| HCI | Is there a Service level agreement with transferring hospitals? Can this be shown? |
|---|---|
| P01 | Y |
| P02 | Y |
| P03 | Y |
| P04 | Y |
| P05 | Y |
| P06 | Y |
| P07 | Y |
| P08 | Y |
| P09 | Y |
| P10 | Y |
| P11 | Y |
| P12 | Y |
| P13 | Y |
| P14 | Y |
| P15 | Y |
| mean | 1.0 |
12 Interview
Het interview met het diensthoofd en/of de chirurg(en) verantwoordelijk voor pancreaschirurgie – of hun vertegenwoordigers – exploreert hoe het centrum de verbintenis rond complexe pancreaschirurgie aangaat en in de praktijk brengt.
De antwoorden van vijftien centra zijn samengevat in een overzicht, zonder individuele identificatie van de betrokken ziekenhuizen.
12.1 Organisatie en samenwerking
Dit onderdeel behandelt de organisatie van de dienst die verbonden is aan de complexe pancreaschirurgie. De artsen lichten toe hoe de personeelsbezetting en de continuïteit van de zorg worden gegarandeerd, evenals hoe de samenwerking verloopt met de verwijzende ziekenhuizen (of eventueel andere gespecialiseerde centra).
De antwoorden geven inzicht in hoe elk centrum de zorg rond complexe pancreaschirurgie structureert, zowel intern (bv. beschikbaarheid van gespecialiseerde chirurgen, verpleegkundigen en ondersteunende diensten) als extern (bv. afspraken met verwijzende instellingen, communicatie en doorverwijzingstrajecten).
12.1.1 Samenwerking met (verwijzende) ziekenhuizen
In het kader van gedeelde zorg is het belangrijk dat er formele afspraken bestaan tussen de verwijzende ziekenhuizen en de gespecialiseerde centra. Deze afspraken worden vastgelegd in een Service Level Agreement (SLA).
Zoals weergegeven in Tabel 12.1 hebben alle centra dergelijke schriftelijke afspraken met hun verwijzende ziekenhuizen. Naast juridische en administratieve bepalingen bevatten deze documenten in de meeste centra ook praktische afspraken over verwijzing, terugverwijzing en opvolging van de patiënt. De inhoud en detaillering verschillen van centrum tot centrum.
Wederkerende elementen zijn onder andere:
Afspraken over de wachttijd voor een eerste intake en het multidisciplinair (oncologisch) consult (M(O)C);
Een gezamenlijk behandelplan, bijvoorbeeld voor (neo)adjuvante therapie;
Specifieke afspraken over de preoperatieve en postoperatieve follow-up.
Het beleid en de plaats van behandeling (gespecialiseerd centrum of verwijzend ziekenhuis) worden steeds bepaald in samenspraak met de patiënt.
Tussen de verschillende centra bestaan zelden afspraken om patiënten onderling door te verwijzen. De meeste centra kunnen alle diagnostische en therapeutische mogelijkheden binnen het kader van pancreaschirurgie zelf aanbieden. Uitzonderingen hierop zijn:
PET-CT-scans (twee centra geven aan hiervoor te verwijzen naar andere ziekenhuizen);
Chirurgie waarbij vasculaire reconstructie vereist is;
Speciale casussen, zoals chirurgie bij transplantatiepatiënten.
Het beleid rond (oligo)metastasen verschilt per expertisecentrum. In sommige centra wordt een patiënt met (oligo)metastasen toch besproken op een MOC om te evalueren of een heelkundige behandeling mogelijk is. Zes centra meldden dat chirurgische behandeling in dergelijke gevallen niet uitgesloten is.
De voor- en nabehandeling wordt doorgaans opgenomen door het verwijzende ziekenhuis. Indien een heelkundige behandeling niet mogelijk is, blijft de zorg van de patiënt in handen van de oncologen van het oorspronkelijk verwijzende ziekenhuis.
In de meeste gevallen worden patiënten met gemetastaseerde pancreaskanker niet behandeld in het gespecialiseerd centrum, maar eerder in het ziekenhuis vanwaar ze werden verwezen. Soms worden patiënten met metastasen niet doorverwezen of besproken op een MOC in een gespecialiseerd centrum, maar hierover hebben de centra zelf geen volledig zicht.
12.1.2 Indicatiestelling voor chirurgie
Naast de TNM-factoren en de ligging van de tumor, die de resectabiliteit beïnvloeden, vermelden de centra dat de algemene toestand en de wensen van de patiënt doorslaggevend zijn voor de beslissing om al dan niet chirurgisch in te grijpen. Leeftijd speelt hierbij een ondergeschikte rol.
De patiënten worden besproken op het multidisciplinair (oncologisch) consult (M(O)C), waarbij niet alleen de resecteerbaarheid van de tumor aan bod komt, maar ook de capaciteit van de patiënt om een chirurgisch traject te doorlopen. Naast de chirurg kunnen ook andere specialisten, zoals de anesthesist, cardioloog of pneumoloog, hun advies geven om de algemene toestand en de medische operabiliteit in te schatten.
Indien sprake is van borderline resectabiliteit, kan de situatie na een periode van uitstel worden geherevalueerd. In dat geval kan een nieuw chirurgisch bilan worden opgesteld via een nieuwe MOC, na een niet-chirurgische behandeling zoals ondersteunende medische nutritie of neoadjuvante therapie.
