| HCI | Do you measure employee turnover in your department? | Is there a staff turnover in your department? |
|---|---|---|
| P01 | Y | N |
| P02 | Y | N |
| P03 | Y | N |
| P04 | Y | N |
| P05 | N | Y |
| P06 | N | Y |
| P07 | Y | N |
| P08 | Y | N |
| P09 | Y | N |
| P10 | Y | N |
| P11 | N | N |
| P12 | Y | N |
| P13 | Y | N |
| P14 | Y | N |
| P15 | Y | N |
| mean | 0.8 | 0.1 |
13 Afdelingsbezoek
13.1 Inleiding
In het kader van de audit rond complexe pancreaschirurgie werden, naast de medische analyse, ook de zorgeenheden bezocht waar patiënten verblijven die deze ingreep ondergaan. Deze bezoeken gebeurden vanuit een verpleegkundige invalshoek, met aandacht voor de praktische uitvoering van de verpleegkundige zorg.
Er werd geen formele dossieraudit uitgevoerd met specifieke focus op de Minimale Ziekenhuisgegevens – Verpleegkundige Gegevens (VG-MZG). In plaats daarvan werd gekozen voor een kwalitatieve en beschrijvende benadering, gericht op observatie van de dagelijkse verpleegkundige praktijk.
Dit rapport presenteert de bevindingen en waarnemingen die tijdens deze terreinbezoeken werden verzameld.
13.2 Organisatie
13.2.1 Permanente beschikbaarheid van de verpleegkundigen op de zorgeenheid
De geauditeerde instellingen garanderen de aanwezigheid van een vast team van verpleegkundigen op de zorgeenheid. De bedcapaciteit op deze eenheden varieert van 24 tot 32 patiënten. Patiënten met uiteenlopende aandoeningen binnen de digestieve heelkunde verblijven er, waaronder ook patiënten die een complexe pancreaschirurgie ondergaan. Op het moment van de audit varieerde het aantal patiënten met pancreaschirurgie tussen 0 en 15 per eenheid. Het aantal ingrepen per week is wisselend: sommige weken vinden er geen operaties plaats, terwijl er in andere weken meerdere ingrepen worden uitgevoerd. In het algemeen beschikken de zorgeenheden over voorbehouden bedden voor pancreaschirurgie, met uitzondering van één instelling.
Het totaal aantal verpleegkundigen per zorgeenheid varieert tussen 12 en 29, waarvan de meerderheid gegradueerd is. Elke eenheid heeft een hoofdverpleegkundige, die in sommige ziekenhuizen wordt bijgestaan door een adjunct-hoofdverpleegkundige. In andere instellingen wordt bij afwezigheid van de hoofdverpleegkundige een verpleegkundige aangeduid als verantwoordelijke. De hoofdverpleegkundigen beschikken doorgaans over een aanvullend diploma, zoals een master in gezondheidsvoorlichting en -bevordering of een kaderopleiding. Een aanzienlijk deel van het verpleegkundig personeel werkt deeltijds; in sommige eenheden betreft dit tot een derde van het team.
De zorgeenheden organiseren zich volgens een systeem van werkshiften (vroegdienst, laatdienst en nachtdienst) om de continuïteit van zorg te waarborgen. In de meeste gevallen zijn er minstens vier verpleegkundigen in de vroegdienst, twee in de laatdienst en één in de nachtdienst. In ideale omstandigheden en bij een hogere bedcapaciteit worden deze aantallen verhoogd tot respectievelijk zes, vijf en twee verpleegkundigen per shift.
Afhankelijk van de zorgeenheid wordt het team aangevuld met twee tot zes zorgkundigen, één of twee secretariaatsmedewerkers, een logistiek medewerker en/of een administratief basisverpleegkundige.
Binnen de verpleegkundige teams hebben medewerkers vaak een referentiefunctie in een specifiek domein, waarmee zij het team ondersteunen in gespecialiseerde aspecten van de zorgverlening. Deze referentiedomeinen omvatten onder andere doorligwonden, wondzorg, stomazorg, palliatieve zorg, oncologie, manutentie, verpleegkundig dossier, VG-MZG, diabetologie, pijn, voeding, studentenbegeleiding, hygiëne, immobilisatie en valpreventie.
