| HCI | Is there a Service level agreement with transferring hospitals? Can this be shown? |
|---|---|
| P01 | Y |
| P02 | Y |
| P03 | Y |
| P04 | Y |
| P05 | Y |
| P06 | Y |
| P07 | Y |
| P08 | Y |
| P09 | Y |
| P10 | Y |
| P11 | Y |
| P12 | Y |
| P13 | Y |
| P14 | Y |
| P15 | Y |
| mean | 1.0 |
12 Interview
L’entretien avec le chef de service et/ou le(s) chirurgien(s) responsable(s) de la chirurgie pancréatique – ou leurs représentants – explore la manière dont le centre s’engage et met en pratique la chirurgie pancréatique complexe.
Les réponses provenant de quinze centres sont résumées dans un rapport, sans identification individuelle des hôpitaux concernés.
12.1 Organisation et coopération
Cette section traite de l’organisation du service lié à la chirurgie pancréatique complexe. Les médecins expliquent comment le personnel et la continuité des soins sont assurés, ainsi que la collaboration avec les hôpitaux référents (ou éventuellement d’autres centres spécialisés).
Les réponses offrent un aperçu de la manière dont chaque centre structure les soins liés à la chirurgie pancréatique complexe, tant en interne (par exemple, la disponibilité de chirurgiens spécialisés, d’infirmiers et de services de soutien) qu’en externe (par exemple, accords avec les hôpitaux référents, communication et parcours de transfert).
12.1.1 Collaboration avec les hôpitaux référents
Dans le contexte des soins partagés, il est important qu’il existe des accords formels entre les hôpitaux référents et les centres spécialisés. Ces accords sont définis dans un Service Level Agreement (SLA).
Comme indiqué dans Table 12.1, tous les centres ont conclu de tels accords écrits avec leurs hôpitaux référents. En plus des dispositions légales et administratives, ces documents contiennent dans la plupart des centres également des accords pratiques pour l’envoi, le retour et le suivi du patient. Le contenu et les détails varient d’un centre à l’autre.
Les éléments récurrents sont notamment les suivants :
Des accords sur le délai d’attente pour une première consultation et la concertation multidisciplinaire (oncologique) (C(O)M) ;
Un plan de traitement commun, par exemple pour la thérapie (néo)adjuvante ;
Des accords spécifiques sur le suivi préopératoire et postopératoire.
La politique et le lieu de traitement (centre spécialisé ou hôpital référent) sont toujours déterminés en concertation avec le patient.
Il y a rarement des accords entre les différents centres pour se référer mutuellement des patients. La plupart des centres peuvent proposer toutes les options diagnostiques et thérapeutiques dans le cadre de la chirurgie pancréatique. Les exceptions à cela sont les suivantes :
Des PET-CT scans (deux centres indiquent qu’ils se tournent vers d’autres hôpitaux pour ces examens) ;
Une chirurgie nécessitant une reconstruction vasculaire ;
Des cas particuliers, comme la chirurgie chez des patients transplantés.
La politique en matière de (oligo) métastases varie selon les centres d’expertise. Dans certains centres, un patient atteint de (oligo) métastases fait quand même l’objet d’une discussion lors d’une COM pour évaluer si un traitement chirurgical est possible. Six centres ont indiqué que le traitement chirurgical n’est pas exclu dans de tels cas.
Le traitement pré et postopératoire est généralement pris en charge par l’hôpital référent. Si un traitement chirurgical n’est pas possible, les soins du patient restent entre les mains des oncologues de l’hôpital référent.
Dans la plupart des cas, les patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique ne sont pas traités dans le centre spécialisé, mais plutôt dans l’hôpital d’où ils ont été référés. Parfois, les patients atteints de métastases ne sont pas référés ou discutés lors d’une COM dans un centre spécialisé, mais les centres eux-mêmes ne disposent pas d’une vue d’ensemble complète à ce sujet.
12.1.2 Indication pour la chirurgie
En plus des facteurs TNM et de la localisation de la tumeur, qui influencent la résécabilité, les centres mentionnent que l’état général et les souhaits du patient sont déterminants dans la décision d’intervenir chirurgicalement ou non. L’âge joue ici un rôle mineur.
Les patients font l’objet d’une discussion lors d’une consultation (oncologique) multidisciplinaire (C(O)M), au cours de laquelle sont abordés non seulement la résécabilité de la tumeur, mais aussi la capacité du patient à subir un trajet chirurgical. En plus du chirurgien, d’autres spécialistes, tels que l’anesthésiste, le cardiologue ou le pneumologue, peuvent également donner leur avis afin d’évaluer l’état général et l’opérabilité médicale.
En cas de résécabilité borderline, la situation peut être réévaluée après une période d’attente. Dans ce cas, un nouveau bilan chirurgical peut être établi lors d’une nouvelle COM, après un traitement non chirurgical tel qu’une nutrition médicale de soutien ou une thérapie néoadjuvante.