12.1.3 Beschikbaarheid van gespecialiseerd team en continuïteit van de zorgen
Alle ziekenhuizen geven aan dat hun centrum beschikt over de specialisten zoals beschreven in de overeenkomst complexe pancreaschirurgie. Dit wordt weergegeven in Tabel 12.2 .
De continuïteit van zorg op de chirurgische verpleegafdeling wordt gewaarborgd via een cascade van artsen die door de verpleegkundigen kunnen worden opgeroepen. De meeste centra beschikken over een chirurg-assistent in opleiding (ASO) of een zaalarts/supervisor. Deze arts wordt doorgaans als eerste ingeschakeld bij (sub)acute problemen die zich voordoen buiten de reguliere artsentoer.
Er is steeds laagdrempelig overleg mogelijk met de pancreaschirurg. Tijdens wachtdiensten doet het verplegend personeel beroep op de (abdominaal)chirurg van wacht. Ook dan is er laagdrempelig contact mogelijk met de pancreaschirurg, die als oproepbare achterwacht fungeert. In urgente situaties, zoals bij postoperatieve complicaties, kan de pancreaschirurg rechtstreeks worden ingeschakeld.
Op de spoeddienst wordt de patiënt in eerste instantie opgevangen door de spoedarts of de inslapende (senior)assistent chirurgie, die de situatie evalueert. Bij urgenties kan de oproepbare pancreaschirurg worden ingeschakeld.
| HCI | Surgeon | Oncologist | Interventionalist | Gastroenterologist | Specialised Anaesthetists |
|---|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P02 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P03 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P04 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P05 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P06 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P07 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P08 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P09 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P10 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P11 | Y | Y | Y | Y | N |
| P12 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P13 | Y | Y | Y | Y | N |
| P14 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P15 | Y | Y | Y | Y | Y |
| mean | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 0.9 |
De beschikbaarheid van radiologen en endoscopisten is weergegeven in Tabel 12.3 . Specialisten in interventionele endoscopie en radiologie kunnen bij urgenties zowel tijdens de dag als tijdens de wachtdienst worden opgeroepen. Meestal is er altijd een radioloog beschikbaar voor diagnostisch onderzoek, ook tijdens de wachtdienst.
Bij verlofplanning wordt erop toegezien dat er voldoende expertise aanwezig is om urgenties adequaat op te vangen.
Er werd gemeld dat patiënten bij onverwachte problemen na pancreaschirurgie niet altijd in een gespecialiseerd centrum terechtkomen. Hierdoor gaat kostbare tijd verloren wanneer patiënten zich eerst melden op de spoeddienst van een niet-gespecialiseerd ziekenhuis.
| HCI | on call | in hospital | on call | on call |
|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | N | Y | Y |
| P02 | Y | N | Y | Y |
| P03 | Y | N | Y | Y |
| P04 | Y | N | Y | Y |
| P05 | N | Y | Y | Y |
| P06 | N | Y | Y | Y |
| P07 | Y | N | Y | Y |
| P08 | N | Y | Y | Y |
| P09 | N | Y | Y | Y |
| P10 | Y | N | Y | Y |
| P11 | N | Y | Y | Y |
| P12 | N | Y | Y | Y |
| P13 | N | Y | Y | Y |
| P14 | N | Y | Y | Y |
| P15 | N | Y | Y | Y |
| mean | 0.4 | 0.6 | 1.0 | 1.0 |
12.2 Zelfevaluatie en procesverbetering
De centra registreren en rapporteren de gevraagde chirurgische uitkomstmaten in het kader van de overeenkomst. Hiervoor houden verschillende centra interne databanken bij waarin gegevens voor het Kankerregister en andere aanvullende (chirurgische) uitkomstmaten en informatie worden opgeslagen. Dit is weergegeven in Tabel 12.4 .
De geregistreerde data en de rapporten van het Kankerregister worden gebruikt voor interne bespreking, evaluatie en kwaliteitsverbetering. Ze worden besproken tijdens staffvergaderingen, multidisciplinaire vergaderingen en thematische werkgroepen.
Dergelijke vergaderingen worden in veel ziekenhuizen systematisch georganiseerd. In ziekenhuizen waar dit inhoudelijk sterk is uitgewerkt, is er doorgaans een verantwoordelijke persoon die instaat voor de planning en het beheer van de inhoudelijke thema’s.
Enkele voorbeelden van recent ingevoerde kwaliteitsverbeterende initiatieven zijn:
Informatiesessies voor de eerste lijn
Parametermonitoring via een applicatie op de gsm
Invoering van robotchirurgie
Aanpassing van het gebruikte chirurgisch materiaal (bv. stents)
Invoering van een preoperatief revalidatieprogramma
Invoering van een peroperatief zorgpad en gestandaardiseerde protocollen
Administratieve ondersteuning voor de patiënt
| HCI | Conversion rate | Fistula rate | Length of stay | Post operative morbidity | Surgical reintervention rate | Perioperative mortality | Long term mortality | PROM/PREM/QoL |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P02 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P03 | N | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P04 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P05 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P06 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P07 | N | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P08 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P10 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P11 | N | N | N | N | N | N | N | N |
| P12 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P13 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P14 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P15 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| mean | 0.8 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 0.5 |
Ongeveer de helft van de centra (zie Tabel 12.5 ) publiceert hun resultaten in nationale en internationale vakliteratuur. Daarnaast maken de centra gebruik van verschillende platformen en organisaties voor informatie-uitwisseling, benchmarking en vergelijking van hun eigen chirurgische uitkomstmaten.
