13  Visit service

13.1 Introduction

Dans le cadre de l’audit sur la chirurgie pancréatique complexe, outre l’analyse médicale, les unités de soins où résident les patients ayant subi cette intervention ont également été visitées. Ces visites ont été réalisées du point de vue infirmier, en mettant l’accent sur la mise en œuvre concrète des soins.

Aucun audit formel des dossiers n’a été réalisé spécifiquement sur les données du Résumé Hospitalier Minimum – Données Infirmières (DI-RHM). Au lieu de cela, une approche qualitative et descriptive a été choisie, axée sur l’observation de la pratique infirmière quotidienne.

Ce rapport présente les résultats et observations recueillis lors de ces visites sur le terrain.

13.2 Organisation

13.2.1 Disponibilité permanente des infirmières dans l’unité de soins

Les institutions auditées garantissent la présence d’une équipe permanente d’infirmières dans l’unité de soins. La capacité de lits de ces unités varie de 24 à 32 patients. Elles accueillent des patients atteints de diverses affections relevant de la chirurgie digestive, y compris des patients subissant une chirurgie pancréatique complexe. Au moment de l’audit, le nombre de patients ayant subi une chirurgie pancréatique variait entre 0 et 15 par unité. Le nombre d’interventions par semaine varie : certaines semaines aucune opération n’est réalisée, tandis que d’autres semaines plusieurs interventions sont réalisées. En général, les unités de soins disposent de lits réservés à la chirurgie pancréatique, à l’exception d’un établissement.

Le nombre total d’infirmières par unité de soins varie entre 12 et 29, la majorité étant graduée. Chaque unité dispose d’une infirmière en chef, assistée par une infirmière adjointe en chef dans certains hôpitaux. Dans d’autres établissements, en l’absence de l’infirmière en chef, une infirmière est désignée comme responsable. Les infirmières en chef disposent généralement d’un diplôme supplémentaire, comme un master en éducation et promotion de la santé ou une formation de cadre. Une proportion significative du personnel infirmier travaille à temps partiel ; Dans certaines unités, cela concerne jusqu’à un tiers de l’équipe.

Les unités de soins s’organisent selon un système de shifts de travail (service du matin, service de l’après-midi et service de nuit) afin d’assurer la continuité des soins. Dans la plupart des cas, il y a au moins quatre infirmières dans le service du matin, deux dans le service du soir et un dans le service de nuit. Dans des conditions idéales et avec une capacité de lits plus élevée, ce nombre est augmenté respectivement à six, cinq et deux infirmières par shift.

Selon l’unité de soins, l’équipe est complétée par deux à six aides-soignants, un ou deux secrétaires, un employé logistique et/ou une infirmière administrative de base.

Au sein des équipes infirmières, les collaborateurs ont souvent une fonction de référence dans un domaine spécifique, ce qui leur permet de soutenir l’équipe dans des aspects spécialisés des soins. Ces domaines de référence contiennent notamment les escarres, les soins des plaies, les soins de stomie, les soins palliatifs, l’oncologie, la manutention, le dossier infirmier, le DI-RHM, la diabétologie, la douleur, la nutrition, l’accompagnement des étudiants, l’hygiène, l’immobilisation et la prévention des chutes.

13.2.2 Autres disciplines impliquées dans l’unité de soins liés à la chirurgie pancréatique

Les équipes infirmières sont généralement soutenues par une équipe multidisciplinaire spécifiquement liée à l’unité de soins chirurgicaux. Ce soutien comprend des kinésithérapeutes, diététiciens, assistants sociaux, stomathérapeutes, le Service de gestion de la douleur aiguë (Acute Pain Service of Perioperative Pain Service), le Service de gestion de la douleur chronique, des éducateurs en diabète, du personnel de liaison gériatrique, des psychologues (parfois spécialisés en oncologie), des logopèdes et/ou des ergothérapeutes.

Dans certains hôpitaux, il existe une « équipe de nutrition » supplémentaire qui, en plus des diététiciens, est responsable du suivi de la nutrition artificielle (entérale et parentérale) et de la continuité des soins nutritionnels en collaboration avec les services de soins à domicile.

De plus, plusieurs établissements disposent d’une infirmière qui assure la coordination préopératoire de tous les aspects liés aux traitements chirurgicaux digestifs. Cette fonction contribue à une préparation structurée du patient et à une coordination fluide entre les disciplines impliquées.

13.2.3 Mesure du turnover et situation actuelle

La mesure du turnover du personnel varie légèrement d’une région à l’autre au sein des institutions auditées.

Dans le sud du pays, selon le personnel des unités de soins concernées, le turnover fait l’objet d’un suivi efficace, sous la responsabilité de la gestion hiérarchique. Cependant, il n’existe pas de justification numérique systématique à ce sujet. En général, les équipes sont relativement stables, bien que des problèmes post-COVID soient signalés. Certains hôpitaux connaissent un turnover accru chez les jeunes employés, qui quittent souvent le secteur hospitalier prématurément.

