15 Aanbevelingen
In dit hoofdstuk werden de verbeterpunten omgezet in concrete aanbevelingen. Per aanbeveling staat achteraan tussen haakjes de actor(en) die hierin zijn rol moet opnemen en welke aanbevelingen er prioritair zijn. De lijst aan actoren is niet exhaustief zo is het bijvoorbeeld duidelijk dat naast het medisch diensthoofd en de hoofdarts ook de hoofdverpleegkundige van de dienst, de kwaliteitscoördinator of verantwoordelijke van de diëtisten een verantwoordelijkheid hebben. Ook voor de overheidsactoren is het evident dat de diensten verantwoordelijk voor het verzamelen van algemene epidemiologische data zoals sterftecijfers hun verantwoordelijkheid dienen te nemen en deze cijfers moeten delen in het belang van de gezondheidszorg.
15.1 Predialyse
Onderschrijf op nationaal vlak een internationale richtlijn1 m.b.t. de organisatie van een predialyse pad. (KCE en/of wetenschappelijke verenigingen, PRIORITAIR)
Zorg dat alle dialysecentra een multidisciplinair predialysepad organiseren waarbij minstens een specifiek opgeleide verpleegkundige, een nefroloog, een diëtist en een patiënten-begeleider aan bod komen. (RIZIV, FOD, Gemeenschappen, PRIORITAIR)
Er is nood aan een opleiding nier-educator met een geformaliseerd curriculum. Dit naar analogie met diabetes-educator. (Gemeenschappen, KCE, Wetenschappelijke Verenigingen)
Definieer de inhoudelijke oppuntstelling van de patiënten in een predialysepad. Gebruik hierbij best een gevalideerde schaal om de comorbiditeit, kwaliteit van leven en het functioneren van patiënten boven de 70 jaar in kaart te brengen, alsook een prognosescore voor patiënten >75 jaar. Dit moet toelaten om op geobjectiveerde wijze een zorgplan op te maken i.o.m. de patiënt en/of zijn mantelzorger. (KCE, wetenschappelijke verenigingen, PRIORITAIR)
Stem het predialysepad af met de eerste lijnsactoren. Hiertoe kan aan de invulling van het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie best een concreet uitgewerkt pre-dialysepad worden toegevoegd. (KCE, wetenschappelijke verenigingen, RIZIV)
Het is essentieel dat er, minstens bij de patiënten >70 jaar, een ingevulde DNR score genoteerd is in het EPD. (medische diensthoofden, hoofdarts, PRIORITAIR)
15.2 Dialyse
De aanleg van een AV-fistel moet in elk erkend centrum mogelijk zijn. Dit in het kader van het “patiënt first ESKD-life plan” (Lok e.a. 2020). In centra waar er geen -ter zake ervaren- vaatchirurg is, moet dit minstens via een geformaliseerd samenwerkingsverband of op netwerkniveau georganiseerd en gegarandeerd worden. (diensthoofd, hoofdarts)
Inzake infectieuze en mechanische toegangswegcomplicaties is een verplichte complicatieregistratie met jaarlijkse PDCA cyclus essentieel, bij voorkeur gezamenlijk te organiseren op netwerkniveau zodat men kennis kan delen. (diensthoofd, hoofdarts, gemeenschappen, FOD, PRIORITAIR)
Het verdient aanbeveling om (minstens) per dialysecentrum een gezamenlijk antibioticumbeleid uit te werken en uit te schrijven, zodat er voor verpleging en apotheek meer standaardisatie en minder risico op vergissingen is. Dit dient te gebeuren in overleg met (het comité voor) ziekenhuishygiëne. (diensthoofd, hoofdarts)
De gemiddelde eGFR bij dialyse-opstart is een essentieel beoordelingsaspect. Deze data dienen verplicht aangeleverd te worden aan de bevoegde federale overheidsdiensten. Dit gebeurt bij voorkeur via verderzetting van de ondersteuning van bestaande registers om jaren met onvolledige data te vermijden. Dit is op voorwaarde dat de data van voorgaande jaren toegankelijk zijn en blijven. (FOD, PRIORITAIR)
Zowel de parameters als de frequentie inzake het opvolgen van de dialyse-performantie dienen vastgelegd op nationaal niveau, via het erkennen van een internationale richtlijn ter zake. Vijftien jaar na de aanbevelingen ter zake van het KCE rapport zijn er nog geen nationale richtlijnen, dus hierop dient niet meer te worden gewacht. (KCE, wetenschapelijke verenigingen)