De vermelde platformen zijn:
Belgian Pancreatic Cancer Group (BPCG)
E-MIPS Registry
Pancreasgroup.org
Register van de Dutch Pancreatic Cancer Group
Diploma 2x2 trial
ESSO (European Society of Surgical Oncology)
European-African HepatoPancreatoBiliary Association (E-AHPBA)
| HCI | Do you compare your results in a standardized way (or through studies) at an international level? | When was the last comparison? | Plan to benchmark in the future? |
|---|---|---|---|
| P01 | Y | 2023 | N |
| P02 | N | N | |
| P03 | N | Y | |
| P04 | Y | 2023 | N |
| P05 | Y | N | N |
| P06 | Y | 2023 | N |
| P07 | N | Y | |
| P08 | Y | 2024 | N |
| P09 | Y | 2023 | N |
| P10 | Y | 2023 | N |
| P11 | N | N | |
| P12 | N | Y | |
| P13 | Y | 2023 | N |
| P14 | Y | 2023 | N |
| P15 | Y | 2023 | N |
| mean | 0.7 | 0.2 |
12.3 Geïnformeerde toestemming
De ingrepen die onder de overeenkomst vallen zijn niet alleen technisch complex, maar vereisen ook een optimaal perioperatief traject. De patiënt moet voldoende geïnformeerd worden over de mogelijke complicaties, de voor- en nadelen, en de alternatieve behandelingsopties alvorens in te stemmen met het medisch beleid. In dit kader is gedeelde besluitvorming een belangrijk onderdeel van het traject bij complexe chirurgie.
De patiënt wordt meestal gezien tijdens een preoperatief consult door meerdere specialisten: de chirurg, een anesthesist, en in sommige gevallen ook een diëtist en een kinesist.
Deze preoperatieve raadpleging duurt doorgaans 45 tot 60 minuten. Tijdens dit consult krijgt de patiënt uitgebreide informatie en worden diens verwachtingen bevraagd. Er wordt uitleg gegeven over de verschillende fasen van de behandeling, alternatieve therapeutische opties met hun voor- en nadelen, de risico’s en mogelijke complicaties van het chirurgisch traject, voedingsadvies, de kosten van de operatie, de postoperatieve periode en de anesthesie.
De informatie wordt steeds mondeling meegedeeld. Afhankelijk van het centrum is er bijkomende ondersteuning via brochures, tekeningen, video’s of informatie op de website van het ziekenhuis. Eén centrum heeft een vragenlijst ontwikkeld om te toetsen of de patiënt de verstrekte informatie goed heeft begrepen.
De toestemming van de patiënt, zowel voor de specifieke ingreep als voor de algemene anesthesie, kan mondeling of schriftelijk worden verkregen. In de meeste ziekenhuizen ondertekent de patiënt een document dat vervolgens wordt gescand en opgeslagen in het elektronisch patiëntendossier (EPD).
In sommige ziekenhuizen noteert de chirurg in het EPD dat de patiënt mondeling toestemming heeft gegeven na het verstrekken van de nodige informatie.
12.4 Perioperatieve opvolging en beheer
12.4.1 Perioperatieve nuchterheid en ‘Enhanced recovery after surgery’ (ERAS)
Bijna alle ziekenhuizen hebben elementen uit de ERAS-aanbevelingen geïntegreerd in hun perioperatief protocol. Ongeveer 40% van de centra beschikt over een specifiek ERAS-protocol, dat ook werd voorgelegd tijdens de audit ter plaatse (zie Tabel 12.6 ).
De inhoud van deze protocollen varieert sterk. Terugkerende elementen zijn staande medische orders, medicatievoorschriften en voedingsschema’s voor het perioperatieve traject tijdens de opname.
Er wordt veel aandacht besteed aan perioperatieve nuchterheid. Toch is er een aanzienlijke variatie in de schema’s die door de verschillende centra worden gehanteerd. De preoperatieve nuchterheidsduur varieert van 2 tot 8 uur voor vloeistoffen en van 6 tot 8 uur voor vaste voeding.
| HCI | Is there an 'Enhanced recovery after surgery' (ERAS) protocol or a comparable process? Can this be shown? |
|---|---|
| P01 | N |
| P02 | N |
| P03 | N |
| P04 | Y |
| P05 | N |
| P06 | N |
| P07 | Y |
| P08 | Y |
| P09 | Y |
| P10 | Y |
| P11 | N |
| P12 | N |
| P13 | N |
| P14 | Y |
| P15 | N |
| mean | 0.4 |
12.4.2 Verblijf op de dienst intensieve Zorgen (IZ)
In de meeste centra is een postoperatief verblijf op de dienst intensieve zorgen standaard. De duur van dit verblijf hangt af van het type ingreep. Bij een pancreaticoduodenectomie (Whipple-procedure) varieert de observatieperiode doorgaans van 24 tot 48 uur.