Dans la région de Bruxelles, le turnover n’est pas mesuré systématiquement au niveau du service (deux hôpitaux). En 2023, une unité de soins a connu un renouvellement important de son personnel, avec quatre infirmières nouvellement recrutées, dont une nouvelle infirmière en chef. Dans un autre hôpital, environ un quart de l’équipe a quitté l’unité de soins fin 2023, suite à l’ouverture d’un nouveau service dans un autre établissement au sein du même groupe hospitalier. L’équipe n’est actuellement pas au complet, avec trois à quatre absences de longue durée (par exemple un congé maternité). Le sous-effectif est compensé par des infirmières temporaires rattachées au service ou par des infirmières de l’équipe mobile de l’hôpital.

Dans le nord du pays, le turnover du personnel dans tous les hôpitaux audités est mesuré sur la base du taux d’absentéisme, souvent en utilisant le facteur Bradford1:. Ces hôpitaux signalent peu d’absences de longue durée, de résiliations de contrat, de mutations ou de congés de maternité. Aucun turnover significatif n’est observé dans les unités de soins concernées.

Table 13.1: Staff: turnover
HCI Do you measure employee turnover in your department? Is there a staff turnover in your department?
P01 Y N
P02 Y N
P03 Y N
P04 Y N
P05 N Y
P06 N Y
P07 Y N
P08 Y N
P09 Y N
P10 Y N
P11 N N
P12 Y N
P13 Y N
P14 Y N
P15 Y N
mean 0.8 0.1

13.3 Période périopératoire

13.3.1 Tâches infirmières spécifiques dans l’unité de soins

Les soins prodigués aux patients subissant une chirurgie complexe, comme la chirurgie pancréatique, sont généralement très intenses en termes de travail. Dans certains cas, une hospitalisation préopératoire est nécessaire, par exemple chez les patients souffrant de malnutrition sévère.

Après l’intervention, les patients restent généralement en unité de soins intensifs pendant 24 à 48 heures. Dans deux hôpitaux audités, les patients retournent dans l’unité de soins dès le premier jour. Dans la majorité des établissements, il a été constaté que la surveillance postopératoire de ces patients constitue un élément central des soins infirmiers, dans le but de détecter et de prévenir précocement les complications.

Le suivi infirmier comprend :

  • La surveillance des paramètres vitaux toutes les 2 à 4 heures, selon l’hôpital

  • Le suivi strict des drains (volume, apparence, signes de saignement)

  • L’observation de la température, des frissons et de l’état général

  • Le contrôle de la glycémie (toutes les 2 heures) et l’ajustement de la pompe à insuline

  • Le contrôle de la miction

  • Le contrôle des cathéters (périphérique, central, péridural) et des sondes (gastrique, vésicale)

  • Hygiène bucco-dentaire

  • Contrôle du poids

  • Soutien émotionnel

De plus, les infirmiers jouent un rôle important dans le suivi de la nutrition et de l’élimination. Leurs missions vont au-delà de la simple prestation de soins et incluent également l’éducation en préparation à la sortie de l’hôpital et la restauration de l’autonomie du patient. Cela inclut :

  • L’éducation à l’utilisation de la thérapie par pression négative (TPN) à domicile

  • L’information sur l’utilisation de la thérapie enzymatique (comme Créon®)

  • L’éducation sur le diabète, en étroite collaboration avec le diabétologue

Ce suivi infirmier spécialisé et intensif est essentiel pour une période postopératoire sûre et un processus de récupération optimale.

13.3.2 Instrument d’évaluation de l’état nutritionnel

L’état nutritionnel du patient est une préoccupation centrale dans le trajet de soins pour la chirurgie complexe. Dans ce contexte, il existe une étroite collaboration avec le service de diététique, qui est chargé de l’évaluation et du suivi de l’état nutritionnel.

Une évaluation minutieuse permet d’adapter la politique nutritionnelle de manière ciblée aux besoins du patient. Dans presque tous les hôpitaux audités, le Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) est utilisé à cette fin. Dans une moindre mesure, des outils supplémentaires ou alternatifs sont utilisés, tels que l’Indice de masse corporelle (IMC), le Mini Nutritional Assessment (MNA) ou des instruments de dépistage internes.

L’évaluation de l’état nutritionnel est réalisée habituellement par le diététicien, soit lors de la consultation chirurgicale préopératoire, soit lors de l’admission du patient. Si nécessaire, cette évaluation peut être répétée pour détecter à temps des changements ou une détérioration de l’état nutritionnel.

Les résultats de ces dépistages sont généralement enregistrés dans le dossier électronique du patient, accessible à tous les prestataires de santé concernés, ce qui permet un suivi multidisciplinaire aisé.

13.3.3 Utilisation de la nutrition médicale

Selon l’état nutritionnel du patient, une hospitalisation préopératoire peut être nécessaire pour administrer une nutrition médicale. Dans la plupart des cas, cela se fait par alimentation entérale, généralement avec la mise en place d’une jéjunostomie. Dans les cas plus graves, une nutrition parentérale totale est choisie.

Dans certains hôpitaux, des compléments alimentaires et une alimentation médicale orale sont systématiquement recommandés afin de compenser la perte de poids attendue et d’optimiser l’état nutritionnel avant l’intervention.

