14  Dossierbespreking

Voor dit onderdeel werden per centrum tien verblijven geselecteerd waarin complexe pancreaschirurgie werd uitgevoerd. Deze dossiers zijn besproken met toelichting van de MZG-verantwoordelijke, aangevuld met input van andere ziekenhuisvertegenwoordigers zoals de chirurg, anesthesist en eventueel andere betrokkenen.

De besproken elementen uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) zijn gebaseerd op:

Deze bespreking had als doel om de kwaliteit en conformiteit van de zorgprocessen te evalueren, en om eventuele knelpunten of verbeterpunten te identificeren.

14.1 Het multidisciplinair consult

Bij de meeste patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen, was een verslag van het multidisciplinair (oncologisch) consult (M(O)C) aanwezig. Deze consulten zijn goed ingeburgerd en worden doorgaans fysiek of via videoconferentie georganiseerd. De rapportering gebeurt volgens het standaardformulier van het RIZIV.

In de meerderheid van de onderzochte verblijven waren de vereiste zorgprofielen aanwezig tijdens het M(O)C. Een terugkerende uitzondering was de aanvragende arts (meestal de chirurg), die in sommige gevallen vervangen werd door een ander staflid.

Het is belangrijk op te merken dat deze audit geen inzicht biedt in het aandeel M(O)C’s van patiënten met benigne of maligne pancreaspathologie die geen chirurgische behandeling hebben ondergaan.

Tabel 14.1 geeft per ziekenhuis weer:

  • Of er een M(O)C-verslag aanwezig is (kolom ‘MC’)

  • Welke zorgverleners deelnamen aan het M(O)C (volgende kolommen)

Tabel 14.1: MC reports and contribution physicians
HCI MC Surgeon Gastro - enterologist / Oncologist Anaesthetist / intensivist Radiologist Anatomical pathologist Refering physician
P01 10 10 9 10 10 10 9
P02 10 10 10 9 9 10 7
P03 10 10 10 10 10 10 10
P04 8 8 8 7 8 7 8
P05 8 8 8 0 8 4 8
P06 10 10 10 5 10 10 10
P07 10 10 10 10 10 10 9
P08 10 10 10 10 10 10 10
P09 10 10 10 10 10 10 7
P10 10 10 10 10 10 10 10
P11 10 10 10 0 6 7 9
P12 10 10 9 9 9 9 10
P13 10 10 10 10 10 10 10
P14 10 10 10 0 10 4 10
P15 9 9 9 9 9 7 8
mean 9.7 9.7 9.5 7.3 9.3 8.5 9.0

Voor bijna alle geselecteerde verblijven was een ontslagbrief (‘discharge letter’) beschikbaar in het elektronisch patiëntendossier (EPD), zoals weergegeven in Tabel 14.2. Deze brieven werden doorgaans elektronisch verstuurd naar de huisarts, met vermelding van de verzenddatum (‘date stated’) en de naam van de huisarts (‘GP stated’).

De inhoud van de ontslagbrieven werd in deze audit niet systematisch geverifieerd, met uitzondering van het item ‘bestemming van de patiënt’ (‘patient’s destination’). Dit element ontbrak in de meeste brieven. Volgens de geïnterviewde artsen wordt de bestemming enkel expliciet vermeld wanneer de patiënt niet naar huis terugkeert (bv. opname in een revalidatiecentrum of woonzorgcentrum).

Tabel 14.2: Discharge letter
HCI Discharge letter Date stated GP stated Patient's destination
P01 10 10 10 0
P02 10 10 10 2
P03 10 10 10 3
P04 10 10 10 0
P05 10 10 5 4
P06 10 10 9 10
P07 10 10 10 2
P08 10 10 10 0
P09 9 9 9 4
P10 10 10 9 1
P11 10 10 10 4
P12 10 10 10 8
P13 10 10 10 3
P14 10 10 9 1
P15 9 9 9 9
mean 9.9 9.9 9.3 3.4

14.2 Chemotherapie

Tabel 14.3 geeft per patiëntendossier weer:

  • Of er een behandeling met chemotherapie werd opgestart

  • Of de datum van eerste toediening in het dossier geregistreerd was

In veel gevallen wordt (neo)adjuvante chemotherapie niet toegediend in het gespecialiseerd chirurgisch centrum. Wanneer de behandeling wél in het referentiecentrum plaatsvindt, is de oncoloog de behandelende arts die de therapie coördineert.

Bij neoadjuvante therapie is het expertisecentrum meestal op de hoogte van de datum van eerste toediening. Deze informatie wordt ook geregistreerd door het Kankerregister.