Een uitzondering vormen de centra die beschikken over een ‘middle care’-afdeling. Deze afdelingen zijn uitgerust met de nodige monitoringsmiddelen, waardoor patiënten na een complexe pancreasoperatie daar kunnen worden opgevangen. In deze centra worden dergelijke patiënten niet standaard opgenomen op de dienst intensieve zorgen. De IZ is hier gereserveerd voor specifieke gevallen met ernstige comorbiditeiten en/of postoperatieve complicaties.
De beslissing tot ontslag van de dienst IZ en transfer naar de chirurgische verpleegafdeling wordt genomen op basis van klinische en biochemische parameters, zoals hemodynamische stabiliteit en een ongecompliceerd postoperatief verloop. Deze beslissing gebeurt in overleg tussen de intensivist (anesthesist) en de behandelende chirurg.
12.4.3 Antibioticaprofylaxe
Zie ook onderdeel 7 ‘Geneesmiddelen’ van de data-analyse.
Zoals weergegeven in Tabel 12.7 beschikken bijna alle centra over een protocol voor antibioticaprofylaxe, specifiek aangepast aan complexe pancreaschirurgie. Daarnaast hanteren ze aangepaste richtlijnen voor de behandeling van infecties in de perioperatieve periode.
Het is gangbaar dat er eerst stalen voor microbiologische cultuur worden afgenomen voordat gestart wordt met antibioticatherapie bij infecties. Deze werkwijze draagt bij aan een gerichte behandeling en het vermijden van onnodig antibioticagebruik.
| HCI | Disposition and presentation of adapted protocol for antibiotic prophylaxis | Disposition and presentation of protocol for postoperative infections | sampling before initiating antibiotic therapy |
|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | Y |
| P02 | Y | Y | Y |
| P03 | Y | Y | Y |
| P04 | Y | Y | Y |
| P05 | Y | Y | N |
| P06 | Y | Y | Y |
| P07 | N | Y | Y |
| P08 | Y | Y | Y |
| P09 | Y | Y | Y |
| P10 | Y | Y | Y |
| P11 | N | N | Y |
| P12 | Y | Y | Y |
| P13 | Y | Y | Y |
| P14 | Y | Y | Y |
| P15 | Y | N | Y |
| mean | 0.9 | 0.9 | 0.9 |
12.4.4 Tromboseprofylaxe en antistolling
Zie ook onderdeel 7 ‘Geneesmiddelen’ van de data-analyse.
Zoals weergegeven in Tabel 12.8 hebben bijna alle centra een intern protocol voor tromboseprofylaxe kunnen voorleggen, specifiek aangepast aan complexe pancreaschirurgie. In deze protocollen wordt doorgaans gebruikgemaakt van laagmoleculairgewichtheparine (LMWH).
| HCI | Is there a sufficiently specific protocol regarding the use of anticoagulants for oncological surgery/pancreatic surgery/esophageal surgery? Can this be shown? |
|---|---|
| P01 | Y |
| P02 | Y |
| P03 | Y |
| P04 | Y |
| P05 | Y |
| P06 | Y |
| P07 | N |
| P08 | Y |
| P09 | Y |
| P10 | Y |
| P11 | N |
| P12 | N |
| P13 | Y |
| P14 | Y |
| P15 | Y |
| mean | 0.8 |
12.4.5 Drainbeheer
Het perioperatief drainbeheer bij complexe pancreaschirurgie vormt een essentieel onderdeel van de postoperatieve opvolging en het vroegtijdig opsporen van complicaties. Drains worden niet alleen gebruikt voor het detecteren van postoperatieve bloedingen of infecties, maar ook voor het identificeren van een mogelijke postoperatieve pancreasfistel (POPF).
De classificatie van POPF, zoals gerapporteerd aan het Kankerregister in het kader van complicatieregistratie, is gebaseerd op de bepaling van amylase in het drainvocht in relatie tot het serumamylase (volgens Bassi et al., 2017). Uit de interviews blijkt echter dat niet alle centra deze bepaling uitvoeren. Vier centra volgen uitsluitend lipase op, al dan niet in combinatie met triglyceriden. Dit kan gevolgen hebben voor de betrouwbaarheid van de gerapporteerde gegevens met betrekking tot POPF.
In het algemeen is de opvolging van het drainagevocht sterk uiteenlopend tussen de verschillende centra. Globaal genomen wordt amylase in de meeste centra opgevolgd, vaak in combinatie met andere parameters zoals lipase en bilirubine. Ook het tijdstip en de frequentie van de bepalingen variëren. Meestal worden enzymen bepaald tussen dag 1 en dag 7 postoperatief, met als meest voorkomende momenten dag 3 en dag 5. Sommige centra hanteren schema’s zoals D1–D3–D5, D1–D3–D5–D7 of D5–D7.
12.4.6 Fysieke revalidatie en mentaal welzijn
Fysieke revalidatie en mentaal welzijn maken integraal deel uit van het hersteltraject na complexe pancreaschirurgie. De beschikbaarheid van pre- en rehabilitatie is weergegeven in Tabel 12.9. De meeste ziekenhuizen geven aan dat er tijdens de hospitalisatieperiode overdag op weekdagen een vaste kinesist of een vast team van kinesisten beschikbaar is op de afdeling. Buiten deze periode is er meestal een kinesist van wacht beschikbaar.
