2 Inleiding
2.1 Doel
“With the identification of chronic kidney disease (CKD) begins a long journey for any patient that will have a direct impact on their lifestyle and future health outcomes… In an ever-increasingly busy world of medical care, as patients we believe the best approach is for any physician to aim to achieve a partnership of knowledge with the patient regarding their CKD care (Stevens e.a. 2024).”
2.2 Situering
Volgens gegevens uit de International Society of Nephrology atlas (2023) bedraagt de prevalentie van chronisch nierlijden 9.5% van de wereldwijde populatie. Hierbij is de prevalentie \(11.1\)% in de “high income countries” (HIC), waaronder de West-Europese landen (\(10.63\)%).
Wanneer chronisch nierlijden leidt tot chronisch nierfalen kan nierfunctie vervangende therapie worden opgestart. België situeert zich inzake de prevalentie van chronisch nierfalen in het topsegment (ISN 2023). De meest voorkomende vorm van nierfunctie vervangende therapie is dialyse. Hierbij heeft hemodialyse (HD) veruit de hoogste prevalentie met name 397 “patiënten per miljoen inwoners” (p.p.m.) wereldwijd en 601 p.p.m. in HIC. België bevindt zich in het hoogste segment. Het aandeel van peritoneaal dialyse (PD) ligt wereldwijd een stuk lager. Hierbij is de prevalentie in HIC 56 p.p.m. Het gebruik van de verschillende vormen van nierfunctie vervangende therapie, vooral van de verschillende dialysevormen, varieert ten gevolge verschillen in toegang tot gezondheidszorg (beschikbaarheid dialysecentra), het aanbod van middelen (materiaal en opgeleide gezondheidsmedewerkers), alsook het algemeen (politiek) beleid in de gezondheidszorg van een regio of land (ISN 2023).
Volgens het laatste activiteitenrapport van het “college van geneesheren voor het behandelcentrum chronische nierinsufficiëntie” (2020), werden er in België op 1 januari 2020 15180 volwassenen behandeld met nierfunctie vervangende therapie. Dit gebeurde met dialyse of met een functionerende niertransplantatie. Dit komt overeen met een prevalentie van ongeveer \(1321\) p.p.m. Met betrekking tot peritoneaal dialyse (PD) bleef het absolute aantal de laatste jaren vrij stabiel rond ongeveer \(620\) patiënten Nationaal rapport College 2020. Wat de transplantaties betrof haalde België het tweede hoogste aantal niertransplantaties (44.2 p.p.m.) van de Eurotransplantgroep (data 2024). Enkel Nederland deed er meer (62,8 p.p.m.) Eurotransplant - Statistics. De trend inzake chronische dialyse in België bedroeg tussen 2017 en 2021 +0,50% en tussen 2017 en 2023 -0,25% (Chronische dialyse - Naar een gezond België gezondbelgie.be). Hier zaten de impactvolle COVID-jaren 2020-2023 tussen. Tot slot geven we mee dat het aantal patiënten dat zich inschreef voor een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie bij hun huisarts steeg met 8.65% tussen 2013 en 2023. De provincie Oost-Vlaanderen liet had het hoogste aantal, gevolgd door de 4 andere Vlaamse provincies, zie Nierinsufficiëntie (zorgtraject bij huisarts) - Naar een gezond België. Het budget voor dialysebehandelingen bedroeg 569 miljoen euro in 2024 PERFORMANTIE VAN HET BELGISCHE GEZONDHEIDSSYSTEEM: RAPPORT 2024.
België behoort daarmee tot de “high income countries” met de hoogste hemodialyse cijfers, eerder lage peritoneaal dialysecijfers en hoge aantallen niertransplantaties.
2.3 Doelstellingen
De vier doelstellingen van deze audit zijn:
- Zicht krijgen op de huidige praktijk rond dialysezorg in België.
- Nagaan in hoeverre het overheidsbeleid de evolutie naar meer patiënt georiënteerde zorg gefaciliteerd heeft.
- Nagaan in welke mate publiek beschikbare internationale richtlijnen m.b.t. dialysezorg worden toegepast.
- Formuleren van verbetermogelijkheden m.b.t. dialysezorg inzake kwaliteit en doelmatigheid.
Met betrekking tot de 2e doelstelling willen we in het bijzonder nagaan in hoeverre de aanbevelingen uit het KCE rapport nr. 124 Organisatie en financiering van chronische dialyse in België werden geïmplementeerd. Een belangrijke aanbeveling hierin was dat de voorkeur van de patiënten m.b.t. dialysezorg doorslaggevend zou moeten worden indien er geen medische tegenindicaties zijn. Een tijdige en objectieve voorlichting van de patiënt en zijn familie zijn daartoe essentieel, net als een terugbetaling op basis van reële kosten. Ondertussen zijn een aantal belangrijke beleidsveranderingen geïmplementeerd waaronder een aanpassing van de financieringswijze die aanstuurde op een meer neutrale financiering (zowel voor patiënt, arts als ziekenhuis) voor de verschillende dialysevormen OA2016_204_nl (1).pdf.
