Source: Document P 2016-23
4 Evolutie aantal ingrepen
4.1 Algemeen
In Figuur 4.1 wordt de evolutie van het aantal ingrepen per nomenclatuurcode weergegeven, opgesplitst per semester. De blauwe kleur duidt op de facturatie van de oude codes die van toepassing waren vóór de overeenkomst, terwijl rood staat voor de facturatie van de nieuwe codes volgens de overeenkomst. De groene lijn vertegenwoordigt de ingreep ‘Wegnemen van een pancreassequester’ (codes 242911–242922), een procedure die niet is opgenomen in de overeenkomst.
Beide periodes — vóór en na de invoering van de overeenkomst — beslaan drie volledige jaren. Indien er een punt op de lijn verschijnt, betekent dit dat er vermoedelijk per vergissing een nomenclatuurcode voor dagziekenhuis werd aangerekend.
Source: Document P 2016-23
4.2 In/Ex overeenkomst
Figuur 4.2 geeft de evolutie van complexe chirurgie weer, maar deelt de ziekenhuizen op in twee groepen: de ziekenhuizen die vanaf medio 2019 in de overeenkomst stappen (roze), en de ziekenhuizen die erbuiten vallen (lichtblauw). Enkele vaststellingen:
- Ziekenhuizen die niet zijn toegetreden, factureren geen ingrepen met nomenclatuurcodes die zijn opgenomen in de overeenkomst.
- Meest uitgevoerde type complexe pancreaschirurgie is 242841 ‘Pancreaticoduodenectomie-ABDOM.PANCREA.ECTO.R’, dit zowel voor als na de invoering van de overeenkomst.
- Het aandeel van 242900 ‘Enucleatie van een pancreastumor-ABDOM.PANCREA.ENUC’ is eerder klein vergeleken met 242885 ‘Hemipancreatectomie links-ABDOM.PANCREA.ECTO.L’. Deze twee type ingrepen zijn pas sinds de invoering van de overeenkomst gesplits in verschillende nomenclatuurcodes. Voorheen waren ze beiden vervat in 242060 ‘Hemipancreatectomie links of enucleatie van een pancreastumor of wegnemen van een pancreassequester’.
Source: Document P 2016-23
4.3 Per ziekenhuis
De evolutie van het aantal ingrepen kan ook worden weergegeven op het niveau van de ziekenhuizen (HCI – Health Care Institutions). Figuur 4.3 en Figuur 4.3 tonen deze evolutie. Om het overzicht te bewaren, is er geen detail opgenomen over de gebruikte nomenclatuurcodes. De ziekenhuizen zijn gepseudonimiseerd. De instellingen die deelnemen aan de overeenkomst zijn weergegeven in de eerste tab, terwijl de ziekenhuizen buiten overeenkomst zijn opgenomen in de tweede tab.
De facturatie van de oude codes neemt geleidelijk af. Enkel de ziekenhuizen die deel uitmaken van de overeenkomst passen de nieuwe nomenclatuurcodes toe. Ziekenhuizen buiten de overeenkomst factureren geen ingrepen onder de codes die specifiek bestemd zijn voor complexe pancreaschirurgie. De geschrapte code 242922 wordt niet meer gebruikt, ongeacht of het ziekenhuis al dan niet deelneemt aan de overeenkomst.
Source: Document P 2016-23
Source: Document P 2016-23
Een alternatieve manier om de impact van de overeenkomst te evalueren is door te analyseren of ziekenhuizen meer of minder ingrepen hebben uitgevoerd na de invoering ervan. In Figuur 4.5 stelt elk punt een ziekenhuis voor. Roze punten vertegenwoordigen ziekenhuizen die zijn toegetreden tot de overeenkomst, lichtblauwe punten stellen ziekenhuizen voor die niet zijn toegetreden.
De X-as toont het aantal ingrepen in de periode vóór de overeenkomst (2016S2–2019S1), waarbij de norm_prest-waarde 0 of 51 bedraagt. De Y-as toont het aantal ingrepen in de periode na de overeenkomst (2019S2–2022S1). De grijze bissectrice geeft de lijn weer waarop het aantal ingrepen vóór en na de overeenkomst gelijk zou zijn.