In het kader van preoperatieve prehabilitatie en postoperatieve revalidatie is er een wisselwerking tussen de gespecialiseerde centra en de verwijzende ziekenhuizen. De praktische aspecten van deze samenwerking kunnen worden vastgelegd in een Service Level Agreement (SLA). In de praktijk blijkt echter dat dergelijke afspraken slechts zelden formeel zijn uitgeschreven.
Het preoperatief prehabilitatieprogramma omvat meerdere domeinen:
Fysiek: ademhalingsoefeningen, mobilisatie, krachttraining, conditietraining, wandelen, beoordeling van de fitheid en opmaak van een cardiopulmonaal bilan.
Nutritioneel: screening, voedingsadvies, en indien nodig opstart van bijvoeding of aanvullende voeding bij malnutritie.
Mentaal en sociaal welzijn: ondersteuning door psycholoog en sociale dienst, spirituele begeleiding.
Levensstijl: advies rond leefgewoonten en gedragsverandering.
Ziekenhuizen benadrukken het belang van samenwerking tussen de betrokken actoren. De inhoud en structuur van het prehabilitatieprogramma verschilt per ziekenhuis, onder meer in mate van standaardisatie, duur, locatie van voorbereiding en uitvoering.
De postoperatieve revalidatie start doorgaans op dag 0 of 1, vaak al op de dienst intensieve zorgen. Deze revalidatie omvat ademhalingskinesitherapie, mobilisatie-oefeningen, opvolging van de voedingsbalans, decubituspreventie, enzovoort. Indien geïndiceerd wordt een voorschrift meegegeven voor ambulante kinesitherapie na ontslag uit het ziekenhuis.
Wanneer de toestand van de patiënt dit vereist, kan aansluitend op het verblijf op de afdeling revalidatie worden voorzien in een gespecialiseerd revalidatiecentrum. In samenwerking met de sociale dienst worden de zelfredzaamheid en de mogelijkheden voor thuisondersteuning geëvalueerd.
Alle ziekenhuizen geven aan dat er aandacht wordt besteed aan het mentaal welzijn van de patiënt. Dit wordt zowel pre- als postoperatief opgevolgd door de verpleegkundige, chirurg, zorgcoördinator, oncoloog en/of oncocoach. Een psycholoog of psychiater wordt meestal ingeschakeld op vraag van de zorgverstrekker of de patiënt. De psycholoog is vaak gespecialiseerd in oncologische problematiek. In veel ziekenhuizen wordt ook psychologische ondersteuning geboden aan de familie van de patiënt. De sociale dienst is eveneens beschikbaar in deze context.
| HCI | Availability of preoperative prehabilitation | Availability of postoperative rehabilitation |
|---|---|---|
| P01 | N | Y |
| P02 | Y | Y |
| P03 | N | Y |
| P04 | Y | Y |
| P05 | N | N |
| P06 | Y | Y |
| P07 | Y | Y |
| P08 | Y | Y |
| P09 | N | Y |
| P10 | Y | Y |
| P11 | N | N |
| P12 | N | Y |
| P13 | N | N |
| P14 | Y | Y |
| P15 | Y | N |
| mean | 0.5 | 0.7 |
12.4.7 Nutritie
Het beoordelen van de voedingstoestand van de patiënt is een essentieel onderdeel van het zorgtraject en vindt plaats vóór opname, tijdens de hospitalisatie en na ontslag. Deze beoordeling kan invloed hebben op het medisch beleid, onder meer met betrekking tot prehabilitatie, de timing van de ingreep, de operabiliteit en de follow-up van de patiënt.
In alle centra wordt de voedingstoestand regelmatig geëvalueerd door verschillende zorgverleners. Bijna alle centra beschikken over een protocol voor deze evaluatie en konden dit tijdens de audit voorleggen (zie Tabel 12.10 ). De beoordeling wordt doorgaans uitgevoerd door de chirurg, diëtist en eventueel de anesthesist en oncoloog. In sommige gevallen zijn ook de gastro-enteroloog en voedingsdeskundige betrokken. Dit komt vaker voor in Franstalige centra, waar deze rol structureel is ingebed in het zorgtraject. De frequentie van de evaluatie varieert: ze kan systematisch dagelijks plaatsvinden of ad hoc op vraag van een zorgverlener of de patiënt.
Tijdens de beoordeling worden de volgende parameters het vaakst geregistreerd: gewicht, lengte, BMI, mate van gewichtsverlies (soms uitgedrukt in procent), en de algemene toestand van de patiënt. Daarnaast worden ook de graad van ondervoeding (NRS-score), de mate van dysfagie, de nood aan voedingssupplementen en de caloriebehoefte in kaart gebracht. Er is tevens aandacht voor biochemische markers zoals albumine, pre-albumine, ferritine, vitamine B12 en B1.
