4  Evolution des nombre des interventions

4.1 Général

La Figure 4.1 illustre l’évolution du nombre d’interventions par code de nomenclature, répartie par semestre. La couleur bleue indique la facturation des anciens codes applicables avant la convention, tandis que la couleur rouge représente la facturation des nouveaux codes conformément à celle ci. La ligne verte représente l’intervention « Ablation d’un séquestre pancréatique » (codes 242911–242922), une procédure qui n’est pas incluse dans la convention.

Les deux périodes — l’entrée en vigueur de la convention — couvrent trois années complètes. Si un point apparaît sur la ligne, cela signifie qu’un code de nomenclature pour l’hôpital de jour a probablement été facturé par erreur.

Figure 4.1: Evolution pancreas surgery (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

4.2 Accord In/Ex

La Figure 4.2 montre l’évolution de la chirurgie complexe, mais divise les hôpitaux en deux groupes : ceux qui adhèrent à la convention à partir de la mi-2019 (en rose) et ceux qui n’y adhèrent pas (en bleu clair). Quelques observations :

  • Les hôpitaux qui n’ont pas adhéré à la convention ne facturent pas les interventions dont les codes de nomenclature sont repris dans celle ci.
  • Le type de chirurgie pancréatique complexe le plus pratiqué est le 242841 « Pancréatoduodénectomie-ECTO.R.PANCREA.ABDOM », tant avant qu’après l’introduction de la convention.
  • La part de 242900 « Énucléation d’une tumeur pancréatique-ENUC.PANCREA.ABDOM » est plutôt faible par rapport à 242885 « Hémipancréatectomie gauche-ECTO.G.PANREA.ABDOM ». Ces deux types d’interventions ne sont séparés en différents codes de nomenclature que depuis l’introduction de la convention. Auparavant, ils étaient tous deux inclus dans le code 242060 « Hémipancréatectomie gauche ou énucléation d’une tumeur pancréatique ou ablation d’un séquestre pancréatique ».
Figure 4.2: Evolution in/ex convention pancreas surgery (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

4.3 Par hôpital

L’évolution du nombre d’interventions peut également être représentée au niveau des hôpitaux (HCI – Health Care Institutions). Les Figures Figure 4.3 et Figure 4.3 illustrent cette évolution. Afin de conserver une vue d’ensemble, aucun détail n’est fourni concernant les codes de nomenclature utilisés. Les hôpitaux ont été pseudonymisés. Les établissements participant à la convention sont repris dans le premier onglet, tandis que les hôpitaux hors convention sont repris dans le deuxième onglet.

La facturation des anciens codes diminue progressivement. Seuls les hôpitaux participant à la convention appliquent les nouveaux codes de nomenclature. Les hôpitaux hors convention ne facturent pas les interventions sous les codes spécifiquement destinés à la chirurgie pancréatique complexe. Le code supprimé 242922 n’est plus utilisé, que l’hôpital participe ou non à la convention.

Figure 4.3: Evolution in-convention HCU’s pancreas surgery, per HCI (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23
Figure 4.4: Evolution ex-convention HCU’s pancreas surgery, per HCI (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

Une autre manière d’évaluer l’impact de la convention consiste à analyser si les hôpitaux ont effectué plus ou moins d’interventions après son introduction. Dans la Figure 4.5 , chaque point représente un hôpital. Les points roses représentent les hôpitaux qui ont adhéré à la convention, tandis que les points bleu clair représentent les hôpitaux qui n’y ont pas adhéré.

L’axe X montre le nombre d’interventions réalisées avant la convention (2016S2-2019S1), la valeur norm_prest étant de 0 ou 51. L’axe Y montre le nombre d’interventions réalisées après la convention (2019S2-2022S1). La bissectrice grise représente la ligne sur laquelle le nombre d’interventions avant et après la convention serait identique.

La plupart des hôpitaux qui n’ont pas adhéré à la convention se situent bas sur l’axe X, ce qui indique qu’ils n’ont pas poursuivi leur activité après l’entrée en vigueur de celle ci. Les hôpitaux qui ont adhéré à la convention se situent généralement au-dessus de la bissectrice, ce qui indique qu’ils ont effectué un peu plus d’interventions après la convention qu’avant.

