15 Discussion
15.1 Centralisation dans les centres à haut volume
Depuis l’introduction de la convention, les numéros de nomenclature concernés sont facturés exclusivement dans les hôpitaux participants. Le quota d’adhésion a permis de centraliser les interventions dans 15 centres nationaux. Cependant, cette centralisation n’a pas conduit à un volume élevé des différentes interventions dans tous les centres : certains centres réalisent moins de 20 procédures « Whipple » par an, ce qui remet en question la qualification en tant que centre à haut volume.
L’expertise globale du corps médical actif a augmenté. Depuis l’introduction de la convention, le nombre de médecins pratiquant la chirurgie pancréatique complexe a diminué, tandis que le nombre d’interventions est resté stable. Cela signifie que l’expérience et l’expertise sont désormais concentrées.
La répartition des interventions chirurgicales pancréatiques complexes entre les chirurgiens principaux au sein des centres n’est pas uniforme. Dans plusieurs centres, un seul chirurgien réalise la majorité des interventions. Une nuance importante ici est que, dans de nombreux cas, les procédures plus complexes sont réalisées en duo. Une seule intervention contribue ainsi à l’expérience de plusieurs chirurgiens. La distinction entre chirurgien principal et assistant chirurgical pourrait être un artéfact lié aux restrictions de facturation. En réalité, les interventions chirurgicales peuvent être réparties de manière uniforme.
La centralisation n’a pas conduit à une uniformité de politique entre les différents centres nationaux. Il existe des différences claires dans :
Les techniques chirurgicales utilisées
La trajectoire ambulatoire préopératoire
La prise en charge périopératoire pendant l’hospitalisation
Le trajet de soins ambulatoires postopératoires
Bien que cette variabilité en soi ne soit pas un problème — compte tenu de la liberté thérapeutique et du respect des souhaits du patient — il est important d’identifier les éléments qui contribuent à des « soins appropriés » dans les protocoles et trajets de soins appliqués, tels que décrits dans les sources actuelles evidence-based. En même temps, il faut réduire les variations indésirables de pratique. L’ambition est de promouvoir les objectifs de santé du modèle « Quintuple AIM » au sein de la chirurgie pancréatique complexe.
La centralisation rend également essentielle une bonne collaboration avec les hôpitaux référents. Ils sont conjointement responsables du trajet pré- et postopératoire, y compris le traitement non chirurgical optimal et la supervision, tels que :
Le soutien alimentaire
La rééducation physique
La thérapie (néo)adjuvante
Un autre aspect important de cette collaboration est la possibilité de discuter des patients dans une C(O)M, organisée avec des spécialistes du centre spécialisé. L’audit a confirmé que cela se fait pour les patients ayant subi une intervention dans le cadre de la convention.
Enfin, le service level agreement (SLA) entre les hôpitaux et centres référents doit être plus qu’un simple document administratif et juridique. Il doit également décrire le contenu des accords applicables au plan de traitement et au trajet du patient, avec une explication claire des tâches des soins partagés.
À l’heure actuelle, la collaboration entre les différents centres reste limitée. Un partenariat structurel peut être utile pour :
La formation et l’entrainement
Garantir la continuité des soins, par exemple via une organisation commune des gardes
15.2 Exigences en matière d’expertise pour l’équipe spécialisée
Un centre spécialisé doit disposer d’une équipe spécialisée. La convention précise quels profils médicaux sont requis, avec une expertise et une compétence professionnelle démontrables. En outre, la convention stipule que le centre doit disposer d’une équipe infirmière fixe ayant une expérience dans la problématique spécifique.
L’évaluation de la compétence professionnelle et de l’expertise démontrée, tant pour les médecins que pour les infirmiers, se fait actuellement sur base de l’interprétation propre des hôpitaux. Il n’existe pas de cadre national pour soutenir cette évaluation. Cela vaut également pour les parcours de formation et l’introduction de nouvelles techniques (chirurgicales).