12.1.3 Disponibilité d’une équipe spécialisée et continuité des soins
Tous les hôpitaux indiquent que leur centre dispose des spécialistes décrits dans la convention relative à la chirurgie pancréatique complexe. Cela est illustré dans Table 12.2.
La continuité des soins dans l’unité de soins chirurgicale est assurée par une cascade de médecins qui peuvent être appelés par le personnel infirmier. La plupart des centres ont un assistant chirurgien en formation ou un médecin de salle/ superviseur. Ce médecin est généralement le premier appelé en cas de problèmes (sub-)aigus survenant en dehors des heures de présence des médecins.
Une consultation avec le chirurgien du pancréas est toujours possible. Pendant les gardes, le personnel infirmier fait appel au chirurgien (abdominal) de garde. Il est aussi possible de contacter facilement le chirurgien du pancréas, qui fait office de remplaçant de garde appelable. Dans des situations urgentes, comme les complications postopératoires, le chirurgien du pancréas peut être appelé directement.
Aux urgences, le patient est d’abord pris en charge par le médecin urgentiste ou l’assistant chirurgien (senior) de garde, qui évalue la situation. En cas d’urgence, le chirurgien pancréatique de garde peut être appelé.
| HCI | Surgeon | Oncologist | Interventionalist | Gastroenterologist | Specialised Anaesthetists |
|---|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P02 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P03 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P04 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P05 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P06 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P07 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P08 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P09 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P10 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P11 | Y | Y | Y | Y | N |
| P12 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P13 | Y | Y | Y | Y | N |
| P14 | Y | Y | Y | Y | Y |
| P15 | Y | Y | Y | Y | Y |
| mean | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 0.9 |
La disponibilité des radiologues et endoscopistes est indiquée dans Table 12.3. Des spécialistes en endoscopie interventionnelle et en radiologie peuvent être appelés en cas d’urgence, tant pendant la journée que pendant le service de garde. En général, un radiologue est toujours disponible pour un examen diagnostique, même pendant le service de garde.
Lors de la planification des congés, il est garanti qu’il y ait une expertise suffisante pour traiter les urgences de manière adéquate.
Il a été rapporté que les patients ayant des problèmes inattendus après une chirurgie pancréatique ne sont pas toujours orientés vers un centre spécialisé. Cela entraine une perte de temps précieux lorsque les patients se présentent d’abord au service des urgences d’un hôpital non spécialisé.
| HCI | on call | in hospital | on call | on call |
|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | N | Y | Y |
| P02 | Y | N | Y | Y |
| P03 | Y | N | Y | Y |
| P04 | Y | N | Y | Y |
| P05 | N | Y | Y | Y |
| P06 | N | Y | Y | Y |
| P07 | Y | N | Y | Y |
| P08 | N | Y | Y | Y |
| P09 | N | Y | Y | Y |
| P10 | Y | N | Y | Y |
| P11 | N | Y | Y | Y |
| P12 | N | Y | Y | Y |
| P13 | N | Y | Y | Y |
| P14 | N | Y | Y | Y |
| P15 | N | Y | Y | Y |
| mean | 0.4 | 0.6 | 1.0 | 1.0 |
12.2 Auto-évaluation et amélioration des processus
Les centres enregistrent et rapportent les résultats chirurgicaux demandés dans le cadre de la convention. À cette fin, différents centres ont des bases de données internes dans lesquelles sont stockées les données pour le Registre du Cancer et d’autres résultats (chirurgicaux) et informations supplémentaires. Ceci est illustré dans Table 12.4.
Les données enregistrées et les rapports du Registre du Cancer sont utilisés pour les discussions internes, l’évaluation et l’amélioration de la qualité. Ils sont discutés lors de réunions du personnel, de réunions multidisciplinaires et de groupes de travail thématiques.
De telles réunions sont organisées de manière systématique dans de nombreux hôpitaux. Dans les hôpitaux où ce contenu est très développé, il y a généralement une personne responsable chargée de la planification et de la gestion des thèmes abordés.
Voici quelques exemples d’initiatives récemment mises en place pour améliorer la qualité :
Séances d’informations pour les soins de première ligne
Surveillance des paramètres via une application sur le GSM
Introduction de la chirurgie robotique
Modification du matériel chirurgical utilisé (par exemple des stents)
Introduction d’un programme de rééducation préopératoire
Introduction d’un trajet de soins peropératoire et de protocoles standardisés
Soutien administratif pour le patient
| HCI | Conversion rate | Fistula rate | Length of stay | Post operative morbidity | Surgical reintervention rate | Perioperative mortality | Long term mortality | PROM/PREM/QoL |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P02 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P03 | N | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P04 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P05 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P06 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P07 | N | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P08 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P10 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P11 | N | N | N | N | N | N | N | N |
| P12 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P13 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P14 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P15 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| mean | 0.8 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 0.5 |
Environ la moitié des centres (voir Table 12.5) publient leurs résultats dans la littérature spécialisée nationale et internationale. De plus, les centres utilisent diverses plateformes et organisations pour l’échange d’informations, benchmarking et la comparaison de leurs propres résultats chirurgicaux.