Voor adjuvante chemotherapie wordt de toepassing eveneens doorgegeven aan het register. De exacte datum van toediening is echter niet altijd beschikbaar in het chirurgisch expertisecentrum of kon niet worden teruggevonden in het elektronisch patiëntendossier (EPD).

Tabel 14.3: Chemotherapy
HCI Chemotherapy administered Date of first administration stated
P01 4 4
P02 3 3
P03 7 3
P04 2 2
P05 5 4
P06 1
P07 5 5
P08 4 4
P09 2 1
P10 4 4
P11 2 2
P12 2 2
P13 4 4
P14 4 4
P15 6 5
mean 3.7 3.4

14.3 Anesthesieverslag

Tabel 14.4 geeft per verblijf weer welke peroperatieve gegevens geregistreerd zijn, meestal afkomstig uit het anesthesieverslag.

Voor de meeste geselecteerde verblijven was een anesthesieverslag beschikbaar in het elektronisch patiëntendossier (EPD).

14.3.1 Normothermie tijdens de ingreep

Het behoud van normothermie werd geëvalueerd aan de hand van lichaamstemperatuurregistratie tijdens de ingreep. In veel ziekenhuizen ontbrak deze informatie, wat verschillende oorzaken kan hebben:

  • Technische beperkingen, zoals een omschakeling van het EPD-systeem

  • Beperkte leesbaarheid van ingescande documenten

Sommige ziekenhuizen gebruiken rechtstreekse temperatuurmonitoring via sondes (bv. rectaal) en nemen onmiddellijk maatregelen bij daling van de lichaamstemperatuur. Verblijven met de aanduiding ‘NA’ zijn die waarvoor geen bewijs van peroperatieve temperatuursmonitoring werd teruggevonden in het EPD.

14.3.2 Glycemiecontrole

Er werd nagegaan of de glycemie van diabetespatiënten peroperatief werd opgevolgd.

14.3.3 Antibioticaprofylaxe

De audit onderzocht:

  • Het aandeel patiënten dat antibioticaprofylaxe kreeg binnen de 60 minuten vóór incisie

  • Het aandeel waarbij herdosering plaatsvond volgens het intern ziekenhuisprotocol

14.3.4 Gebruik van bloedproducten

Het aantal eenheden bloedproducten dat peroperatief werd toegediend, werd eveneens geregistreerd.

Tabel 14.4: Anaesthesia report
Peroperative normothermia
Units blood products
HCI Anaesthesia report Timing of antibiotic prophylaxis Peroperative glycaemic monitoring Yes No NA min mean max
P01 10 10 10 5 0 5 0 0.6 2
P02 10 10 10 8 0 2 0 1.5 9
P03 10 10 10 10 0 0 0 2.1 11
P04 9 10 10 8 0 2 0 1.3 7
P05 10 9 10 4 6 0 0 2.7 11
P06 10 10 10 10 0 0 0 1.8 8
P07 10 10 10 8 2 0 0 0.9 7
P08 10 10 10 8 2 0 0 0.1 1
P09 10 9 10 8 2 0 0 1.4 7
P10 10 10 10 7 1 2 0 0.2 2
P11 10 4 9 6 3 1 0 0.4 3
P12 9 9 10 9 0 1 0 0 0
P13 10 5 9 10 0 0 0 2.8 8
P14 10 10 10 3 0 7 0 0 0
P15 9 9 9 9 0 1 0 0.56 3
mean 9.8 9.0 9.8 7.5 1.1 1.4 0.0 1.1 5.3

14.4 Antistolling

Tabel 14.5 toont het aandeel verblijven waarbij tromboseprofylaxe werd toegediend zoals aangegeven door het expertisecentrum tijdens het interviewgedeelte van de audit. De beoordeling is gebaseerd op de praktijk zoals die door het centrum werd omschreven, en niet uitsluitend op de documentatie in het elektronisch patiëntendossier. Deze informatie biedt inzicht in de mate waarin de richtlijnen rond antistolling effectief worden toegepast in de klinische praktijk.

Tabel 14.5: Thromboprophylaxis report
HCI Thromboprophylaxis protocol by internal procedure
P01 10
P02 10
P03 10
P04 10
P05 10
P06 10
P07 10
P08 10
P09 10
P10 10
P11 8
P12 10
P13 10
P14 10
P15 9
mean 9.8

14.5 Complicaties

In dit onderdeel werd per verblijf en bijhorende ingreep nagegaan welke complicaties geregistreerd zijn en of deze correct werden doorgegeven aan het Kankerregister. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 14.6.

