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Service d’évaluation et de contrôle médicaux : fonctionnement et actions

Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) veille à ce que les dispensateurs et institutions de soins utilisent le mieux possible le budget de l’assurance soins de santé. Des soins de qualité restent ainsi accessibles à tous. Afin de réaliser cette mission, le service a développé une politique à plusieurs axes. L’analyse du comportement de prescription et d’attestation est souvent le point de départ d’actions ultérieures telles que des campagnes de sensibilisation pour prévenir les infractions, des avis dans les organes de concertation pour une réglementation plus claire et des actions de contrôle pour constater les infractions. Les citoyens et les dispensateurs de soins peuvent nous aider dans notre mission en signalant les attestations indues.

Sur cette page :

Quelles sont nos différentes actions ?

Notre SECM réalise sa mission via diverses actions. Pour chaque situation, il y a une (ré)action adaptée, toujours en relation avec des faits constatés. Une même situation peut donner lieu à des actions différentes selon le but poursuivi et la situation concrète.

Notre SECM peut entre autres :

  • analyser le comportement d’attestation ou de prescription des dispensateurs de soins ou leur pratique. Cette analyse peut prendre différentes formes : analyses des données de facturation ou des données médicales, analyses sur le terrain ou de bureau, etc. Les résultats de ces analyses déterminent souvent les actions à entreprendre ;
  • réaliser des actions de prévention en cas d’erreurs de compréhension ou d’interprétation de la réglementation. Nous informons les dispensateurs de soins par des courriers de sensibilisation, des conférences, des formations, des brochures, des pages web, etc ;
  • proposer des améliorations de la nomenclature aux conseils techniques, commissions de convention et groupes de travail dans lesquels le SECM siège avec voix consultative ;
  • proposer des indicateurs de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales au Conseil national de promotion de la qualité (CNPQ) pour plus d’appropriate care ou soins nécessaires, efficaces et fondés scientifiquement ;
  • évaluer les indicateurs de performance dans le cadre de la responsabilisation financière des organismes assureurs, avec les autres services de l’INAMI et l’Office de contrôle des mutualités ;
  • contrôler les facturations de prestations à l’assurance soins de santé par les dispensateurs et institutions de soins, suite à des indications d’infractions possibles. Ces actions de contrôle sont soit individuelles, soit – de plus en plus – nationales. Dans ce deuxième cas, il s’agit de contrôles de l’attestation d’une même prestation par tous les dispensateurs de soins d’un même groupe professionnel en Belgique. Nous réagissons de manière proportionnelle en fonction des constats : erreur administrative, abus de la réglementation ou infraction intentionnelle (fraude).
    Quelques conséquences possibles :
  • un avertissement, éventuellement avec une demande de régularisation auprès des organismes assureurs des prestations attestées de manière non conforme à la réglementation,
  • une demande de mise en conformité (avec un délai fixé, éventuellement suivie d’un nouveau contrôle pour vérifier si le montant facturé a été adapté),
  • un procès-verbal de constat et une invitation au remboursement volontaire des montants indument facturés à l’assurance soins de santé,
  • l’introduction d’une procédure administrative, en fonction de la gravité de l’infraction et/ou en l’absence de remboursement (partiel),
  • la suspension du numéro de tiers payant en cas d’indices graves, précis et concordants de fraude.

Ces actions peuvent être simultanées ou consécutives. Elles sont suivies d’une mesure d’impact dont le résultat détermine les prochaines actions.

Nous présentons les actions nationales (évaluation, information et/ou contrôle) au Comité du SECM via des rapports et nous les résumons dans le rapport d’activités du SECM.

Actions marquantes

Courriers de sensibilisation récemment envoyés :