Les plateformes mentionnées sont :
Belgian Pancreatic Cancer Group (BPCG)
E-MIPS Registry
Pancreasgroup.org
Register van de Dutch Pancreatic Cancer Group
Diploma 2x2 trial
ESSO (European Society of Surgical Oncology)
European-African HepatoPancreatoBiliary Association (E-AHPBA)
| HCI | Do you compare your results in a standardized way (or through studies) at an international level? | When was the last comparison? | Plan to benchmark in the future? |
|---|---|---|---|
| P01 | Y | 2023 | N |
| P02 | N | N | |
| P03 | N | Y | |
| P04 | Y | 2023 | N |
| P05 | Y | N | N |
| P06 | Y | 2023 | N |
| P07 | N | Y | |
| P08 | Y | 2024 | N |
| P09 | Y | 2023 | N |
| P10 | Y | 2023 | N |
| P11 | N | N | |
| P12 | N | Y | |
| P13 | Y | 2023 | N |
| P14 | Y | 2023 | N |
| P15 | Y | 2023 | N |
| mean | 0.7 | 0.2 |
12.3 Consentement éclairé
Les procédures couvertes par la convention sont non seulement techniquement complexes, mais elles exigent également un trajet périopératoire optimal. Le patient doit être suffisamment informé des complications possibles, des avantages et inconvénients, ainsi que des autres options thérapeutiques avant d’accepter la politique médicale. Dans ce contexte, la prise de décision partagée est un élément important du trajet lors d’une chirurgie complexe.
Le patient est généralement vu lors d’une consultation préopératoire par plusieurs spécialistes : le chirurgien, un anesthésiste, et dans certains cas aussi un diététicien et un kinésithérapeute.
Cette consultation préopératoire dure généralement entre 45 et 60 minutes. Au cours de cette consultation, le patient reçoit des informations détaillées et ses attentes sont discutées. Des explications sont données sur les différentes phases du traitement, les options thérapeutiques alternatives avec leurs avantages et inconvénients, les risques et complications possibles du trajet chirurgical, les conseils nutritionnels, le coût de l’opération, la période postopératoire et l’anesthésie.
L’information est toujours communiquée oralement. Selon le centre, un soutien supplémentaire est disponible via des brochures, dessins, vidéos ou informations sur le site web de l’hôpital. Un centre a élaboré un questionnaire pour vérifier si le patient a bien compris les informations fournies.
Le consentement du patient, tant pour la procédure spécifique que pour l’anesthésie générale, peut être obtenu oralement ou par écrit. Dans la plupart des hôpitaux, le patient signe un document qui est ensuite scanné et enregistré dans le dossier électronique du patient (DPE).
Dans certains hôpitaux, le chirurgien note dans le DPE que le patient a donné son consentement oral après avoir reçu les informations nécessaires.
12.4 Suivi et prise en charge périopératoires
12.4.1 Jeûne périopératoire et « Enhanced recovery after surgery » (ERAS)
Presque tous les hôpitaux ont intégré des éléments des recommandations ERAS dans leur protocole périopératoire. Environ 40 % des centres disposent d’un protocole ERAS spécifique, qui a également été présenté lors de l’audit sur place (voir Table 12.6).
Le contenu de ces protocoles varie considérablement. Les éléments récurrents sont les ordres médicaux permanents, les prescriptions de médicaments et les schémas nutritionnels pour le trajet périopératoire lors de l’admission.
Une grande attention est accordée au jeûne périopératoire. Néanmoins, il existe une grande variation dans les schémas utilisés par les différents centres. La durée du jeûne préopératoire varie de 2 à 8 heures pour les liquides et de 6 à 8 heures pour les aliments solides.
| HCI | Is there an 'Enhanced recovery after surgery' (ERAS) protocol or a comparable process? Can this be shown? |
|---|---|
| P01 | N |
| P02 | N |
| P03 | N |
| P04 | Y |
| P05 | N |
| P06 | N |
| P07 | Y |
| P08 | Y |
| P09 | Y |
| P10 | Y |
| P11 | N |
| P12 | N |
| P13 | N |
| P14 | Y |
| P15 | N |
| mean | 0.4 |
12.4.2 Séjour en unité de soins intensifs (SI)
Dans la plupart des centres, un séjour postopératoire en unité de soins intensifs est la norme. La durée de ce séjour dépend du type de procédure. Dans une pancréaticoduodénectomie (procédure de Whipple), la période d’observation varie généralement de 24 à 48 heures.