Figure 4.5: Pre and post convention pancreas surgery activity, per HCI (2016S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

4.4 Quota par hôpital

Le tableau Table 4.1 indique le nombre d’interventions chirurgicales complexes du pancréas facturées par chaque hôpital affilié au cours des trois premières années de la convention. Il s’agit des codes de nomenclature suivants : 242874-242885, 242896-242900, 242852-242863 et 242830-242841. Les interventions avec norm_prest 0 et 5 sont incluses, c’est-à-dire les interventions primaires et secondaires.

Actuellement, quatre centres nationaux réalisent en moyenne environ 100 interventions ou plus par an. Le tableau Table 4.2 indique spécifiquement le nombre d’interventions de pancréatoduodénectomie (« Whipple ») par centre. Au cours de la dernière année de la période d’observation (2021-2022), trois centres ont réalisé moins de 20 interventions de Whipple. À l’autre extrémité, un centre a enregistré plus de 100 interventions de Whipple au cours de la même année.

Table 4.1: Pancreas surgery per in-convention HCI (2019S2-2022S1)
HCI start date 2019S2-2020S1 2020S2-2021S1 2021S2-2022S1 total
P01 2019-07-01 93 93 106 292
P02 2019-07-01 34 36 31 101
P03 2019-07-01 14 29 30 73
P04 2019-07-01 145 153 161 459
P05 2019-07-01 41 52 37 130
P06 2019-07-01 64 72 96 232
P07 2019-07-01 61 79 64 204
P08 2019-07-01 42 59 49 150
P09 2019-07-01 87 113 110 310
P10 2019-07-01 33 24 32 89
P11 2019-07-01 24 42 38 104
P12 2019-07-01 30 51 55 136
P13 2019-07-01 25 57 42 124
P14 2019-07-01 20 51 64 135
P15 2019-07-01 30 40 30 100
Source: Document P 2019-23
Table 4.2: Pancreaticoduodenectomy (‘Whipple’) - 242830-242841 per in-convention HCI (2019S2-2022S1)
HCI start date 2019S2-2020S1 2020S2-2021S1 2021S2-2022S1 total
P01 2019-07-01 61 62 63 186
P02 2019-07-01 26 23 17 66
P03 2019-07-01 11 22 22 55
P04 2019-07-01 95 86 110 291
P05 2019-07-01 24 26 18 68
P06 2019-07-01 55 47 73 175
P07 2019-07-01 46 60 40 146
P08 2019-07-01 28 32 35 95
P09 2019-07-01 62 72 73 207
P10 2019-07-01 22 8 17 47
P11 2019-07-01 20 32 21 73
P12 2019-07-01 19 25 35 79
P13 2019-07-01 19 40 28 87
P14 2019-07-01 16 35 38 89
P15 2019-07-01 19 26 17 62
Source: Document P 2019-23

4.5 Par chirurgien

Au sein d’un même centre, le nombre d’interventions chirurgicales complexes varie considérablement d’un chirurgien à l’autre. La Figure Figure 4.6 illustre cette dispersion : chaque point représente un chirurgien individuel. L’axe des x indique le nombre d’interventions avant l’introduction de la convention, l’axe des y le nombre d’interventions après celle ci. La bissectrice grise représente la ligne sur laquelle le nombre d’interventions avant et après la convention serait égal.

Les points indiqués en bleu clair représentent les chirurgiens qui, après la mise en œuvre de la convention, exercent dans un autre hôpital qu’auparavant. Le graphique montre clairement qu’il existe de grandes différences entre les chirurgiens en ce qui concerne leur part du nombre total d’interventions complexes au sein d’un même centre (sur la base du numéro d’agrément du centre). Certains chirurgiens pratiquent un nombre consi d’interventions, tandis que d’autres n’opèrent que sporadiquement en tant que chirurgien principal. Seules les interventions en tant que « chirurgien principal » sont représentées ici. Afin de donner une image complète de l’activité du corps médical, les chirurgiens qui opèrent en tant qu’« assistant chirurgical » (norm_prest = 1 et norm_prest = 2) sont également inclus dans les analyses suivantes (voir Tableau Table 4.3 et suivants).

