14  Dossiers

Pour cette partie, dix séjours ont été sélectionnés par centre, dans lesquels une chirurgie pancréatique complexe a été réalisée. Ces dossiers ont été discutés avec l’explication du responsable RHM, complétée par les contributions d’autres représentants de l’hôpital tels que le chirurgien, l’anesthésiste et éventuellement d’autres intervenants.

Les éléments examinés dans le dossier médical électronique (DPE) sont basés sur :

L’objectif de cette discussion était d’évaluer la qualité et la conformité des processus de soins, et d’identifier d’éventuels points critiques ou points d’amélioration.

14.1 La concertation multidisciplinaire

Pour la plupart des patients ayant subi une intervention chirurgicale, il y avait un rapport de concertation multidisciplinaire (oncologie) (C(O)M). Ces concertations sont bien établies et sont organisées en présentiel ou par visioconférence. Le rapport est rédigé selon le formulaire standard de l’INAMI.

Dans la majorité des séjours examinés, les profils de soins requis étaient présents lors de la C(O)M. Une exception récurrente concernait le médecin demandeur (généralement le chirurgien), qui dans certains cas était remplacé par un autre membre du personnel.

Il est important de noter que cet audit ne fournit pas d’information sur la proportion de C(O)M chez les patients atteints de pathologies pancréatiques bénignes ou malignes qui n’ont pas subi de traitement chirurgical.

Table 14.1 montre par hôpital :

  • Si un rapport C(O)M est présent (colonne « MC »)

  • Quels prestataires de soins ont participé à la C(O)M (colonnes suivantes)

Table 14.1: MC reports and contribution physicians
HCI MC Surgeon Gastro - enterologist / Oncologist Anaesthetist / intensivist Radiologist Anatomical pathologist Refering physician
P01 10 10 9 10 10 10 9
P02 10 10 10 9 9 10 7
P03 10 10 10 10 10 10 10
P04 8 8 8 7 8 7 8
P05 8 8 8 0 8 4 8
P06 10 10 10 5 10 10 10
P07 10 10 10 10 10 10 9
P08 10 10 10 10 10 10 10
P09 10 10 10 10 10 10 7
P10 10 10 10 10 10 10 10
P11 10 10 10 0 6 7 9
P12 10 10 9 9 9 9 10
P13 10 10 10 10 10 10 10
P14 10 10 10 0 10 4 10
P15 9 9 9 9 9 7 8
mean 9.7 9.7 9.5 7.3 9.3 8.5 9.0

Pour presque tous les séjours sélectionnés, une lettre de sortie (« discharge letter ») était disponible dans le dossier patient électronique (DPE), comme indiqué dans Table 14.2. Ces lettres étaient généralement envoyées électroniquement au médecin généraliste, avec mention de la date d’envoi (« date stated ») et du nom du médecin généraliste (« GP stated »).

Le contenu des lettres de sortie n’a pas été systématiquement vérifié dans le cadre de cet audit, à l’exception de l’élément « destination du patient » (« patient’s destination »). Cet élément était absent dans la plupart des lettres. Selon les médecins interrogés, la destination n’est explicitement mentionnée que lorsque le patient ne retourne pas à domicile (par exemple, admission dans un centre de revalidation ou une maison de repos).

Table 14.2: Discharge letter
HCI Discharge letter Date stated GP stated Patient's destination
P01 10 10 10 0
P02 10 10 10 2
P03 10 10 10 3
P04 10 10 10 0
P05 10 10 5 4
P06 10 10 9 10
P07 10 10 10 2
P08 10 10 10 0
P09 9 9 9 4
P10 10 10 9 1
P11 10 10 10 4
P12 10 10 10 8
P13 10 10 10 3
P14 10 10 9 1
P15 9 9 9 9
mean 9.9 9.9 9.3 3.4

14.2 Chimiothérapie

Table 14.3 présente pour chaque dossier patient :

  • Si un traitement par chimiothérapie a été initié

  • Si la date de la première administration a été enregistrée dans le dossier

Dans de nombreux cas, la chimiothérapie (néo)adjuvante n’est pas administrée dans le centre chirurgical spécialisé. Lorsque le traitement a lieu dans le centre de référence, l’oncologue est le médecin traitant qui coordonne la thérapie.