Une exception concerne les centres qui disposent d’un service ‘middle-care’. Ces services sont équipés des moyens de surveillance nécessaires, ce qui permet d’y accueillir les patients après une chirurgie pancréatique complexe. Dans ces centres, de tels patients ne sont habituellement pas admis en unité de soins intensifs. L’unité de soins intensifs est ici réservée aux cas spécifiques présentant des comorbidités graves et/ou des complications postopératoires.
La décision de sortir de l’unité des soins intensifs et de transférer en unité de chirurgie est prise sur base des paramètres cliniques et biochimiques, tels que la stabilité hémodynamique et un suivi postopératoire sans complication. Cette décision est prise en concertation entre l’intensiviste (anesthésiste) et le chirurgien traitant.
12.4.3 Antibioprophylaxie
Voir aussi la section 7 « Médicaments » de l’analyse des données.
Comme indiqué dans Table 12.7, presque tous les centres disposent d’un protocole de prophylaxie antibiotique, spécifiquement adapté à la chirurgie pancréatique complexe. De plus, ils utilisent des directives adaptées pour le traitement des infections pendant la période périopératoire.
Il est courant de d’abord prélever des échantillons pour une culture microbiologique avant de commencer un traitement antibiotique en cas d’infection. Cette méthode permet d’avoir un traitement ciblé et d’éviter l’utilisation inutile d’antibiotiques.
| HCI | Disposition and presentation of adapted protocol for antibiotic prophylaxis | Disposition and presentation of protocol for postoperative infections | sampling before initiating antibiotic therapy |
|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | Y |
| P02 | Y | Y | Y |
| P03 | Y | Y | Y |
| P04 | Y | Y | Y |
| P05 | Y | Y | N |
| P06 | Y | Y | Y |
| P07 | N | Y | Y |
| P08 | Y | Y | Y |
| P09 | Y | Y | Y |
| P10 | Y | Y | Y |
| P11 | N | N | Y |
| P12 | Y | Y | Y |
| P13 | Y | Y | Y |
| P14 | Y | Y | Y |
| P15 | Y | N | Y |
| mean | 0.9 | 0.9 | 0.9 |
12.4.4 Thromboprophylaxie et anticoagulation
Voir aussi la section 7 « Médicaments » de l’analyse des données.
Comme le montre Table 12.8, presque tous les centres ont pu présenter un protocole interne de thromboprophylaxie, spécifiquement adapté à la chirurgie pancréatique complexe. Ces protocoles utilisent généralement de l’héparine de faible poids moléculaire (HBPM).
| HCI | Is there a sufficiently specific protocol regarding the use of anticoagulants for oncological surgery/pancreatic surgery/esophageal surgery? Can this be shown? |
|---|---|
| P01 | Y |
| P02 | Y |
| P03 | Y |
| P04 | Y |
| P05 | Y |
| P06 | Y |
| P07 | N |
| P08 | Y |
| P09 | Y |
| P10 | Y |
| P11 | N |
| P12 | N |
| P13 | Y |
| P14 | Y |
| P15 | Y |
| mean | 0.8 |
12.4.5 Gestion des drains
La gestion périopératoire des drains dans le cadre d’une chirurgie pancréatique complexe est un élément essentiel du suivi postopératoire et de la détection précoce des complications. Les drains ne servent pas seulement à détecter les saignements ou infections postopératoires, mais aussi pour identifier une possible fistule pancréatique postopératoire (POPF).
La classification de la POPF, telle que rapportée au Registre du Cancer dans le cadre de l’enregistrement des complications, est basé sur la détermination de l’amylase dans le liquide de drainage par rapport à l’amylase sérique (selon Bassi et al., 2017). Cependant, les entretiens montrent que tous les centres n’effectuent pas cette détermination. Quatre centres ne surveillent que la lipase, en combinaison ou non avec des triglycérides. Cela peut avoir des conséquences sur la fiabilité des données rapportées concernant la POPF.
En général, le suivi du liquide de drainage varie considérablement d’un centre à l’autre. Dans l’ensemble, l’amylase est surveillée dans la plupart des centres, souvent en combinaison avec d’autres paramètres tels que la lipase et la bilirubine. Le moment et la fréquence des mesures varient également. Les enzymes sont généralement déterminées entre le jour 1 et le jour 7 postopératoire, les moments les plus fréquents étant les jours 3 et 5. Certains centres utilisent des schémas tels que J1–J3–J5, J1–J3–J5–J7 ou J5–J7.
12.4.6 Rééducation physique et bien-être mental
La rééducation physique et le bien-être mental font partie intégrante du processus de récupération après une chirurgie pancréatique complexe. La disponibilité de préhabilitation et de réhabilitation est indiquée dans Table 12.9. La plupart des hôpitaux indiquent que pendant la période d’hospitalisation, un kinésithérapeute attitré ou une équipe attitrée de kinésithérapeutes est disponible dans le service pendant la journée. En dehors de cette période, un kinésithérapeute de garde est généralement disponible.