Met betrekking tot de 3e doelstelling is het cruciaal om over recente, wetenschappelijk onderbouwde, behandelingsrichtlijnen te beschikken die richting kunnen geven. Voor nierfalen zijn er meerdere belangrijke internationale richtlijnen ter beschikking. Onder meer; ERBP – European Renal Best Practice | ERA, KDOQI American Journal of Kidney Diseases’, (Levin e.a. 2024; Iatridi e.a. 2025; Li e.a. 2022), … In de nefrologie zijn ook verschillende belangrijke “benchmark” initiatieven genomen. Deze moeten onderlinge toetsing mogelijk maken (Perl e.a. 2022). Deze initiatieven groeien nog. Zo is SONG – Standardised Outcomes in Nephrology (songinitiative.org)) één van de recentste. Andere voorbeelden zijn: euroDOPPS, DOPPS, ERA-EDTA register, …. Tot slot hebben we in België ook 2 registers -beheerd door de nefrologen-, die samen ons land representeren. Een actueel zorgbeleid vereist immers de voortdurende opvolging van de effecten op patiënten (Fuller en Robinson 2017).
Samenvattend kunnen we stellen: “As such the KDIGO 2024 CKD Guidelines should be seen as an urgent call to action to improve diagnosis and care of children and adults with CKD across Europe. We know what we need to do. We now need to get on and do it.” (Iatridi e.a. 2025).
2.4 Begrippen
De meeste definities zijn gebaseerd op de KDIGO richtlijnen (Guidelines – KDIGO). Deze zijn sterk internationaal verspreid en verschillende andere richtlijnen baseerden zich hierop, zoals de Domus Medica richtlijnen voor de eerste lijn.
2.4.1 Dialysecentra
In België wordt de wettelijke basis inzake dialysecentra geregeld door het Koninklijk Besluit van 27 november 1996. Dit besluit legt de erkenningsnormen vast van een centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie. Een erkend centrum wordt hierin gedefinieerd (art.3) als een medisch-technische dienst, organisatorisch en functioneel geïntegreerd in een ziekenhuis, waar de patiënt met chronische nierinsufficiëntie de meest geëigende nierfunctie vervangende behandeling kan worden aangeboden, zoals:
de chronische hemodialyse; hetzij de klassieke hemodialyse in ziekenhuisverband1, hetzij de collectieve autodialyse (CAD) in een daartoe geëigende omgeving2, hetzij de thuisdialyse.
de chronische ambulante peritoneale dialyse, met inbegrip van het aanleren van de techniek aan de patiënt en de medische follow-up van de patiënt in zijn thuisomgeving.
de niertransplantatie uitgevoerd hetzij in het ziekenhuis waar het centrum gelegen is, hetzij in samenwerking met een of meer externe transplantatiediensten.
2.4.2 (Eindstadium) chronische nierinsufficiëntie
Chronische nierinsufficiëntie (CNI) werd gedefinieerd volgens de KDIGO-richtlijnen. Deze richtlijn (2013) werd ook gehanteerd door de International Society of Nephrology (ISN) en geadapteerd in de nationale richtlijn voor de eerste lijn (Goderis e.a. 2016). Er is klinisch sprake van CNI indien de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) consistent lager is dan 60 mL/min./1,73m² en/of er een persisterende afwijking bestaat van de nierstructuur of de nierfunctie gedurende een periode van minstens drie maanden.
Een verdere classificatie wordt gemaakt volgens de oorzaak van nierlijden, de zes stadia van de geschatte GFR (eGFR) en de drie categorieën van albuminurie. De albuminurie categorie wordt bepaald door de albumine-creatinine ratio (ACR) en de 24-uursalbuminurie (mg/24 uur). Aan de hand van deze factoren kan men een risicobepaling voor terminaal nierfalen opmaken (De Boer e.a. 2020).
Aangezien de data-audit zich vooral focuste op de periode 2017-2021 baseerden we ons hiervoor niet op de recentere KDIGO-richtlijn van 2024.
2.4.3 Patiëntgeoriënteerde zorg:
Zorg waarin de voorkeur van de patiënten doorslaggevend is in de keuze voor peritoneaal of hemodialyse indien er geen medische tegenindicaties zijn. Een tijdige en objectieve voorlichting van de patiënt en zijn familie zijn daartoe essentieel, net als een terugbetaling op basis van reële kosten (Cleemput Irina e.a. 2010). Het betreft een invulling van het Engelse begrip “shared decision making” (‘Shared Decision Making NICE Guidelines NICE Guidance Our Programmes What We Do About’ z.d.).