Pour la thérapie néoadjuvante, le centre d’expertise est généralement informé de la date de la première administration. Cette information est également enregistrée par le Registre du Cancer.

Pour la chimiothérapie adjuvante, l’administration est également communiquée au registre. Cependant, la date exacte d’administration n’est pas toujours disponible dans le centre chirurgical d’expertise ou n’a pas pu être retrouvée dans le dossier patient électronique (DPE).

Table 14.3: Chemotherapy
HCI Chemotherapy administered Date of first administration stated
P01 4 4
P02 3 3
P03 7 3
P04 2 2
P05 5 4
P06 1
P07 5 5
P08 4 4
P09 2 1
P10 4 4
P11 2 2
P12 2 2
P13 4 4
P14 4 4
P15 6 5
mean 3.7 3.4

14.3 Rapport d’anesthésie

Table 14.4 indique, pour chaque séjour, quelles données peropératoires ont été enregistrées, généralement issues du rapport d’anesthésie.

Pour la plupart des séjours sélectionnés, un rapport d’anesthésie était disponible dans le dossier patient électronique (DPE).

14.3.1 Normothermie pendant l’intervention

Le maintien de la normothermie a été évalué sur base de l’enregistrement de la température corporelle pendant l’intervention. Dans de nombreux hôpitaux, cette information était absente, ce qui peut avoir plusieurs causes :

  • Les contraintes techniques, telles qu’un passage au système DPE

  • La lisibilité réduite des documents numérisés

Certains hôpitaux utilisent la surveillance directe de la température via des sondes (par exemple rectales) et prennent des mesures immédiates en cas de chute de la température corporelle. Les séjours indiqués « NA » sont ceux pour lesquels aucune preuve de surveillance peropératoire de la température n’a été trouvée dans le DPE.

14.3.2 Contrôle de la glycémie

Il a été examiné si la glycémie des patients diabétiques était suivie pendant l’opération.

14.3.3 Prophylaxie antibiotique

L’audit a examiné :

  • La proportion de patients ayant reçu une prophylaxie antibiotique dans les 60 minutes avant l’incision

  • La proportion pour laquelle un redosage a eu lieu conformément au protocole interne de l’hôpital

14.3.4 Utilisation de produits sanguins

Le nombre d’unités de produits sanguins administrées en peropératoire a également été enregistré.

Table 14.4: Anaesthesia report
Peroperative normothermia
Units blood products
HCI Anaesthesia report Timing of antibiotic prophylaxis Peroperative glycaemic monitoring Yes No NA min mean max
P01 10 10 10 5 0 5 0 0.6 2
P02 10 10 10 8 0 2 0 1.5 9
P03 10 10 10 10 0 0 0 2.1 11
P04 9 10 10 8 0 2 0 1.3 7
P05 10 9 10 4 6 0 0 2.7 11
P06 10 10 10 10 0 0 0 1.8 8
P07 10 10 10 8 2 0 0 0.9 7
P08 10 10 10 8 2 0 0 0.1 1
P09 10 9 10 8 2 0 0 1.4 7
P10 10 10 10 7 1 2 0 0.2 2
P11 10 4 9 6 3 1 0 0.4 3
P12 9 9 10 9 0 1 0 0 0
P13 10 5 9 10 0 0 0 2.8 8
P14 10 10 10 3 0 7 0 0 0
P15 9 9 9 9 0 1 0 0.56 3
mean 9.8 9.0 9.8 7.5 1.1 1.4 0.0 1.1 5.3

Table 14.5 montre la proportion de séjours où une prophylaxie antithrombotique a été administrée, telle qu’indiquée par le centre d’expertise lors de la partie entretien de l’audit. L’évaluation est basée sur la pratique telle que décrite par le centre, et non uniquement sur la documentation contenue dans le dossier électronique du patient (DPE). Ces informations donnent un aperçu du degré d’application effective des recommandations sur l’anticoagulation dans la pratique clinique.

Table 14.5: Thromboprophylaxis report
HCI Thromboprophylaxis protocol by internal procedure
P01 10
P02 10
P03 10
P04 10
P05 10
P06 10
P07 10
P08 10
P09 10
P10 10
P11 8
P12 10
P13 10
P14 10
P15 9
mean 9.8

14.4 Complications

Dans cette section, il a été examiné pour chaque séjour et procédure associée, quelles complications ont été enregistrées et si elles ont été correctement transmises au Registre du Cancer. Les résultats sont présentés dans Table 14.6.