Dans le contexte de la préhabilitation préopératoire et de la rééducation postopératoire, il existe une interaction entre les centres spécialisés et les hôpitaux référents. Les aspects pratiques de cette coopération peuvent être définis dans un Service Level Agreement (SLA). En pratique, cependant, il semble que de tels accords ne soient que rarement formalisés par écrit.
Le programme de préhabilitation préopératoire comprend plusieurs domaines :
Physique : exercices de respiration, mobilisation, renforcement musculaire, entraînement d’endurance, marche, évaluation de la condition physique et établissement d’un bilan cardiopulmonaire.
Nutritionnel : dépistage, conseils nutritionnels, et si nécessaire, mise en place d’une alimentation complémentaire ou supplémentaire en cas de malnutrition.
Bien-être mental et social : soutien par un psychologue et un service social, accompagnement spirituel.
Mode de vie : conseils sur les habitudes de vie et le changement de comportement.
Les hôpitaux insistent sur l’importance de la collaboration entre les acteurs concernés. Le contenu et la structure du programme de préhabilitation varient d’un hôpital à l’autre, notamment en termes de standardisation, de durée, de lieu de préparation et de mise en œuvre.
La rééducation postopératoire commence généralement au jour 0 ou 1, souvent déjà en unité de soins intensifs. Cette rééducation comprend la kinésithérapie respiratoire, des exercices de mobilisation, le suivi de l’équilibre nutritionnel, la prévention des escarres, etc. Si cela est indiqué, une prescription pour de la kinésithérapie ambulatoire est donnée après la sortie de l’hôpital.
Si l’état du patient l’exige, un séjour dans un centre de rééducation spécialisé peut être prévu après le séjour dans le service de rééducation. En collaboration avec le service social, l’autonomie et les possibilités d’aide à domicile sont évaluées.
Tous les hôpitaux indiquent qu’une attention particulière est accordée au bien-être mental du patient. Celui-ci fait l’objet d’un suivi pré et postopératoire par le personnel infirmier, le chirurgien, le coordinateur de soins, l’oncologue et/ou l’oncocoach. Un psychologue ou un psychiatre est généralement appelé à la demande du prestataire de soins ou du patient. Le psychologue est souvent spécialisé dans les problèmes oncologiques. Dans de nombreux hôpitaux, un soutien psychologique est également proposé à la famille du patient. Le service social est également disponible dans ce contexte.
| HCI | Availability of preoperative prehabilitation | Availability of postoperative rehabilitation |
|---|---|---|
| P01 | N | Y |
| P02 | Y | Y |
| P03 | N | Y |
| P04 | Y | Y |
| P05 | N | N |
| P06 | Y | Y |
| P07 | Y | Y |
| P08 | Y | Y |
| P09 | N | Y |
| P10 | Y | Y |
| P11 | N | N |
| P12 | N | Y |
| P13 | N | N |
| P14 | Y | Y |
| P15 | Y | N |
| mean | 0.5 | 0.7 |
12.4.7 Nutrition
L’évaluation de l’état nutritionnel du patient est une étape essentielle du trajet de soins et a lieu avant l’admission, pendant l’hospitalisation et après la sortie. Cette évaluation peut influencer la politique médicale, notamment en ce qui concerne la préhabilitation, le moment de l’intervention, l’opérabilité et le suivi du patient.
Dans tous les centres, l’état nutritionnel est régulièrement évalué par différents professionnels de santé. Presque tous les centres disposent d’un protocole pour cette évaluation et ont pu le présenter lors de l’audit (voir Table 12.10). L’évaluation est généralement réalisée par le chirurgien, le diététicien et éventuellement l’anesthésiste et l’oncologue. Dans certains cas, le gastro-entérologue et le nutritionniste sont également impliqués. C’est plus courant dans les centres francophones, où ce rôle est structurellement intégré dans le trajet de soins. La fréquence de l’évaluation varie : elle peut avoir lieu de manière systématique, quotidienne ou ponctuelle, à la demande d’un professionnel de santé ou du patient.
Lors de l’évaluation, les paramètres suivants sont le plus souvent enregistrés : poids, taille, IMC, taux de perte de poids (parfois exprimé en pourcentage), et l’état général du patient. De plus, le degré de malnutrition (score NRS), le degré de dysphagie, le besoin de compléments alimentaires et les besoins caloriques sont également évalués. Une attention particulière est également accordée aux marqueurs biochimiques tels que l’albumine, la pré-albumine, la ferritine, les vitamines B12 et B1.