Bij matige ondervoeding worden voedingssupplementen opgestart op basis van de individuele calorie- en eiwitbehoefte. In geval van ernstige ondervoeding worden patiënten preoperatief gehospitaliseerd voor toediening van enterale of parenterale voeding.
| HCI | Existence and presentation of intervention protocol |
|---|---|
| P01 | Y |
| P02 | Y |
| P03 | Y |
| P04 | Y |
| P05 | Y |
| P06 | Y |
| P07 | Y |
| P08 | Y |
| P09 | N |
| P10 | Y |
| P11 | N |
| P12 | Y |
| P13 | Y |
| P14 | Y |
| P15 | Y |
| mean | 0.9 |
12.5 Complicaties
In de directe postoperatieve fase is het van belang om complicaties tijdig te herkennen en adequaat op te volgen. Hoewel niet elk centrum beschikt over een formeel, schriftelijk protocol voor deze opvolging, hanteren de meeste instellingen wel een vaste werkwijze. Er bestaat echter aanzienlijke variatie tussen centra in de uitvoering en detaillering van deze opvolging.
12.5.1 Monitoring
In de directe postoperatieve periode is er niet altijd een schriftelijk standaardprotocol beschikbaar voor de follow-up. De meeste centra hanteren wel een vaste werkwijze, hoewel er variatie bestaat tussen instellingen.
Over het algemeen worden patiënten dagelijks geëvalueerd via klinisch onderzoek, aangevuld met de Early Warning Score (EWS). Er is standaard monitoring van klinische parameters zoals bloeddruk, ademhalingsfrequentie, lichaamstemperatuur en gewicht.
Daarnaast vindt opvolging plaats via biochemische parameters, waaronder:
Bloedafname voor ontstekingsparameters (zoals CRP en leukocyten),
Bloedglucose,
Amylase.
Ook het beheer van drains speelt een rol, met analyse van enzymen in het drainagevocht (zie ook ‘Drainbeheer’). De opvolging van voedingstoestand en stoelgang maakt eveneens deel uit van de dagelijkse evaluatie.
Wat betreft medische beeldvorming zijn RX-thorax en CT-abdomen relatief standaard in de postoperatieve fase. Andere vormen van beeldvorming (zoals echografie of MRI) en endoscopie worden doorgaans enkel uitgevoerd op indicatie en op vraag van de behandelende arts.
12.5.2 Preventie van gekende complicaties
Enkele preventieve maatregelen worden weergegeven in Tabel 12.11
12.5.2.1 Preoperatieve galdrainage
In het algemeen trachten de centra preoperatieve galdrainage te vermijden door de chirurgische ingreep tijdig te plannen en uit te voeren. Indien er toch een indicatie bestaat voor galdrainage, wordt dit doorgaans multidisciplinair besproken tussen de gastro-enteroloog en de chirurg, of binnen het kader van een M(O)C-overleg.
Het gerapporteerde beleid varieert tussen de centra. Een voorbeeld hiervan is de gehanteerde afkapwaarde voor bilirubine, die uiteenloopt van 10 mg/dL tot 12–14–15 mg/dL. Naast de absolute waarde wordt ook rekening gehouden met de evolutie van de bilirubineconcentratie (bv. snelle stijging), en met klinische tekenen zoals angiocholitis, icterus, jeuk en ondervoeding.
12.5.2.2 Fistelrisico-inschatting
Voor het inschatten van het risico op postoperatieve pancreasfistel (POPF) maken verschillende centra gebruik van de Fistula Risk Score, die gebaseerd is op factoren zoals:
Pancreastextuur
Aanwezigheid van oncologische pathologie
Diameter van de ductus pancreaticus
Intraoperatief bloedverlies
Sommige centra gebruiken geen formeel scoringssysteem, maar houden wel rekening met vergelijkbare criteria. Dit gebeurt op basis van radiologische beeldvorming (CT of MRI voor ductusdiameter), intraoperatieve beoordeling van de pancreastextuur en de BMI van de patiënt.
12.5.2.3 Nasogastrische decompressie
Nasogastrische decompressie wordt niet systematisch toegepast. Deze maatregel wordt enkel overwogen indien er een duidelijke indicatie bestaat, zoals:
Preventie van maagparese
Vermijden van aspiratiepneumonie
Bescherming van de gastrojejunale of pancreatico-gastrische junctie, afhankelijk van de toegepaste chirurgische techniek
| HCI | Symptom registration | Risk score fistula | Amylase | Nasogastric decompression |
|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | N | Y |
| P02 | Y | Y | Y | N |
| P03 | Y | Y | Y | Y |
| P04 | Y | Y | Y | N |
| P05 | Y | Y | N | N |
| P06 | Y | Y | N | N |
| P07 | Y | N | Y | N |
| P08 | Y | Y | Y | N |
| P09 | Y | Y | Y | Y |
| P10 | Y | N | Y | Y |
| P11 | Y | Y | N | N |
| P12 | Y | Y | N | N |
| P13 | Y | Y | Y | N |
| P14 | Y | N | Y | Y |
| P15 | Y | Y | Y | N |
| mean | 1.0 | 0.8 | 0.7 | 0.3 |
12.5.2.4 Postoperatieve bloeding
12.5.2.4.1 Monitoring en diagnostiek
In alle ziekenhuizen wordt standaard monitoring uitgevoerd van zowel klinische als biologische parameters. Het beleid bij vermoeden van postoperatieve bloeding wordt bepaald op basis van de klinische presentatie en de hemodynamische stabiliteit van de patiënt.