En chirurgie pancréatique complexe, un score global de complications est attribué à la procédure, complété par des scores spécifiques pour certains types de complications, le cas échéant. Le tableau présente le score global de Clavien-Dindo, la fistule pancréatique postopératoire (CR-POPF), le vidange gastrique retardé (DGE) et les saignements postopératoires pour les dossiers des patients examinés. La désignation « NA » signifie qu’aucune complication n’a été décrite dans le dossier patient électronique (DPE). « YES» indique que la complication a été enregistrée dans le dossier patient électronique et correctement transmise au Registre du Cancer conformément au manuel. « NO » signifie que la complication a été mentionnée dans le DPE, mais n’a pas été rapportée conformément aux directives.

Lors de l’audit, la transmission au Registre du Cancer a été testée sur base des données du DPE. Une observation importante concerne l’enregistrement du CR-POPF. Selon les instructions du Registre du Cancer, elle doit se baser sur une comparaison entre les valeurs d’amylase dans le liquide de drainage et le sérum. Lors des entretiens, plusieurs centres ont indiqué qu’ils ne réalisent pas de dosage de l’amylase, mais font plutôt une estimation basée sur d’autres enzymes pancréatiques.

Table 14.6: Postoperative complication report
CR-POPF
Clavien-Dindo
DGE
Bleeding
Total
HCI Yes No NA Yes No NA Yes No NA Yes No NA Yes No NA
P01 9 1 0 3 0 7 4 0 6 2 0 8 18 11 21
P02 8 2 0 3 0 7 2 0 8 1 0 9 14 12 24
P03 7 3 0 1 0 9 6 0 4 0 3 7 14 16 20
P04 10 0 0 4 0 6 0 0 10 2 0 8 16 10 24
P05 10 0 0 1 1 8 0 1 9 1 0 9 12 12 26
P06 9 0 1 0 0 10 1 0 9 1 1 8 11 1 38
P07 10 0 0 1 0 9 2 0 8 1 0 9 14 10 26
P08 10 0 0 1 0 9 3 0 7 0 0 10 14 10 26
P09 10 0 0 4 0 6 1 2 7 1 0 9 16 12 22
P10 10 0 0 1 0 9 0 0 10 0 0 10 11 5 34
P11 6 3 1 0 0 10 0 0 10 0 0 10 6 6 38
P12 9 1 0 1 1 8 0 0 10 0 0 10 10 12 28
P13 10 0 0 7 0 3 7 0 3 3 0 7 27 10 13
P14 7 3 0 1 0 9 3 0 7 1 1 8 12 14 24
P15 8 2 0 4 0 6 0 2 8 1 0 9 13 14 23
mean 8.9 1.0 0.1 2.1 0.1 7.7 1.9 0.3 7.7 0.9 0.3 8.7 13.9 10.3 25.8

14.5 Codage ICD-10-BE

Dans cette partie, plusieurs codes ICD-10-BE ont été vérifiés pour chaque séjour sur base des informations issues du dossier électronique patient (DPE). Les résultats sont présentés dans Table 14.7. Pour chaque séjour, il a été examiné sur quels éléments du DPE repose le « diagnostic d’admission vérifié » (DAV).

Pour les deux premiers séjours sélectionnés par centre, le codage des diagnostics secondaires et de situations spécifiques a été également examiné. Ces situations incluent des séjours où une chirurgie robotique a été appliquée, ou une conversion vers une chirurgie ouverte, ou une malnutrition diagnostiquée chez le patient.

Table 14.7: ICD10 report
Principal diagnosis
selected additional diagnoses
specific scenario's
HCI Yes No Yes No Yes No
P01 9 1 2 0 10 0
P02 10 0 2 0 10 0
P03 10 0 1 1 10 0
P04 9 1 2 0 10 0
P05 10 0 2 0 10 0
P06 9 0 2 0 10 0
P07 9 1 2 0 9 1
P08 10 0 2 0 10 0
P09 9 1 2 0 10 0
P10 9 1 2 0 10 0
P11 10 0 2 0 10 0
P12 10 0 2 0 10 0
P13 9 1 2 0 9 1
P14 9 1 2 0 10 0
P15 8 2 1 1 9 1
mean 9.3 0.6 1.9 0.1 9.8 0.2