De meeste ziekenhuizen die niet tot de overeenkomst zijn toegetreden bevinden zich laag op de X-as, wat erop wijst dat ze na de invoering van de overeenkomst geen verdere activiteit hebben vertoond. Ziekenhuizen die wél zijn toegetreden bevinden zich meestal boven de bissectrice, wat aangeeft dat ze na de overeenkomst iets meer ingrepen hebben uitgevoerd dan ervoor.
Source: Document P 2016-23
4.4 Quota per ziekenhuis
Tabel 4.1 geeft het aantal complexe pancreaschirurgie-ingrepen weer dat per toegetreden ziekenhuis werd gefactureerd in de eerste drie jaren van de overeenkomst. Het gaat hierbij om de volgende nomenclatuurcodes: 242874–242885, 242896–242900, 242852–242863 en 242830–242841. Zowel ingrepen met norm_prest 0 als 5 zijn opgenomen, dus zowel primaire als bijkomende ingrepen.
Momenteel zijn er vier nationale centra die gemiddeld ongeveer 100 of meer ingrepen per jaar uitvoeren. Tabel 4.2 toont specifiek het aantal pancreaticoduodenectomie-ingrepen (‘Whipple’) per centrum. In het laatste jaar van de observatieperiode (2021–2022) zijn er drie centra die minder dan 20 Whipple-ingrepen hebben uitgevoerd. Aan de andere kant van het spectrum is er één centrum dat in datzelfde jaar meer dan 100 Whipple-ingrepen heeft geregistreerd.
| HCI | start date | 2019S2-2020S1 | 2020S2-2021S1 | 2021S2-2022S1 | total |
|---|---|---|---|---|---|
| P01 | 2019-07-01 | 93 | 93 | 106 | 292 |
| P02 | 2019-07-01 | 34 | 36 | 31 | 101 |
| P03 | 2019-07-01 | 14 | 29 | 30 | 73 |
| P04 | 2019-07-01 | 145 | 153 | 161 | 459 |
| P05 | 2019-07-01 | 41 | 52 | 37 | 130 |
| P06 | 2019-07-01 | 64 | 72 | 96 | 232 |
| P07 | 2019-07-01 | 61 | 79 | 64 | 204 |
| P08 | 2019-07-01 | 42 | 59 | 49 | 150 |
| P09 | 2019-07-01 | 87 | 113 | 110 | 310 |
| P10 | 2019-07-01 | 33 | 24 | 32 | 89 |
| P11 | 2019-07-01 | 24 | 42 | 38 | 104 |
| P12 | 2019-07-01 | 30 | 51 | 55 | 136 |
| P13 | 2019-07-01 | 25 | 57 | 42 | 124 |
| P14 | 2019-07-01 | 20 | 51 | 64 | 135 |
| P15 | 2019-07-01 | 30 | 40 | 30 | 100 |
| Source: Document P 2019-23 |
| HCI | start date | 2019S2-2020S1 | 2020S2-2021S1 | 2021S2-2022S1 | total |
|---|---|---|---|---|---|
| P01 | 2019-07-01 | 61 | 62 | 63 | 186 |
| P02 | 2019-07-01 | 26 | 23 | 17 | 66 |
| P03 | 2019-07-01 | 11 | 22 | 22 | 55 |
| P04 | 2019-07-01 | 95 | 86 | 110 | 291 |
| P05 | 2019-07-01 | 24 | 26 | 18 | 68 |
| P06 | 2019-07-01 | 55 | 47 | 73 | 175 |
| P07 | 2019-07-01 | 46 | 60 | 40 | 146 |
| P08 | 2019-07-01 | 28 | 32 | 35 | 95 |
| P09 | 2019-07-01 | 62 | 72 | 73 | 207 |
| P10 | 2019-07-01 | 22 | 8 | 17 | 47 |
| P11 | 2019-07-01 | 20 | 32 | 21 | 73 |
| P12 | 2019-07-01 | 19 | 25 | 35 | 79 |
| P13 | 2019-07-01 | 19 | 40 | 28 | 87 |
| P14 | 2019-07-01 | 16 | 35 | 38 | 89 |
| P15 | 2019-07-01 | 19 | 26 | 17 | 62 |
| Source: Document P 2019-23 |
4.5 Per chirurg
Binnen één centrum varieert het aantal complexe chirurgische ingrepen per chirurg aanzienlijk. Figuur 4.6 visualiseert deze spreiding: elk punt vertegenwoordigt een individuele chirurg. De x-as toont het aantal ingrepen vóór de invoering van de overeenkomst, de y-as het aantal ingrepen erna. De grijze bissectrice geeft de lijn weer waarop het aantal ingrepen pre- en post-overeenkomst gelijk zou zijn.