De diagnostische evaluatie gebeurt doorgaans via CT-angiografie, waarmee de bloeding gelokaliseerd en beoordeeld kan worden.
12.5.2.4.2 Behandelstrategie
De behandeling varieert afhankelijk van het tijdstip en de ernst van de bloeding:
Binnen de eerste 24 uur postoperatief:
Een heroperatie wordt vaak overwogen bij duidelijke tekenen van actieve bloeding.
Patiënten worden in deze context meestal opgenomen op de intensieve zorgafdeling (IZ) voor nauwe opvolging en ondersteuning.
Na de eerste 24 uur:
De voorkeur gaat vaker uit naar een interventionele radiologische behandeling, zoals embolisatie of plaatsing van een stent.
In sommige gevallen wordt ook een interventionele endoscopische behandeling toegepast, afhankelijk van de aard en locatie van de bloeding.
12.5.2.5 Infecties
Bij vermoeden van een infectie worden systematisch de nodige stalen afgenomen voor microbiologische cultuur. Dit stelt het zorgteam in staat om het therapeutisch beleid af te stemmen op de aard van de verwekker en diens gevoeligheid voor antimicrobiële middelen, zoals weergegeven in Tabel 12.7 .
Het behandelbeleid wordt in eerste instantie bepaald door de behandelende arts. In complexere gevallen of bij twijfel wordt dit beleid afgestemd in overleg met:
De commissie voor infectiebeleid binnen het centrum
Een infectioloog
Een intensivist
Een microbioloog
De ziekenhuisapotheker
Deze multidisciplinaire benadering draagt bij aan een verantwoord en doelgericht gebruik van antimicrobiële therapie, en ondersteunt de preventie van antibioticaresistentie.
12.6 Ambulante opvolging
De centra hanteren elk een eigen schema voor ambulante opvolging na ontslag, met aanzienlijke variatie in frequentie, interval en inhoudelijke invulling. In meerdere centra is deze opvolging geformaliseerd in een gestructureerd traject, maar dit is niet overal het geval.
De eerste consultatie bij de chirurg vindt doorgaans plaats tussen één week en één maand na ontslag, tenzij er tussentijdse complicaties optreden. Vervolgens worden standaard opvolgconsultaties gepland op variabele tijdstippen, afhankelijk van het centrum. In de meeste instellingen vindt de laatste standaard opvolgconsultatie plaats ongeveer drie maanden na ontslag.
Tijdens deze consultaties worden systematisch onderzoeken uitgevoerd om de postoperatieve evolutie van de patiënt te evalueren. Na ontslag wordt de patiënt ook doorverwezen naar een (digestief) oncoloog voor verdere opvolging en eventuele niet-chirurgische behandeling van de onderliggende pathologie.
Een aantal centra maakt, naast fysieke consultaties, ook gebruik van telefonische opvolging. Deze taak wordt meestal opgenomen door de verpleegkundige-zorgcoördinator en/of de diëtist, wat bijdraagt aan een laagdrempelige en continue opvolging van de patiënt.
12.7 Chemotherapie
12.7.1 Protocol en verantwoordelijkheden
Alle ziekenhuizen beschikken over een chemotherapieprotocol, zoals weergegeven in Tabel 14.3 T. De verantwoordelijkheid voor het opstellen en toepassen van dit protocol ligt bij de oncoloog, vaak in samenwerking met gastro-enterologen en ziekenhuisapothekers. Het gekozen behandelschema is afhankelijk van het type en stadium van de oncologische pathologie.
12.7.2 Toepassing bij resectabele adenocarcinomen
Voor patiënten met een resectabel pancreasadenocarcinoom wordt in de meeste centra het FOLFIRINOX-schema toegepast, op voorwaarde dat de patiënt deze behandeling goed verdraagt. Dit schema omvat:
12 sessies chemotherapie
Duur: ongeveer 6 maanden
Interval: om de 2 weken
Timing: 4 tot 6 sessies worden postoperatief toegediend
12.7.3 Alternatieve schema’s
Bij patiënten die onvoldoende tolerant zijn voor FOLFIRINOX of bij gemetastaseerde ziekte worden alternatieve schema’s gebruikt, waaronder:
Gemcitabine monotherapie
Gemcitabine gecombineerd met Abraxane
Abraxane monotherapie
12.7.4 Redenen om niet te starten met chemotherapie
De belangrijkste redenen die door de centra worden gerapporteerd om geen chemotherapie op te starten zijn:
Slechte algemene toestand, bijvoorbeeld door ondervoeding, geriatrische kwetsbaarheid (‘frailty’), comorbiditeiten of postoperatieve complicaties
Vertraagd postoperatief herstel, waardoor de chemotherapie niet tijdig kan worden opgestart en daardoor therapeutische waarde verliest
12.7.5 Redenen voor vroegtijdige stopzetting
Chemotherapie wordt vroegtijdig stopgezet bij:
Toxiciteit of intolerantie, zoals:
Neurotoxiciteit
Nefrotoxiciteit
Hematologische toxiciteit (bv. beenmergaplasie, trombocytopenie, neutropenie)
Ziekteprogressie of het ontstaan van metastasen
De beslissing van de patiënt om de behandeling stop te zetten wordt zelden als reden vermeld.