13.2.2 Andere disciplines betrokken bij de zorgeenheid verbonden aan pancreaschirurgie
De verpleegkundige zorgteams worden doorgaans ondersteund door een multidisciplinair team dat specifiek verbonden is aan de heelkundige zorgeenheid. Deze ondersteuning omvat onder andere kinesitherapeuten, diëtisten, maatschappelijk werkers, stomatherapeuten, de dienst voor acute pijnbestrijding (Acute Pain Service of Perioperative Pain Service), de dienst voor chronische pijnbestrijding, diabeteseducatoren, geriatrische liaisonmedewerkers, psychologen (soms gespecialiseerd in oncologie), logopedisten en/of ergotherapeuten.
In enkele ziekenhuizen is er een aanvullend “voedingsteam” dat, naast de diëtisten, instaat voor de opvolging van kunstmatige voeding (enteraal en parenteraal) en de continuïteit van voedingszorg in samenwerking met de thuiszorgdiensten.
Daarnaast beschikken verschillende instellingen over een verpleegkundige die de preoperatieve coördinatie verzorgt van alle aspecten die verband houden met digestieve chirurgische behandelingen. Deze functie draagt bij aan een gestructureerde voorbereiding van de patiënt en een vlotte afstemming tussen de betrokken disciplines.
13.2.3 Meten van de turnover en huidige situatie
Het meten van de personeelsverloop (turnover) verschilt enigszins per regio binnen de geauditeerde instellingen.
In het zuiden van het land wordt de turnover volgens het personeel van de betrokken zorgeenheden doeltreffend opgevolgd, zij het onder verantwoordelijkheid van de hiërarchische leiding. Er is echter geen systematische cijfermatige onderbouwing beschikbaar. Over het algemeen zijn de teams relatief stabiel, al wordt er gewezen op post-COVID-problematieken. Sommige ziekenhuizen ervaren een verhoogd verloop bij jongere medewerkers, die de ziekenhuissector vaak vroegtijdig verlaten.
In het Brusselse gewest wordt de turnover niet systematisch gemeten op dienstniveau (twee ziekenhuizen). In 2023 onderging één zorgeenheid een aanzienlijke personeelswissel, met vier nieuw aangeworven verpleegkundigen, waaronder een nieuwe hoofdverpleegkundige. In een ander ziekenhuis verliet ongeveer een vierde van het team eind 2023 de zorgeenheid, als gevolg van de opening van een nieuwe afdeling op een andere locatie binnen dezelfde ziekenhuisgroepering. Het team is momenteel niet volledig bezet, met drie tot vier langdurig afwezigen (bv. moederschapsverlof). De onderbezetting wordt opgevangen door tijdelijke verpleegkundigen verbonden aan de dienst, of door verpleegkundigen uit het mobiel team van het ziekenhuis.
In het noorden van het land wordt de turnover in alle geauditeerde ziekenhuizen gemeten aan de hand van het afwezigheidspercentage, vaak met gebruik van de Bradfordfactor1. Deze ziekenhuizen rapporteren weinig langdurige afwezigheden, contractbeëindigingen, overplaatsingen of moederschapsverloven. Er wordt geen significante turnover vastgesteld op de betrokken zorgeenheden.
13.3 Peri-operatieve periode
13.3.1 Specifieke verpleegkundige taken op de zorgeenheid
De verzorging van patiënten die een complexe heelkundige ingreep ondergaan, zoals pancreaschirurgie, is over het algemeen arbeidsintensief. In bepaalde gevallen is een preoperatieve ziekenhuisopname noodzakelijk, bijvoorbeeld bij patiënten met ernstige ondervoeding.
Na de ingreep verblijven patiënten doorgaans 24 tot 48 uur op de dienst intensieve zorgen. In twee van de geauditeerde ziekenhuizen keren patiënten reeds op dag 1 terug naar de zorgeenheid. In de meerderheid van de instellingen werd vastgesteld dat het postoperatief monitoren van deze patiënten een centraal onderdeel vormt van de verpleegkundige zorg, met als doel het vroegtijdig detecteren en voorkomen van complicaties.