Chirurgen die in lichtblauw zijn aangeduid, zijn na de invoering van de overeenkomst werkzaam in een ander ziekenhuis dan voordien. De grafiek toont duidelijk dat er grote verschillen bestaan tussen chirurgen in hun aandeel van het totaal aantal complexe ingrepen binnen één centrum (gebaseerd op het erkenningsnummer van het centrum). Sommige chirurgen voeren een aanzienlijk aantal interventies uit, terwijl anderen slechts sporadisch als hoofdchirurg opereren. Hier zijn enkel de ingrepen als ‘hoofdchirurg’ weergegeven. Om de volledige activiteit van het artsencorps te schetsen worden de chirurgen die als ‘operatieve hulp’ mee opereren (norm_prest = 1en norm_prest = 2) ook geïncludeerd in de volgende analyses (zie Tabel 4.3 en volgenden).
Source: Document P 2016-23
Tabel 4.3 presenteert de activiteit (aantal prestaties) van de chirurgen per erkend pancreascentrum (P1 tot P15). Elke lijn geeft het aantal prestaties weer per chirurg. In de eerste kolom per centrum betreft dit uitsluitend de activiteit als hoofdchirurg bij een primaire of bijkomende ingreep (norm_prest = 0 of 5). De tweede kolom per centrum wordt per chirurg de activiteit als operatieve hulp weergegeven (norm_prest = 1 of 2). Binnen elk centrum zijn de chirurgen gerangschikt op basis van hun aandeel in het totale aantal ingrepen.
Zoals verwacht voeren ten minste twee chirurgen het merendeel van de ingrepen als hoofdchirurg uit. In bepaalde centra is deze verdeling echter aanzienlijk onevenwichtig. Er zijn chirurgen die slechts sporadisch als hoofdchirurg optreden, bijvoorbeeld slechts één ingreep gedurende een periode van 2,5 jaar.
Deze verdeling suggereert dat, naast centralisatie op ziekenhuisniveau, in veel centra ook een substantiële concentratie van de werklast op individuele chirurgen zichtbaar is. Dit patroon blijkt onafhankelijk van de invoering van de overeenkomst.
De ongelijke verdeling kan deels het gevolg zijn van de gehanteerde facturatiemethode, waarbij de primaire ingreep doorgaans op één specifieke chirurg wordt gefactureerd. Uit de interviews blijkt dat complexe ingrepen vaak (in sommige centra zelfs altijd) in duo worden uitgevoerd. Dit wordt bevestigd door de aantallen in de tweede kolom operatieve hulp (norm_prest = 1 of 2) in Tabel 4.3 en de groene lijn in Figuur 4.7. Hierdoor wordt de werklast beter verdeeld en draagt een enkele ingreep tevens bij aan de opbouw van expertise van beide artsen.