En cas de malnutrition modérée, les compléments alimentaires sont prescrits en fonction des besoins individuels en calories et protéines. En cas de malnutrition sévère, les patients sont hospitalisés avant l’opération pour l’administration d’une nutrition entérale ou parentérale.
| HCI | Existence and presentation of intervention protocol |
|---|---|
| P01 | Y |
| P02 | Y |
| P03 | Y |
| P04 | Y |
| P05 | Y |
| P06 | Y |
| P07 | Y |
| P08 | Y |
| P09 | N |
| P10 | Y |
| P11 | N |
| P12 | Y |
| P13 | Y |
| P14 | Y |
| P15 | Y |
| mean | 0.9 |
12.5 Complications
Dès la phase postopératoire immédiate, il est important de reconnaître les complications à temps et d’assurer un suivi adéquat. Bien que tous les centres ne disposent pas d’un protocole officiel et écrit pour ce suivi, la plupart des institutions appliquent une procédure fixe. Cependant, il existe une grande variation entre les centres dans la mise en œuvre et le niveau de détail de ce suivi.
12.5.1 Monitoring
Dans la période postopératoire immédiate, un protocole écrit standard n’est pas toujours disponible pour le suivi. La plupart des centres utilisent une méthode de travail fixe, bien qu’il existe des variations entre les institutions.
En général, les patients sont évalués quotidiennement par un examen clinique, complété par le Early Warning Score (EWS). Il existe une surveillance standard des paramètres cliniques tels que la tension artérielle, la fréquence respiratoire, la température corporelle et le poids.
De plus, le suivi se déroule au niveau des paramètres biochimiques, notamment :
Le prélèvement sanguin pour les paramètres inflammatoires (tels que la CRP et les leucocytes),
La glycémie
L’amylase.
La gestion des drains joue également un rôle, avec l’analyse des enzymes dans le liquide de drainage (voir aussi « Gestion des drains »). Le suivi de l’état nutritionnel et des selles fait également partie de l’évaluation quotidienne.
En matière d’imagerie médicale, la radiographie thoracique et le scanner abdominal sont relativement courants dans la phase postopératoire. D’autres formes d’imagerie (comme l’échographie ou l’IRM) et l’endoscopie ne sont généralement réalisées que sur indication et à la demande du médecin ayant le patient en charge.
12.5.2 Prévention des complications connues
Certaines mesures préventives sont présentées dans Table 12.11
12.5.2.1 Drainage biliaire préopératoire
En général, les centres tentent d’éviter le drainage biliaire préopératoire en planifiant et en réalisant l’intervention chirurgicale dans les délais. Si le drainage biliaire est néanmoins indiqué, il fait l’objet d’une discussion multidisciplinaire entre le gastro-entérologue et le chirurgien, ou dans le cadre d’une consultation C(O)M.
La politique rapportée varie selon les centres. Un exemple est la valeur de seuil utilisée pour la bilirubine, qui varie de 10 mg/dL à 12–14–15 mg/dL. En plus de la valeur absolue, l’évolution de la concentration de bilirubine (par exemple une augmentation rapide), ainsi que des signes cliniques tels que l’angiocholite, l’ictère, les démangeaisons et la malnutrition, sont également pris en compte.
12.5.2.2 Évaluation du risque de fistule
Pour évaluer le risque de fistule pancréatique postopératoire (POPF), différents centres utilisent le Fistula Risk Score, basé sur des facteurs tels que :
La texture pancréatique
La présence d’une pathologie oncologique
Le diamètre du canal pancréatique
La perte de sang intraopératoire
Certains centres n’utilisent pas de système de notation formel, mais tiennent compte de critères similaires. Cela se fait sur base de l’imagerie radiologique (CT ou IRM pour le diamètre du canal), d’une évaluation intraopératoire de la texture pancréatique et de l’IMC du patient.
12.5.2.3 Décompression nasogastrique
La décompression nasogastrique n’est pas pratiquée de manière systématique. Cette mesure n’est envisagée que s’il existe une indication claire, telle que :
La prévention de la parésie gastrique
L’évitement de la pneumonie par aspiration
La protection de la jonction gastro-jéjunale ou pancréatico-gastrique, en fonction de la technique chirurgicale appliquée
| HCI | Symptom registration | Risk score fistula | Amylase | Nasogastric decompression |
|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | N | Y |
| P02 | Y | Y | Y | N |
| P03 | Y | Y | Y | Y |
| P04 | Y | Y | Y | N |
| P05 | Y | Y | N | N |
| P06 | Y | Y | N | N |
| P07 | Y | N | Y | N |
| P08 | Y | Y | Y | N |
| P09 | Y | Y | Y | Y |
| P10 | Y | N | Y | Y |
| P11 | Y | Y | N | N |
| P12 | Y | Y | N | N |
| P13 | Y | Y | Y | N |
| P14 | Y | N | Y | Y |
| P15 | Y | Y | Y | N |
| mean | 1.0 | 0.8 | 0.7 | 0.3 |
12.5.2.4 Saignement postopératoire
12.5.2.4.1 Surveillance et diagnostic
Une surveillance standard des paramètres cliniques et biologiques est réalisée dans tous les hôpitaux. La politique à suivre en cas de suspicion de saignement postopératoire est déterminée en fonction de l’état clinique et de la stabilité hémodynamique du patient.