De verpleegkundige opvolging omvat onder andere:
Controle van vitale parameters om de 2 tot 4 uur, afhankelijk van het ziekenhuis
Strikte opvolging van drains (volume, uitzicht, tekenen van bloeding)
Observatie van temperatuur, rillingen en algemene toestand
Glycemiecontrole (elke 2 uur) en aanpassing van de insulinepomp
Mictiecontrole
Controle van katheters (perifeer, centraal, periduraal) en sondes (maag, blaas)
Mond- en tandhygiëne
Gewichtscontrole
Emotionele ondersteuning
Daarnaast spelen verpleegkundigen een belangrijke rol in de opvolging van voeding en uitscheiding. Hun taken reiken verder dan louter zorgverlening en omvatten ook educatie ter voorbereiding op het ontslag en het herstel van de autonomie van de patiënt. Dit betreft onder andere:
Educatie rond het gebruik van negatieve druktherapie (NDT) thuis
Voorlichting over het gebruik van enzymtherapie (zoals Créon®)
Diabeteseducatie, in nauwe samenwerking met de diabetoloog
Deze gespecialiseerde en intensieve verpleegkundige opvolging is essentieel voor een veilige postoperatieve periode en een optimaal hersteltraject.
13.3.2 Instrument ter beoordeling van de nutritionele toestand
De nutritionele toestand van de patiënt vormt een centraal aandachtspunt binnen het zorgtraject voor complexe chirurgie. In dit kader is er een nauwe samenwerking met de dienst diëtetiek, die instaat voor de beoordeling en opvolging van de voedingstoestand.
Een nauwgezette evaluatie maakt het mogelijk om het voedingsbeleid doelgericht aan te passen aan de noden van de patiënt. In bijna alle geauditeerde ziekenhuizen wordt hiervoor gebruikgemaakt van de Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002). In mindere mate worden aanvullende of alternatieve hulpmiddelen toegepast, zoals de Body Mass Index (BMI), de Mini Nutritional Assessment (MNA) of interne screeningsinstrumenten.
De beoordeling van de nutritionele toestand wordt standaard uitgevoerd door de diëtist, hetzij tijdens de preoperatieve chirurgische raadpleging, hetzij bij opname van de patiënt. Indien nodig kan deze evaluatie herhaald worden om veranderingen of verslechtering in de voedingstoestand tijdig op te sporen.
De resultaten van deze screenings worden doorgaans geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier, dat toegankelijk is voor alle betrokken zorgverleners, wat een vlotte multidisciplinaire opvolging mogelijk maakt.
13.3.3 Gebruik van medische voeding
Op basis van de nutritionele toestand van de patiënt kan een preoperatieve ziekenhuisopname noodzakelijk zijn om medische voeding toe te dienen. In de meeste gevallen gebeurt dit via enterale voeding, doorgaans met plaatsing van een jejunostomie. In ernstigere situaties wordt gekozen voor totale parenterale voeding (TPV).
In sommige ziekenhuizen worden voedingssupplementen en orale medische bijvoeding standaard aanbevolen om het verwachte gewichtsverlies op te vangen en de voedingstoestand te optimaliseren vóór de ingreep.
Tijdens de eerste postoperatieve dagen ontvangen patiënten meestal totale parenterale voeding of sondevoeding. De orale voeding wordt geleidelijk hervat, afhankelijk van de klinische evolutie van de patiënt en het beleid van het centrum.
13.3.4 Bijzondere mondzorg
De meeste ziekenhuizen konden de procedure en de validatie van de uitvoering van de zorg voorleggen.
13.4 Chemotherapie
13.4.1 Protocol voor de toediening van chemotherapie
In bijna alle geauditeerde ziekenhuizen wordt chemotherapie niet toegediend op de chirurgische zorgeenheden. Deze behandeling vindt plaats in het dagziekenhuis of op de dienst oncologie, waar de infrastructuur en expertise specifiek zijn afgestemd op de toediening van cytostatica.