12.7.6 Toediening en veiligheid
Chemotherapie wordt hoofdzakelijk toegediend in het (oncologisch) dagziekenhuis, en niet op de chirurgische afdelingen. Alle ziekenhuizen beschikken over:
Beschermingsprotocollen voor medisch personeel (verpleegkundigen, artsen, apothekers) tegen blootstelling aan cytostatica
Procedures voor incidenten en ongevallen met chemotherapeutische middelen
| HCI | Is there a protocol for chemotherapy before or after surgery? Can this be shown? |
|---|---|
| P01 | Y |
| P02 | Y |
| P03 | Y |
| P04 | Y |
| P05 | Y |
| P06 | Y |
| P07 | Y |
| P08 | Y |
| P09 | Y |
| P10 | Y |
| P11 | Y |
| P12 | Y |
| P13 | Y |
| P14 | Y |
| P15 | Y |
| mean | 1.0 |
12.8 Training
Tabel 12.13 toont welke algemene chirurgische technieken (open versus minimaal invasief - MI) er momenteel worden aangeboden in de verschillende centra. Er is nog onderscheid in elke algemene groep, maar hier wordt niet dieper op ingegaan.
De criteria om het volledig beheersen van een nieuwe chirurgische (minimaal invasieve) techniek te evalueren is niet standaard vastgelegd en kan verschillen per centrum. Voor de Whipple ingreep is er sprake van 30-50 ingrepen, sommige centra hanteren eerder 60 Whipple ingrepen als standaard. De meeste centra wensen dat potentiële stafleden toch een gespecialiseerd (opleidings)traject in hepatobiliaire en pancreaschirurgie hebben doorlopen van ongeveer 2 (à 3 jaar); met preferentieel buitenlandse ervaring. Dit in een hoogvolume centrum met ruim 100 ingrepen op jaarbasis. Wat betreft het aanleren van nieuwe minimaal invasieve chirurgische technieken zoals laparoscopische technieken, hybride technieken of robotgeassisteerde chirurgie zijn er geen (nationale) richtlijnen of formele leertrajecten beschikbaar. Er is hierrond geen wetgevend kader. De chirurgen geven kennis van nieuwe technieken door aan elkaar, oa. door ingrepen in duo uit te voeren. De toegepaste technieken zijn meestal gelinkt aan de opleidingsuniversiteiten of centra van de chirurg. Meerdere centra hebben aangegeven dat de complexe pancreasingrepen, type Whipple blijvend in duo (2 stafleden) worden uitgevoerd.
Wat betreft Robotchirurgie, is er wel een formeel traject die extern wordt aangeleerd via een gespecialiseerde firma’ of opleidingscentra zoals ‘Da Vinci’, ‘EMIPS’, ‘Orsi Academy’ en andere. Robotchirurgie wordt na training op varkens en/of kadavers eerst ingezet voor ‘eenvoudigere’ ingrepen alvorens men start met pancreaschirurgie.
| HCI | DP robot assisted | Distal pancrectomy | Minimally invasive robot assisted | Open surgery | PD robot assisted | Minimally invasive PD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P02 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P03 | N | Y | N | Y | N | N |
| P04 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P05 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P06 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P07 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P08 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P10 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P11 | N | Y | N | Y | N | N |
| P12 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P13 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P14 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P15 | N | Y | N | Y | N | Y |
| mean | 0.5 | 1.0 | 0.5 | 1.0 | 0.5 | 0.8 |
Ongeveer de helft van de centra geeft aan een officiële samenwerking te hebben met andere instellingen voor opleiding en het aanleren van nieuwe chirurgische technieken, zoals weergegeven in Tabel 12.14 . Deze samenwerkingen bevorderen kennisdeling, kwaliteitsverbetering en versnellen de implementatie van innovatieve technieken.
De universitaire centra vervullen een centrale rol in de coördinatie en opleiding van assistent-chirurgen in opleiding. Binnen dit traject volgen de assistenten een gestructureerde opleiding, waarbij zij ook stages doorlopen in andere binnenlandse en buitenlandse hoogvolume centra. Dit biedt hen de mogelijkheid om ervaring op te doen met complexe ingrepen in diverse klinische omgevingen.
Soms is er sprake van samenwerking tussen verschillende (universitaire) centra, wat de uitwisseling van expertise en het harmoniseren van opleidingsstandaarden bevordert. Deze samenwerkingen zijn van belang voor het waarborgen van een hoog niveau van chirurgische competentie, in het bijzonder binnen het domein van de complexe hepatobiliaire en pancreaschirurgie.
| HCI | Official partnership with other centres for acquiring new techniques | Formal learning pathway in adapting new open/robot/MI surgical techniques |
|---|---|---|
| P01 | Y | Y |
| P02 | N | N |
| P03 | Y | N |
| P04 | Y | Y |
| P05 | N | N |
| P06 | Y | Y |
| P07 | N | N |
| P08 | Y | Y |
| P09 | N | Y |
| P10 | Y | Y |
| P11 | N | N |
| P12 | N | N |
| P13 | Y | Y |
| P14 | N | N |
| P15 | N | N |
| mean | 0.5 | 0.5 |