L’évaluation diagnostique se fait généralement par angiographie CT, qui permet de localiser et d’évaluer le saignement.
12.5.2.4.2 Stratégie de traitement
Le traitement varie en fonction du moment et la gravité du saignement :
Dans les 24 premières heures après l’opération :
Une réintervention est souvent envisagée s’il existe des signes clairs de saignement actif.
Les patients sont généralement admis en unité de soins intensifs (SI) dans ce contexte pour un suivi et un soutien étroits.
Après les 24 premières heures :
On privilégie souvent un traitement radiologique interventionnel, comme l’embolisation ou la pose d’un stent.
Dans certains cas, un traitement endoscopique interventionnel est également utilisé, en fonction de la nature et de la localisation du saignement.
12.5.2.5 Infections
En cas de suspicion d’infection, les échantillons nécessaires sont systématiquement prélevés pour une culture microbiologique. Cela permet à l’équipe soignante d’adapter la politique thérapeutique à la nature de l’agent pathogène et à sa sensibilité aux antimicrobiens, comme illustré dans Table 12.7.
La politique thérapeutique est initialement déterminée par le médecin ayant en charge le patient. Dans des cas plus complexes ou en cas de doute, cette politique est adaptée en concertation avec :
La commission chargée de la politique en matière d’infection au sein du Centre
Un infectiologue
Un intensiviste
Un microbiologiste
Le pharmacien de l’hôpital
Cette approche multidisciplinaire contribue à une utilisation responsable et ciblée de la thérapie antimicrobienne, et soutient la prévention de la résistance aux antibiotiques.
12.6 Suivi ambulatoire
Chaque centre dispose de son propre programme de suivi ambulatoire après la sortie, avec une variation considérable en termes de fréquence, d’intervalle et de contenu. Dans plusieurs centres, ce suivi est formalisé dans un trajet structuré, mais ce n’est pas le cas partout.
La première consultation chez le chirurgien a généralement lieu entre une semaine et un mois après la sortie, sauf en cas de complications survenues entre temps. Par la suite, des consultations de suivi standard sont programmées à des moments variables, selon le centre. Dans la plupart des établissements, la dernière consultation de suivi standard a lieu environ trois mois après la sortie.
Lors de ces consultations, des examens systématiques sont réalisés pour évaluer l’évolution postopératoire du patient. Après la sortie, le patient est également orienté vers un oncologue (digestif) pour un suivi complémentaire et un éventuel traitement non chirurgical de la pathologie sous-jacente.
En plus des consultations physiques, plusieurs centres proposent également le suivi téléphonique. Cette tâche est généralement assurée par l’infirmier coordinateur des soins et/ou le diététicien, ce qui contribue à un suivi accessible et continu du patient.
12.7 Chimiothérapie
12.7.1 Protocole et responsabilités
Tous les hôpitaux disposent d’un protocole de chimiothérapie, comme indiqué dans Table 14.3 T. La responsabilité de l’élaboration et de l’application de ce protocole incombe à l’oncologue, souvent en collaboration avec des gastro-entérologues et des pharmaciens hospitaliers. Le schéma de traitement choisi dépend du type et du stade de la pathologie oncologique.
12.7.2 Application dans les adénocarcinomes résécables
Pour les patients atteints d’adénocarcinome pancréatique résécable, le schéma FOLFIRINOX est appliqué dans la plupart des centres, à condition que le patient tolère bien ce traitement. Ce programme comprend :
12 séances de chimiothérapie
Durée : environ 6 mois
Intervalle : toutes les 2 semaines
Calendrier : 4 à 6 séances seront administrées après l’opération
12.7.3 Schémas alternatifs
Chez les patients qui ne tolèrent pas suffisamment le FOLFIRINOX ou atteints de maladie métastatique, des schémas alternatifs sont utilisés, notamment :
Gemcitabine en monothérapie
Gemcitabine combinée à Abraxane
Abraxane en monothérapie
12.7.4 Raisons de ne pas commencer la chimiothérapie
Les principales raisons invoquées par les centres pour ne pas commencer la chimiothérapie sont les suivantes :
Mauvais état général, par exemple en raison de malnutrition, de fragilité gériatrique, de comorbidités ou de complications postopératoires
Récupération postopératoire retardée, ce qui empêche de commencer à temps la chimiothérapie qui perd donc de sa valeur thérapeutique
12.7.5 Raisons d’arrêt prématuré
La chimiothérapie est arrêtée prématurément si :
Toxicité ou intolérance, telle que :
Neurotoxicité
Néphrotoxicité
Toxicité hématologique (par exemple, aplasie de la moelle osseuse, thrombocytopénie, neutropénie)
Progression de la maladie ou apparition des métastases
La décision du patient d’arrêter le traitement est rarement mentionnée comme une raison.