Figure 4.6: Pre and post convention activity per surgeon in HCI (2019S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

Le tableau Table 4.3 présente l’activité (nombre de prestations) des chirurgiens par centre pancréatique agréé (P1 à P15). Chaque ligne indique le nombre de prestations par chirurgien. Dans la première colonne par centre, il s’agit exclusivement de l’activité en tant que chirurgien principal lors d’une intervention primaire ou secondaire (norm_prest = 0 of 5). La deuxième colonne par centre indique l’activité en tant qu’assistant chirurgical lors d’une intervention primaire ou secondaire (norm_prest = 1 of 2). Au sein de chaque centre, les chirurgiens sont classés en fonction de leur part dans le nombre total d’interventions.

Comme prévu, au moins deux chirurgiens réalisent la plupart des interventions en tant que chirurgien principal. Dans certains centres, cette répartition est toutefois très déséquilibrée. Certains chirurgiens n’interviennent que sporadiquement en tant que chirurgien principal, par exemple pour une seule intervention sur une période de 2,5 ans.

Cette répartition suggère que, outre la centralisation au niveau hospitalier, on observe également dans de nombreux centres une concentration importante de la charge de travail sur des chirurgiens individuels. Ce schéma semble indépendant de la mise en place de la convention.

La répartition inégale peut s’expliquer en partie par la méthode de facturation utilisée, selon laquelle l’intervention principale est généralement facturée à un chirurgien spécifique. Les entretiens montrent que les interventions complexes sont souvent (voire toujours dans certains centres) réalisées en duo. Cela est confirmé par les chiffres de la deuxième colonne « assistance opératoire » (norm_prest = 1 of 2) dans le tableau Table 4.3 et par la ligne verte dans la Figure Figure 4.7. La charge de travail est ainsi mieux répartie et une seule intervention contribue également à l’acquisition d’expertise par les deux médecins.

Table 4.3: Post convention activity per surgeon in HCI (2019S2-2022S1)
Source: Document P 2019-23
Caregiver (rank)
P01
P02
P03
P04
P05
P06
P07
P08
P09
P10
P11
P12
P13
P14
P15
1 137 46 81 9 38 3 349 4 77 2 84 9 214 1 76 2 260 17 89 0 26 0 71 16 70 7 128 4 58 12
2 44 0 16 1 24 6 73 23 50 0 72 37 7 0 75 1 25 3 1 77 25 1 45 0 26 3 9 4 32 10
3 41 86 8 0 9 25 48 169 9 6 71 49 0 16 0 10 12 61 0 1 23 5 19 10 24 8 0 5 11 1
4 32 0 0 8 2 19 2 0 2 0 2 1 0 13 0 1 10 23 0 12 15 6 3 9 4 3 0 13 4 0
5 23 11 0 6 0 1 1 0 0 4 1 0 0 20 0 11 2 52 10 0 0 4 1 25 0 19 1 3
6 12 1 0 4 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 2 2 32 9 3 0 5 0 3 0 2 0 1
7 8 1 0 8 0 6 1 0 0 2 0 4 0 20 0 3 2 0 0 8 0 1 0 13 0 3 0 1
8 0 19 0 1 0 1 0 12 0 1 0 7 0 14 0 19 2 10 0 1 0 1 0 1 0 1 0 7
9 0 1 0 1 0 1 0 27 0 5 0 4 0 3 0 8 2 47 0 4 0 2 0 6 0 5 0 2
10 0 19 0 8 0 1 0 1 0 1 0 3 0 6 0 15 1 1 0 3 0 1 0 7 0 3 0 1
11 0 3 0 1 0 3 0 2 0 2 0 1 0 7 0 29 0 1 0 9 0 1 0 2 0 6 0 2
12 0 1 0 1 0 3 0 1 0 10 0 3 0 7 0 2 0 1 0 1 0 2 0 1 0 6 0 2
13 0 23 0 3 0 72 0 4 0 8 0 8 0 16 0 1 0 7 0 9 0 1 0 2 0 16
14 0 12 0 2 0 1 0 12 0 3 0 27 0 3 0 12 0 1 0 5 0 2 0 1 0 2
15 0 6 0 12 0 2 0 8 0 1 0 8 0 9 0 1 0 1 0 2 0 1 0 18 0 7
16 0 4 0 6 0 1 0 13 0 7 0 27 0 11 0 2 0 5 0 11 0 5 0 3 0 1
17 0 1 0 1 0 3 0 12 0 16 0 1 0 2 0 2 0 3 0 10 0 15 0 1
18 0 1 0 2 0 1 0 7 0 2 0 5 0 36 0 2 0 6 0 1 0 3 0 2
19 0 9 0 10 0 4 0 6 0 1 0 1 0 1 0 2 0 8 0 6 0 4 0 1
20 0 2 0 2 0 1 0 5 0 2 0 7 0 2 0 7 0 8 0 7 0 1 0 16
21 0 4 0 3 0 1 0 2 0 2 0 26 0 1 0 3 0 4 0 1 0 8
22 0 3 0 8 0 2 0 1 0 6 0 3 0 11 0 7 0 5 0 1 0 5
23 0 16 0 1 0 3 0 3 0 10 0 8 0 1
24 0 1 0 1 0 1 0 15 0 6 0 4 0 11
25 0 1 0 1 0 1 0 5 0 2 0 7
26 0 3 0 1 0 13 0 3 0 5
27 0 12 0 1 0 1 0 4
28 0 138 0 2 0 3
29 0 2 0 1 0 6
30 0 1 0 1
31 0 1
32 0 3
33 0 3
34 0 5
35 0 1
36 0 1
37 0 1