| 1 | 137 | 46 | 81 | 9 | 38 | 3 | 349 | 4 | 77 | 2 | 84 | 9 | 214 | 1 | 76 | 2 | 260 | 17 | 89 | 0 | 26 | 0 | 71 | 16 | 70 | 7 | 128 | 4 | 58 | 12 |
| 2 | 44 | 0 | 16 | 1 | 24 | 6 | 73 | 23 | 50 | 0 | 72 | 37 | 7 | 0 | 75 | 1 | 25 | 3 | 1 | 77 | 25 | 1 | 45 | 0 | 26 | 3 | 9 | 4 | 32 | 10 |
| 3 | 41 | 86 | 8 | 0 | 9 | 25 | 48 | 169 | 9 | 6 | 71 | 49 | 0 | 16 | 0 | 10 | 12 | 61 | 0 | 1 | 23 | 5 | 19 | 10 | 24 | 8 | 0 | 5 | 11 | 1 |
| 4 | 32 | 0 | 0 | 8 | 2 | 19 | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 | 1 | 0 | 13 | 0 | 1 | 10 | 23 | 0 | 12 | 15 | 6 | 3 | 9 | 4 | 3 | 0 | 13 | 4 | 0 |
| 5 | 23 | 11 | 0 | 6 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 4 | 1 | 0 | 0 | 20 | 0 | 11 | 2 | 52 | 10 | 0 | 0 | 4 | 1 | 25 | 0 | 19 | 1 | 3 | ||
| 6 | 12 | 1 | 0 | 4 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 | 2 | 32 | 9 | 3 | 0 | 5 | 0 | 3 | 0 | 2 | 0 | 1 | ||
| 7 | 8 | 1 | 0 | 8 | 0 | 6 | 1 | 0 | 0 | 2 | 0 | 4 | 0 | 20 | 0 | 3 | 2 | 0 | 0 | 8 | 0 | 1 | 0 | 13 | 0 | 3 | 0 | 1 | ||
| 8 | 0 | 19 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 12 | 0 | 1 | 0 | 7 | 0 | 14 | 0 | 19 | 2 | 10 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 7 | ||
| 9 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 27 | 0 | 5 | 0 | 4 | 0 | 3 | 0 | 8 | 2 | 47 | 0 | 4 | 0 | 2 | 0 | 6 | 0 | 5 | 0 | 2 | ||
| 10 | 0 | 19 | 0 | 8 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 6 | 0 | 15 | 1 | 1 | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 7 | 0 | 3 | 0 | 1 | ||
| 11 | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 7 | 0 | 29 | 0 | 1 | 0 | 9 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 6 | 0 | 2 | ||
| 12 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 10 | 0 | 3 | 0 | 7 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 6 | 0 | 2 | ||
| 13 | 0 | 23 | 0 | 3 | 0 | 72 | 0 | 4 | 0 | 8 | 0 | 8 | 0 | 16 | 0 | 1 | 0 | 7 | 0 | 9 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 16 | ||||
| 14 | 0 | 12 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 12 | 0 | 3 | 0 | 27 | 0 | 3 | 0 | 12 | 0 | 1 | 0 | 5 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 2 | ||||
| 15 | 0 | 6 | 0 | 12 | 0 | 2 | 0 | 8 | 0 | 1 | 0 | 8 | 0 | 9 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 18 | 0 | 7 | ||||
| 16 | 0 | 4 | 0 | 6 | 0 | 1 | 0 | 13 | 0 | 7 | 0 | 27 | 0 | 11 | 0 | 2 | 0 | 5 | 0 | 11 | 0 | 5 | 0 | 3 | 0 | 1 | ||||
| 17 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 12 | 0 | 16 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 3 | 0 | 10 | 0 | 15 | 0 | 1 | ||||||
| 18 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 7 | 0 | 2 | 0 | 5 | 0 | 36 | 0 | 2 | 0 | 6 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 2 | ||||||
| 19 | 0 | 9 | 0 | 10 | 0 | 4 | 0 | 6 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 8 | 0 | 6 | 0 | 4 | 0 | 1 | ||||||
| 20 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 5 | 0 | 2 | 0 | 7 | 0 | 2 | 0 | 7 | 0 | 8 | 0 | 7 | 0 | 1 | 0 | 16 | ||||||
| 21 | 0 | 4 | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 26 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 4 | 0 | 1 | 0 | 8 | ||||||||
| 22 | 0 | 3 | 0 | 8 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 6 | 0 | 3 | 0 | 11 | 0 | 7 | 0 | 5 | 0 | 1 | 0 | 5 | ||||||||
| 23 | 0 | 16 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 3 | 0 | 10 | 0 | 8 | 0 | 1 | ||||||||||||||||
| 24 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 15 | 0 | 6 | 0 | 4 | 0 | 11 | ||||||||||||||||