12.7.6 Administration et sécurité
La chimiothérapie est principalement administrée dans l’hôpital de jour (oncologique), et non dans les services de chirurgie. Tous les hôpitaux disposent de :
Protocoles de protection pour le personnel médical (personnels infirmiers, médecins, pharmaciens) contre l’exposition aux cytostatiques
Procédures pour les incidents et accidents avec des agents chimiothérapeutiques
| HCI | Is there a protocol for chemotherapy before or after surgery? Can this be shown? |
|---|---|
| P01 | Y |
| P02 | Y |
| P03 | Y |
| P04 | Y |
| P05 | Y |
| P06 | Y |
| P07 | Y |
| P08 | Y |
| P09 | Y |
| P10 | Y |
| P11 | Y |
| P12 | Y |
| P13 | Y |
| P14 | Y |
| P15 | Y |
| mean | 1.0 |
12.8 Formation
Table 12.13 montre quelles techniques chirurgicales générales (ouvertes ou mini- invasives - MI) sont actuellement proposées dans les différents centres. Il existe encore une distinction dans chaque groupe général, mais cela n’est pas abordé plus en détail.
Les critères pour évaluer la maîtrise complète d’une nouvelle technique chirurgicale (mini-invasive) ne sont pas standardisés et peuvent varier selon les centres. Pour la procédure Whipple, il est question de 30 à 50 procédures, certains centres appliquant plutôt la norme de 60 interventions de Whipple. La plupart des centres souhaitent que les potentiels membres du personnel aient suivi un programme spécialisé (de formation) en chirurgie hépatobiliaire et pancréatique d’environ 2 (à 3 ans), de préférence avec une expérience à l’étranger, dans un volumineux centre réalisant plus de 100 interventions par an. En ce qui concerne l’apprentissage de nouvelles techniques chirurgicales mini-invasives telles que les techniques laparoscopiques, hybrides ou la chirurgie assistée par robot, il n’existe aucune directive (nationale) ni de parcours d’apprentissage formels. Il n’existe aucun cadre législatif à ce sujet. Les chirurgiens se transmettent mutuellement leurs connaissances sur des nouvelles techniques, notamment en réalisant des interventions en duo. Les techniques utilisées sont généralement liées aux universités ou aux centres de formation du chirurgien. Plusieurs centres ont indiqué que les interventions pancréatiques complexes, de type Whipple, continuent d’être exécutées en duo (2 membres du personnel).
En ce qui concerne la chirurgie robotique, il existe un parcours formel qui est enseigné en externe par une entreprise spécialisée ou des centres de formation tels que « Da Vinci », «EMIPS », « Orsi Academy » et d’autres. Après une formation sur des porcs et/ou des cadavres, la chirurgie robotique est d’abord utilisée pour des interventions « plus simples » avant de commencer la chirurgie pancréatique.
| HCI | DP robot assisted | Distal pancrectomy | Minimally invasive robot assisted | Open surgery | PD robot assisted | Minimally invasive PD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| P01 | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| P02 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P03 | N | Y | N | Y | N | N |
| P04 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P05 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P06 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P07 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P08 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P10 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P11 | N | Y | N | Y | N | N |
| P12 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P13 | N | Y | N | Y | N | Y |
| P14 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| P15 | N | Y | N | Y | N | Y |
| mean | 0.5 | 1.0 | 0.5 | 1.0 | 0.5 | 0.8 |
Environ la moitié des centres rapportent une coopération officielle avec d’autres institutions pour la formation et l’apprentissage de nouvelles techniques chirurgicales, comme le montre Table 12.14. Ces collaborations favorisent le partage des connaissances, l’amélioration de la qualité et accélèrent la mise en œuvre de techniques innovantes.
Les centres universitaires jouent un rôle central dans la coordination et la formation des assistants chirurgiens en formation. Dans le cadre de ce programme, les assistants suivent une formation structurée, au cours de laquelle ils effectuent également des stages dans d’autres centres volumineux, tant nationaux qu’étrangers. Cela leur permet d’acquérir de l’expérience pour des interventions complexes dans divers environnements cliniques.
Il existe parfois une collaboration entre différents centres (universitaires), ce qui favorise l’échange d’expertise et l’harmonisation des normes de formation. Ces collaborations sont importantes pour garantir un haut niveau de compétence chirurgicale, en particulier dans le domaine de la chirurgie hépatobiliaire et pancréatique complexe.
| HCI | Official partnership with other centres for acquiring new techniques | Formal learning pathway in adapting new open/robot/MI surgical techniques |
|---|---|---|
| P01 | Y | Y |
| P02 | N | N |
| P03 | Y | N |
| P04 | Y | Y |
| P05 | N | N |
| P06 | Y | Y |
| P07 | N | N |
| P08 | Y | Y |
| P09 | N | Y |
| P10 | Y | Y |
| P11 | N | N |
| P12 | N | N |
| P13 | Y | Y |
| P14 | N | N |
| P15 | N | N |
| mean | 0.5 | 0.5 |