  • Feedback individuel sur l’incidence maximale des examens d’IRM ambulatoires urgents par rapport à l’indicateur – mars 2024 : nous avons envoyé un courrier à tous les hôpitaux ayant attesté des suppléments d’urgence pour les examens d’IRM au moins une fois au cours des 5 dernières années. Il s’agit d’un feedback individuel sur leur comportement d’attestation par rapport à l’indicateur de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales du CNPQ.
  • Cela permet aux hôpitaux de se situer par rapport à l’indicateur, ainsi que par rapport aux autres hôpitaux, et d’adapter leur comportement d’attestation si nécessaire.
  • Feedback individuel sur l’intervalle minimal entre la première consultation et l’intervention bariatrique par rapport à l’indicateur – avril 2024 : nous avons envoyé un courrier à tous les chirurgiens bariatriques ayant attesté au moins une intervention bariatrique au cours des 5 années avant la publication de l’indicateur. Il s’agit d’un feedback individuel sur leur comportement d’attestation par rapport à l’indicateur de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales du CNPQ.
    Cela permet aux chirurgiens bariatriques de se situer par rapport à l’indicateur, ainsi que par rapport aux autres chirurgiens, et d’adapter leur planning à l’intervalle minimum si nécessaire.
  • Facturation de tests PCR (COVID-19) – juin 2024 : nous avons envoyé un courrier de sensibilisation aux laboratoires facturant fréquemment des tests PCR avec le pseudo-prescripteur (plus de 50 % du montant qu’ils ont facturé à l’assurance soins de santé pour ces tests). Le pseudo-prescripteur ne peut être utilisé que dans des cas spécifiques, fixés par les instructions de facturation. (Ce courrier est en néerlandais, car il concerne uniquement des laboratoires néerlandophones.) 
  • Feedback individuel sur le comportement de prescription d’antibiotiques par rapport aux indicateurs – juillet 2024 : nous avons envoyé un courrier à tous les médecins généralistes ayant prescrit au moins un antibiotique remboursé par l’assurance soins de santé au cours des 5 dernières années. Il s’agit d’un feedback individuel sur leur comportement de prescription par rapport aux indicateurs de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales du CNPQ. Ce feedback concerne leur comportement de prescription avant la publication des indicateurs. Les médecins généralistes n’avaient donc pas encore eu l’occasion d’adapter leur comportement de prescription par rapport aux indicateurs. 
    Ce feedback leur permet de se situer par rapport aux indicateurs, ainsi que par rapport aux autres médecins généralistes, et d’adapter leur comportement de prescription si nécessaire.
  • Attestation des contacts urgents par les médecins généralistes – aout 2024 : nous avons envoyé un courrier de sensibilisation à tous les médecins généralistes ayant facturé plus de 10.000 euros de contacts urgents en 2022 et n’ayant pas encore été sensibilisés au cours des 5 dernières années (par un courrier ou une action de contrôle). L’objectif est de leur rappeler la réglementation et de leur demander de vérifier leur facturation de contacts urgents. Un grand nombre de ces facturations peut être dû à des paramètres incorrects dans leur logiciel de facturation. Nous les invitons donc à vérifier celui-ci et à régulariser les éventuelles facturations indues auprès des organismes assureurs.
    Nous avons en outre demandé aux médecins généralistes ayant facturé plus de 20.000 euros de contacts urgents en 2022 de compléter un questionnaire sur leur pratique. De cette manière, nous pouvons prendre en compte les circonstances concrètes des différents médecins généralistes facturant beaucoup de contacts urgents.

Indicateurs proposés et approuvés :

Brochures d’information :

Vous pouvez nous aider à accomplir notre mission

En tant que citoyen ou dispensateur de soins, vous pouvez nous aider dans notre lutte contre la fraude. Si vous souhaitez signaler une facturation indue à l’assurance soins de santé, vous pouvez nous contacter directement. Votre signalement sera traité en toute confidentialité. Les signalements sont essentiels pour détecter les fraudeurs, les abus ou les systèmes de fraude.

Nos inspecteurs sociaux sont légalement habilités à vous contacter par téléphone, par courrier ou à domicile. Ils peuvent :

  • vous téléphoner pour prévoir une audition ou un examen médical limité, recueillir des informations ou demander vos coordonnées;
  • vous rendre visite à domicile pour réaliser une audition dans le cadre de leur mission de contrôle. Ils vous montreront toujours leur carte de légitimation (avec photo), de façon à ce que vous soyez sûrs qu’ils sont inspecteurs.

Ils ne vous demanderont jamais votre code bancaire ou de l'argent.

Il est important de coopérer à ces auditions et de répondre à leurs questions. Vous participez ainsi à la lutte contre la fraude et à la prévention de l'utilisation abusive du budget de l’assurance soins de santé. De cette façon, nous maintenons ensemble des soins médicaux financièrement accessibles à tous.

Contacts

Secrétariat du Service d’évaluation et de contrôle médicaux

Tel: +32 (0)2 739 75 08

E-mail: secr.dgec.secm@riziv-inami.fgov.be