| 25 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 5 | 0 | 2 | 0 | 7 | ||||||||||||||||||
| 26 | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 13 | 0 | 3 | 0 | 5 | ||||||||||||||||||||
| 27 | 0 | 12 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 4 | ||||||||||||||||||||||
| 28 | 0 | 138 | 0 | 2 | 0 | 3 | ||||||||||||||||||||||||
| 29 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 | 6 | ||||||||||||||||||||||||
| 30 | 0 | 1 | 0 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||
| 31 | 0 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 32 | 0 | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 33 | 0 | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 34 | 0 | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 35 | 0 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 36 | 0 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 37 | 0 | 1 |
Een belangrijk positief punt wordt weergegeven in Figuur 4.7. Het totaal aantal actieve chirurgen binnen de complexe pancreaschirurgie is aanzienlijk afgenomen - bijna gehalveerd - sinds de invoering van de overeenkomst (blauwe lijn op de figuur - Distinct surgeons) . Dit terwijl het aantal ingrepen niet is verminderd (oranje lijn op de figuur - N interventions). Hierdoor zal elke nog actieve chirurg op jaarbasis meer ingrepen uitvoeren (groene lijn op de figuur - Workload per caregiver), en dus meer ervaring opbouwen. De ervaring van de actieve chirurg die een ingreep uitvoert (en dus de totale expertise aan de operatietafel) neemt toe, zoals blijkt uit de paarse lijn (Total surgeon experience per intervention). Deze toename is echter geleidelijk zichtbaar doorheen de tijd vanaf 2018 en zal niet louter te wijten zijn aan de invoering van de overeenkomst.
Source: Document P 2016-23
Zoals eerder besproken kan de workload (uitgedrukt in aantal ingrepen) in de centra ongelijk verdeeld zijn. Dit is nog eens weergegeven in Figuur 4.8. Deze figuur toont een Lorenz-curve die de verdeling van ingrepen onder chirurgen binnen de overeenkomst visualiseert. Chirurgen zijn gerangschikt van laag naar hoog aantal ingrepen, waarna hun cumulatieve aandeel in het totaal op de y-as wordt geprojecteerd. Hieruit blijkt onder meer:
- De 20% chirurgen met het laagste aantal ingrepen (als hoofdchirurg,
norm_prest = 0 of 5) voeren gezamenlijk minder dan 2% van het totaal uit. - De onderste 50% (als hoofdchirurg,
norm_prest = 0 of 5) is verantwoordelijk voor slechts 6% van alle ingrepen.
Hoe dichter de curve bij de grijze bissectrice ligt, des te gelijker de verdeling. In dit geval is de curve sterk gebogen, wat wijst op een aanzienlijke ongelijkheid in het aantal ingrepen per hoofdchirurg. Opmerkelijk is dat de pre-overeenkomstcurve (lichtblauw) vrijwel identiek is aan de post-overeenkomstcurve (lichtrood). Dit duidt erop dat de invoering van de overeenkomst geen significante invloed heeft gehad op de verdeling van ingrepen tussen chirurgen.
Om een vollediger beeld te schetsen, en aangezien het merendeel van de ingrepen in duo wordt uitgevoerd, zijn ook de chirurgen die operatieve hulp bieden (norm_prest = 1 of 2) opgenomen in de donkerblauwe en donkerrode curves. Deze curves blijven sterk gebogen, wat erop wijst dat met de inclusie van deze gegevens de verdeling van ingrepen ongelijk blijft.
Source: Document P 2016-23
norm_prest-waarde 0 vertegenwoordigt de hoofdingreep, waarde 5 is een bijkomende ingreep tijdens dezelfde zitting, aangerekend aan 50%.↩︎