Een uitzondering werd vastgesteld in één ziekenhuis, waar de voorgeschreven chemotherapie door de ziekenhuisapotheek wordt bereid en vervolgens op de zorgeenheid zelf wordt toegediend. Dit blijft echter een uitzonderlijke praktijk en is niet representatief voor de algemene werkwijze in de andere instellingen.
13.5 Complicaties
13.5.1 Omgaan met eventuele postoperatieve complicaties
Het omgaan met postoperatieve complicaties vormt een essentieel onderdeel van de verpleegkundige zorg bij pancreaschirurgie. De meest voorkomende complicaties zijn fistels, bloedingen, ileus, vertraagde maagdarmtransit, anastomoselek, chyluslek, gastroparese, ademhalingsproblemen, infecties, diarree en diabetes.
Het nauwgezet monitoren van klinische parameters is van groot belang, met bijzondere aandacht voor tekenen van bloeding, lipase- en amylasewaarden, glycemiebepaling en algemene toestand van de patiënt. Afhankelijk van de interne procedure van de zorgeenheid wordt indien nodig de assistent of chirurg gecontacteerd volgens een vooraf vastgelegde volgorde. De ervaring van de verpleegkundigen speelt hierbij een cruciale rol in het tijdig inschakelen van de arts.
Verschillende ziekenhuizen hanteren een waarschuwingsprotocol voor noodgevallen, gebaseerd op de Early Warning Score (EWS). Deze score is geïntegreerd in het elektronisch verpleegkundig dossier en genereert automatisch een waarschuwing wanneer bepaalde parameters afwijkend zijn. De te volgen procedure wordt eveneens in het dossier weergegeven. De chirurg wordt geïnformeerd en geeft bijkomende instructies.
In alle geauditeerde ziekenhuizen zijn protocollen voor monitoring en staande orders beschikbaar en zichtbaar voor het zorgteam. De toepassing van de EWS-tool draagt bij aan een gestandaardiseerde en veilige opvolging van patiënten in de postoperatieve fase.
13.6 Opleiding
13.6.1 Opleiding van de verpleegkundigen om patiënten te verzorgen in het kader van pancreaschirurgie
Zorgeenheden die patiënten met complexe chirurgische ingrepen verzorgen, organiseren doorgaans regelmatig opleidingen en bijscholingen voor het verpleegkundig team. Deze sessies zijn gericht op casuïstiek, het opfrissen van theoretische kennis en het aanleren of verfijnen van specifieke verpleegkundige handelingen. Ze bieden tevens gelegenheid tot uitwisseling van best practices tussen teamleden.
Nieuwe medewerkers worden in de meeste instellingen intensief begeleid door het team, zodat zij snel vertrouwd raken met de specifieke kenmerken van de zorgeenheid en zo spoedig mogelijk autonoom kunnen functioneren. In sommige eenheden wordt gewerkt met een mentorsysteem of duo-begeleiding. In één ziekenhuis controleert de hoofdverpleegkundige actief de basiskennis en specifieke expertise van nieuwe verpleegkundigen.
In bepaalde ziekenhuizen krijgen verpleegkundigen en studenten de mogelijkheid om een pancreasoperatie bij te wonen, wat bijdraagt aan hun inzicht in het volledige zorgtraject.
Opleidingen worden via verschillende kanalen aangeboden:
Ziekenhuisbrede opleidingen (bv. katheterzorg, sondes, doorligwonden, tracheazorg, bevochtiging)
E-learningmodules (bv. doorligwonden, basisreanimatie)
Opleidingen op aanvraag, afgestemd op specifieke noden van de zorgeenheid
Verschillende instellingen geven aan dat gevolgde opleidingen, bijscholingen en cursussen systematisch worden geregistreerd in het persoonlijk dossier van elke medewerker, wat bijdraagt aan transparantie en opvolging van professionele ontwikkeling.
(aantal ziekmeldingen)^2 x aantal ziektedagen↩︎