Des lignes directrices ou recommandations issues de la convention, éventuellement en collaboration avec des sociétés scientifiques et via des échanges entre les centres, pourraient constituer un soutien précieux pour définir et garantir les compétences requises.
15.3 Qualité du DPE et enregistrement des données
L’approche varie selon les centres concernés. Cela se reflète dans les protocoles et la politique médicale des hôpitaux expliquée lors de l’audit. L’étalonnage final des centres est basé sur les indicateurs énoncés dans la convention. Pour mener cette évaluation avec succès, il est important que les données fournies soient enregistrées de manière uniforme.
Pour augmenter la qualité et la fiabilité des données cliniques enregistrées — y compris les complications, les paramètres de résultats chirurgicaux et les caractéristiques des patients — il est nécessaire de disposer de définitions claires, d’une application uniforme des règles et d’une forme de suivi. Un exemple qui a été cité à plusieurs reprises est celui des critères anatomopathologiques pour les résections R0. Le classement des complications selon la classification Clavien-Dindo a été convenu avec le Registre du Cancer, mais son application ne semble pas uniforme partout dans la pratique.
Une détermination de l’amylase est requise pour le diagnostic et l’enregistrement des fistules pancréatiques postopératoires cliniquement significatives (CR-POPF), comme indiqué dans le manuel du Registre du Cancer. L’audit montre que tous les centres n’appliquent pas cette mesure de manière systématique.
Pour garantir une continuité transmurale des soins, une bonne communication est nécessaire entre les centres, les hôpitaux référents, la première ligne et le patient. Il est essentiel que tous les intervenants soient informés de la situation clinique et de la politique actuelles, et sachent où le patient peut se diriger en cas de complication médicale (sub)aiguë. Une lettre de sortie bien préparée est indispensable à cela.
L’enregistrement correct des données administratives est fastidieux, mais nécessaire. Cela est important, entre autres, pour le suivi des indicateurs de résultats et des besoins en volume d’activité dans le cadre d’une chirurgie complexe. Lors de l’audit, il a été constaté qu’il pouvait y avoir une discordance entre :
Les données dans le dossier patient (DPE),
La facturation (basée sur la nomenclature appliquée),
Le RHM (basé sur le codage ICD-10-BE),
L’enregistrement au Registre du Cancer.
Cela indique que la qualité de l’enregistrement — et plus largement, des données administratives — doit être améliorée, sans que cela n’entraîne une charge administrative supplémentaire pour les hôpitaux.
Enfin, l’enregistrement des indicateurs de processus et de résultats est précieux dans le contexte de l’auto-évaluation et de l’amélioration de la qualité au sein de chaque centre.
15.4 Avenir de la convention
La Peer-review, supervisée par le Comité de pilotage, des sociétés scientifiques et d’autres partenaires, peut être une méthode précieuse pour vérifier les données cliniques et administratives enregistrées — tant les données RHM que les données de facturation — ainsi que celles fournies au Registre du Cancer. L’uniformité et la cohérence sont essentielles ici. Ce n’est qu’ainsi que le Registre du Cancer pourra rapporter l’évaluation de la convention de manière fiable et cohérente.
Selon les associations scientifiques, depuis le début de la convention et la création de leur association, plusieurs mesures ont déjà été prises pour collaborer entre les experts nationaux et les centres de référence. Des recommandations ont été formulées pour améliorer l’évaluation de convention et accroître la qualité de la chirurgie pancréatique complexe en Belgique.
Dans ce contexte, les sociétés scientifiques continuent de jouer un rôle consultatif, notamment pour identifier les meilleures pratiques en soutien à :
la politique périopératoire
au trajet pré- et postopératoire
à l’expertise requise
Des démarches auraient également été entreprises pour fixer un quota pour le nombre de procédures « Whipple », dans le cadre du contrôle qualité.