Un point positif important est illustré dans la Figure Figure 4.7. Le nombre total de chirurgiens actifs dans le domaine de la chirurgie pancréatique complexe a considérablement diminué depuis la mise en œuvre de la convention (ligne bleue sur la figure - Distinct surgeons), tandis que le nombre d’interventions n’a pas baissé (ligne orange sur la figure - N interventions). L’expertise globale du corps médical s’est donc accrue, comme le montre la ligne violette (Total surgeon experience per intervention) de la Figure Figure 4.7. Cette augmentation est toutefois progressivement visible au fil du temps depuis 2018 et ne sera pas uniquement due à la mise en place de la convention.

Figure 4.7: Evolution of surgeon workload (2019S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

Comme discuté précédemment, la charge de travail (exprimée en nombre d’interventions) peut être répartie de manière inégale entre les centres. Cela est à nouveau illustré dans Figure 4.8. Cette figure montre une courbe de Lorenz qui visualise la répartition des interventions entre les chirurgiens dans le cadre de la convention. Les chirurgiens sont classés par ordre croissant du nombre d’interventions, puis leur part cumulative dans le total est projetée sur l’axe des y. Il en ressort notamment que :

  • Les 20% de chirurgiens ayant réalisé le moins d’interventions (en tant que chirurgien principal, norm_prest = 0 of 5) effectuent ensemble moins de 2% du total.
  • Les 50% les moins actifs (en tant que chirurgien principal, norm_prest = 1 of 2) ne sont responsables que de 6% de l’ensemble des interventions.

Plus la courbe est proche de la bissectrice grise, plus la répartition est équilibrée. Dans ce cas, la courbe est fortement incurvée, ce qui indique une inégalité considérable dans le nombre d’interventions par chirurgien principal. Il est remarquable de noter que la courbe pré-convention (bleu clair) est pratiquement identique à la courbe post-convention (rouge clair). Cela suggère que la mise en œuvre de la convention n’a eu aucune influence significative sur la répartition des interventions entre les chirurgiens.

Afin de donner une image plus complète, et étant donné que la majorité des interventions sont réalisées en duo, les chirurgiens qui apportent une aide opératoire (norm_prest = 1 of 2) sont également inclus dans les courbes bleu foncé et rouge foncé. Ces courbes restent fortement incurvées, ce qui indique que, même avec l’inclusion de ces données, la répartition des interventions demeure inégale.

Figure 4.8: Inequality of pancreas surgeon workload - pre and post convention (2019S2-2022S1)
Source: Document P 2016-23

  1. La valeur norm_prest 0 représente l’intervention principale, la valeur 5 correspond à une intervention supplémentaire réalisée au cours de la même séance opératoire, facturée à 50%.↩︎