Bij complexe pancreaschirurgie wordt een algemene complicatiescore toegekend aan de ingreep, aangevuld met specifieke scores voor bepaalde complicatietypes indien van toepassing. In de tabel zijn de algemene Clavien-Dindo-score, de postoperatieve pancreasfistel (CR-POPF), vertraagde maaglediging (DGE) en postoperatieve bloedingen weergegeven voor de onderzochte patiëntendossiers. De aanduiding ‘NA’ betekent dat er geen complicatie werd beschreven in het elektronisch patiëntendossier (EPD). ‘YES’ geeft aan dat de complicatie werd geregistreerd in het EPD en correct werd doorgegeven aan het Kankerregister volgens de handleiding. ‘NO’ betekent dat de complicatie wel in het EPD werd vermeld, maar niet conform de richtlijnen werd gerapporteerd.

Tijdens de audit werd de rapportering aan het Kankerregister getoetst aan de hand van gegevens uit het EPD. Een belangrijke vaststelling betreft de registratie van CR-POPF. Volgens de instructies van het Kankerregister moet deze gebaseerd zijn op een vergelijking tussen amylasewaarden in het drainagevocht en het serum. Verschillende centra gaven tijdens de interviews aan dat zij geen amylasebepaling uitvoeren, maar eerder een inschatting maken op basis van andere pancreasenzymen.

Tabel 14.6: Postoperative complication report
CR-POPF
Clavien-Dindo
DGE
Bleeding
Total
HCI Yes No NA Yes No NA Yes No NA Yes No NA Yes No NA
P01 9 1 0 3 0 7 4 0 6 2 0 8 18 11 21
P02 8 2 0 3 0 7 2 0 8 1 0 9 14 12 24
P03 7 3 0 1 0 9 6 0 4 0 3 7 14 16 20
P04 10 0 0 4 0 6 0 0 10 2 0 8 16 10 24
P05 10 0 0 1 1 8 0 1 9 1 0 9 12 12 26
P06 9 0 1 0 0 10 1 0 9 1 1 8 11 1 38
P07 10 0 0 1 0 9 2 0 8 1 0 9 14 10 26
P08 10 0 0 1 0 9 3 0 7 0 0 10 14 10 26
P09 10 0 0 4 0 6 1 2 7 1 0 9 16 12 22
P10 10 0 0 1 0 9 0 0 10 0 0 10 11 5 34
P11 6 3 1 0 0 10 0 0 10 0 0 10 6 6 38
P12 9 1 0 1 1 8 0 0 10 0 0 10 10 12 28
P13 10 0 0 7 0 3 7 0 3 3 0 7 27 10 13
P14 7 3 0 1 0 9 3 0 7 1 1 8 12 14 24
P15 8 2 0 4 0 6 0 2 8 1 0 9 13 14 23
mean 8.9 1.0 0.1 2.1 0.1 7.7 1.9 0.3 7.7 0.9 0.3 8.7 13.9 10.3 25.8

14.6 ICD-10-BE codering

In dit onderdeel werd per verblijf een aantal ICD-10-BE-codes getoetst aan de hand van informatie uit het elektronisch patiëntendossier (EPD). De resultaten zijn weergegeven in Tabel 14.7 . Voor elk verblijf werd nagegaan op welke elementen uit het EPD de ‘Geverifieerde Opname Diagnose’ (GOD) is gebaseerd.

Voor de eerste twee geselecteerde verblijven per centrum werd aanvullend gekeken naar de codering van nevendiagnoses en specifieke situaties. Deze situaties omvatten verblijven waarbij robotchirurgie werd toegepast, een conversie naar open chirurgie heeft plaatsgevonden, of ondervoeding bij de patiënt werd vastgesteld.

Tabel 14.7: ICD10 report
Principal diagnosis
selected additional diagnoses
specific scenario's
HCI Yes No Yes No Yes No
P01 9 1 2 0 10 0
P02 10 0 2 0 10 0
P03 10 0 1 1 10 0
P04 9 1 2 0 10 0
P05 10 0 2 0 10 0
P06 9 0 2 0 10 0
P07 9 1 2 0 9 1
P08 10 0 2 0 10 0
P09 9 1 2 0 10 0
P10 9 1 2 0 10 0
P11 10 0 2 0 10 0
P12 10 0 2 0 10 0
P13 9 1 2 0 9 1
P14 9 1 2 0 10 0
P15 8 2 1 1 9 1
mean 9.3 0.6 1.9 0.1 9.8 0.2