedeelde zorgtaken.
Momenteel is de samenwerking tussen de verschillende centra onderling nog beperkt. Een structureel samenwerkingsverband kan nuttig zijn voor:
opleiding en training
het garanderen van continuïteit van zorg, bijvoorbeeld via een gezamenlijke wachtdienstregeling
15.2 Expertisevereisten voor het gespecialiseerd team
Een gespecialiseerd centrum moet beschikken over een gespecialiseerd team. De overeenkomst specificeert welke artsenprofielen vereist zijn, met aantoonbare expertise en beroepsbekwaamheid. Daarnaast vermeldt de overeenkomst dat het centrum moet beschikken over een vast verpleegkundig team met ervaring in de specifieke problematiek.
De beoordeling van de beroepsbekwaamheid en aantoonbare expertise van zowel artsen als verpleegkundigen gebeurt momenteel op basis van eigen interpretatie door de ziekenhuizen. Er bestaat geen nationaal kader dat deze beoordeling ondersteunt. Dit geldt ook voor de leertrajecten en de invoering van nieuwe (chirurgische) technieken.
Richtlijnen of aanbevelingen vanuit de overeenkomst, eventueel in samenwerking met wetenschappelijke verenigingen en via uitwisseling tussen de centra, zouden een waardevolle ondersteuning kunnen bieden bij het definiëren en bewaken van de vereiste competenties.
15.3 Kwaliteit van EPD en gegevensregistratie
De aanpak in de verschillende centra varieert. Dit wordt weerspiegeld in de protocollen en het tijdens de audit toegelichte medisch beleid van de ziekenhuizen. De uiteindelijke ijking van de centra gebeurt op basis van de indicatoren die zijn vastgelegd in de overeenkomst. Om deze evaluatie succesvol uit te voeren, is het belangrijk dat de toegeleverde data op een eenduidige wijze worden geregistreerd.
Om de kwaliteit en betrouwbaarheid van de geregistreerde klinische gegevens — waaronder complicaties, chirurgische uitkomstmaten en patiëntenkarakteristieken — te verhogen, is er nood aan duidelijke definities, uniforme toepassing van afspraken en een vorm van opvolging. Een voorbeeld dat herhaaldelijk werd aangehaald, zijn de anatomopathologische criteria voor R0-resecties. De scoring van complicaties volgens de Clavien-Dindo-classificatie is afgesproken met het Kankerregister, maar de toepassing ervan blijkt in de praktijk niet overal gelijkvormig.
Bij de diagnose en registratie van klinisch relevante postoperatieve pancreasfistels (CR-POPF) is een amylasebepaling vereist, zoals vermeld in de handleiding van het Kankerregister. De audit toont aan dat niet alle centra deze bepaling systematisch toepassen.
Om de transmurale continuïteit van zorg te garanderen, is goede communicatie nodig tussen de centra, de verwijzende ziekenhuizen, de eerste lijn en de patiënt. Het is essentieel dat alle betrokkenen op de hoogte zijn van de actuele klinische situatie en het beleid, en weten waar de patiënt terechtkan bij een (sub)acute medische verwikkeling. Een goed opgestelde ontslagbrief is hierbij onontbeerlijk.
De correcte registratie van administratieve gegevens is arbeidsintensief, maar noodzakelijk. Dit is onder meer van belang voor de opvolging van uitkomstindicatoren en eventuele volumevereisten binnen de complexe chirurgie. Tijdens de audit werd vastgesteld dat er discordantie kan bestaan tussen:
de gegevens in het EPD (patiëntendossier),
de facturatie (op basis van toegepaste nomenclatuur),
de MZG (op basis van ICD-10-codering),
de registratie voor het Kankerregister.
Dit wijst erop dat de kwaliteit van de registratie — en breder, van de administratieve data — moet verbeteren, zonder dat dit leidt tot een bijkomende administratieve belasting voor de ziekenhuizen.
Tot slot is de registratie van proces- en uitkomstindicatoren waardevol in het kader van zelfevaluatie en kwaliteitsverbetering binnen elk centrum.
15.4 Toekomst van de overeenkomst
Peer-review, onder toezicht van de stuurgroep, de wetenschappelijke verenigingen en andere partners, kan een waardevolle methode zijn om de geregistreerde klinische en administratieve gegevens — zowel MZG- als facturatiegegevens — samen met de data die wordt aangeleverd aan het Kankerregister te verifiëren. Hierbij zijn uniformiteit en eenduidigheid essentieel. Enkel op die manier kan de Stichting Het Kankerregister de evaluatie van de overeenkomst op een betrouwbare en consistente wijze rapporteren.
Volgens de wetenschappelijke verenigingen zijn er sinds de start van de overeenkomst en de oprichting van hun vereniging reeds meerdere stappen ondernomen tot samenwerking tussen de nationale experten en referentiecentra. Daarbij zijn adviezen geformuleerd om de evaluatie van de overeenkomst te verbeteren en de kwaliteit van complexe pancreaschirurgie in België te verhogen.
In dit kader is er een blijvende adviserende rol weggelegd voor de wetenschappelijke verenigingen, onder meer in het duiden van best practices ter ondersteuning van:
het perioperatief beleid
het pre- en postoperatief traject
de vereiste expertise
Er zouden ook stappen ondernomen zijn om een quotum vast te leggen voor het aantal ‘Whipple’-ingrepen, als onderdeel van de kwaliteitsbewaking.