Durant les premiers jours postopératoires, les patients reçoivent généralement une nutrition parentérale totale ou une alimentation par sonde. L’alimentation orale est progressivement reprise en fonction de l’évolution clinique du patient et de la politique du centre.

13.3.4 Soins bucco-dentaires spéciaux

La plupart des hôpitaux ont pu présenter la procédure et valider la mise en œuvre des soins.

13.4 Chimiothérapie

13.4.1 Protocole pour l’administration de la chimiothérapie

Dans presque tous les hôpitaux audités, la chimiothérapie n’est pas administrée dans les unités de soins chirurgicaux. Ce traitement a lieu à l’hôpital de jour ou dans le service d’oncologie, où l’infrastructure et l’expertise sont spécifiquement adaptées à l’administration des cytostatiques.

Une exception a été constatée dans un hôpital, où la chimiothérapie prescrite est préparée par la pharmacie de l’hôpital puis administrée directement dans l’unité de soins. Cependant, cela reste une pratique exceptionnelle qui n’est pas représentative de la méthode généralement appliquée dans les autres institutions.

13.5 Complications

13.5.1 Gestion des complications postopératoires

La gestion des complications postopératoires est une partie essentielle des soins infirmiers en chirurgie pancréatique. Les complications les plus courantes sont les fistules, les saignements, l’iléus, le ralentissement du transit gastro-intestinal, la fuite anastomotique, la fuite de chyle, la gastroparésie, les problèmes respiratoires, les infections, la diarrhée et le diabète.

Un suivi attentif des paramètres cliniques est d’une importance capitale, avec une attention particulière aux signes de saignement, aux niveaux de lipase et d’amylase, à la glycémie et à l’état général du patient. En fonction de la procédure interne de l’unité de soins, en cas de nécessité, l’assistant ou le chirurgien est contacté selon un ordre prédéterminé. L’expérience des infirmières joue un rôle crucial pour appeler le médecin en temps opportun.

Plusieurs hôpitaux disposent d’un protocole d’alerte d’urgence, basé sur le Early Warning Score (EWS). Ce score est intégré au dossier infirmier électronique et génère automatiquement une alerte lorsque certains paramètres sont anormaux. La procédure à suivre est également indiquée dans le dossier. Le chirurgien est informé et donne des instructions supplémentaires.

Dans tous les hôpitaux audités, des protocoles de surveillance et des ordres permanents sont disponibles et visibles pour l’équipe soignante. L’application de l’outil EWS contribue à un suivi standardisé et sûr des patients lors de la phase postopératoire.

13.6 Formation

13.6.1 Formation des infirmières à la prise en charge des patients dans le cadre de la chirurgie pancréatique

Les unités de soins qui prennent en charge les patients ayant subi des interventions chirurgicales complexes organisent généralement des formations régulières et formations continues pour l’équipe infirmière. Ces sessions portent sur des études de cas, la mise à jour des connaissances théoriques et l’apprentissage ou le perfectionnement de gestes infirmiers spécifiques. Elles offrent également l’opportunité d’échanger les meilleures pratiques entre les membres de l’équipe.

Dans la plupart des établissements, les nouveaux collaborateurs bénéficient d’un accompagnement intensif de la part de l’équipe, ce qui leur permet de se familiariser rapidement avec les spécificités de l’unité de soins et de pouvoir fonctionner de manière autonome dès que possible. Certaines unités fonctionnent avec un système de mentorat ou d’accompagnement en binôme. Dans un hôpital, l’infirmière en chef vérifie activement les connaissances de base et l’expertise spécifique des nouveaux infirmiers.

Dans certains hôpitaux, les infirmières et les étudiants ont la possibilité d’assister à une chirurgie pancréatique, ce qui leur permet de mieux comprendre l’ensemble du trajet de soins.

Les formations sont proposées par différents canaux :

  • Formation à l’échelle de l’hôpital (par exemple, soins aux cathéters, sondes, escarres, soins de la trachée, humidification)

  • Modules d’apprentissage en ligne (par exemple escarres, réanimation de base)

  • Formations à la demande, adaptées aux besoins spécifiques de l’unité de soins

Plusieurs institutions indiquent que les formations, formations continues et les cours suivis sont systématiquement enregistrés dans le dossier personnel de chaque employé, ce qui contribue à la transparence et au suivi du développement professionnel.

13.6.2 Programme formation du service

Dans plusieurs établissements audités, des formations internes sont organisées pour tous les membres du personnel. Ces formations peuvent se dérouler à la fois en présentiel ou en ligne, par exemple via des modules d’e-learning. Certaines formations sont obligatoires, d’autres sont suivies sur une base volontaire.

Dans certains hôpitaux, les formations sont organisées de manière assez ponctuelle, sans structure ou fréquence fixe.

Dans presque tous les hôpitaux audités, un programme de formation a été trouvé, ce qui témoigne d’une attention particulière générale portée à la formation continue au sein des équipes de soins.

  1. (nombre de notifications de maladie)^2 x nombre de jours de maladie↩︎