De reeds bestaande wettelijke verplichting inzake het aanbieden van thuisdialyse in elk erkend dialysecentrum moet worden gehandhaafd. Hiermee dient ook rekening gehouden te worden bij de toewijzing van een RIZIV-conventie. Om de doelstelling inzake meer patiëntgerichte zorg te behalen dient immers ingezet op (nog) meer transplantatie en het garanderen van de keuzemogelijkheid tot thuisdialysevormen zoals peritoneaal dialyse en thuishemodialyse (“shared decision making”). Daartoe dient elk erkend dialysecentrum (“high care”) minimaal hemodialyse, peritoneaal dialyse en thuishemodialyse te kunnen aanbieden, conform de vigerende wetgeving. Voor thuishemodialyse zou ook een geformaliseerd samenwerkingsverband of netwerk kunnen worden uitgebouwd, mits aanpassing van het erkenningsbesluit. Het is immers cruciaal om voldoende expertise te kunnen opbouwen en onderhouden. (Vlaamse Gemeenschap/Waals Gewesten/Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie, RIZIV, PRIORITAIR)
15.3 Transplantatie
Elk erkend dialysecentrum dient, conform de KDIGO richtlijn, een pretransplant bilan op te maken 6 à 12 maand vóór de start van de dialyse, voor patiënten die in aanmerking komen. (diensthoofd)
De overheden dienen, naar analogie met Duitsland en Nederland, meer in te zetten op het werven van levende donoren, het faciliteren van de donorscreening en het wegwerken van legale obstakels (zoals problemen met verzekeringen en leningen). (FOD, RIZIV)
15.4 Kwaliteitsborging
De meeste dialysecentra beschikten over goede zorgprotocollen, doch het vermelden van wetenschappelijke referenties, het aftoetsen bij ziekenhuishygiëne en het volledig implementeren dient nog te verbeteren. (diensthoofd, hoofdarts)
De scholing van dialyse-verpleegkundigen dient te worden uitgebouwd. Het verder uitwerken van de basiscursus van Orpadt en het volgen van specifieke postgraduaatvormingen dient gestimuleerd te worden. De opgedane kennis moet worden getoetst, gecertificeerd en finaal kunnen leiden tot “advanced nurse practioners” met bijhorende extra bevoegdheden, verantwoordelijkheden en vergoeding. Recent is er heel wat in beweging rond de praktische uitwerking van de nieuwe regelgeving met betrekking tot het verpleegkundig beroep waarin deze bezorgdheden kunnen meegenomen worden. (gemeenschappen, FOD)
Ook een meer sluitende wijze van communicatie over nieuwe protocollen (cfr. aftekenlijst voor ontvangst en kennisname), is een aanbeveling. (diensthoofd, hoofdarts)
De actuele medicatielijst van de dialysepatiënten dient in alle ziekenhuizen voor alle artsen van het ziekenhuis vlot consulteerbaar te zijn. (hoofdarts, algemeen directeur)
Een nationaal plan inzake ondersteuning en toekomstgerichte communicatie-standaarden voor transmurale en inter-hospitaal samenwerking is nodig. Dit in het kader van meer structurele opvolgafspraken met huisartsen en vaak benodigde specialisten, een vlottere informatie uitwisseling met de eerste lijn en thuiszorg, en een stroomlijnen van de vele verschillende IT systemen in ziekenhuizen die onder meer de communicatie met de CAD’s heel uitdagend en nodeloos complex maken. Vaccinnet dient in dit plan te worden meegenomen en ook breder toegankelijk te zijn voor alle specialisten. (FOD)
15.5 Patiëntgerichte opvolging
In elk ziekenhuis dient de belangrijke rol van diëtist structureel ingevuld te zijn, waarbij ook de opvolging van de dieetadviezen geborgd wordt. De rol van diëtist kan verankerd worden in de dialyseconventie. (diensthoofd, hoofdarts, RIZIV, PRIORITAIR)
Het expliciet vermelden van de ontslagmedicatie in de ontslagbrief bij chirurgische dagopnames is noodzakelijk. Als er niets aan de opnamemedicatie wijzigde dient dit ook duidelijk vermeld te zijn. (hoofdarts)
Het invoeren van de UK Kidney-PREM ter toetsing van de levenskwaliteit (dit was doel van het college als project in 2022-2023), zou best gerealiseerd worden. (diensthoofd, wetenschappelijke verenigingen )
Een verplichte ter beschikking stelling van de nationale sterftecijfers aan de overheidsdiensten die bevoegd zijn voor de volksgezondheid en de terugbetalingen van medische interventies is noodzakelijk. De collegerapporten waren de enige bron inzake survivalanalyses. Deze analyses moeten gecontinueerd worden. (gemeenschappen, FOD, PRIORITAIR)
Het doorgeven van essentiële epidemiologische en kwaliteitsgegevens (o.a. PREM) voor (inter)nationale “benchmarking”, met inbegrip van de concrete verbeteracties die werden genomen in centra met negatieve “outliers”, kan worden overwogen in de P4P kwaliteitscriteria en financiering. (FOD)
15.6 Beleidsgerichte problemen
Er is dringend nood aan een herziening van de inzetbaarheid van de (nieuwe) basisverpleegkundigen in de dialysecentra. Dit dient te gebeuren via een aanpassing in de lijst van voorbehouden handelingen. Indien dit niet gebeurt zal er snel een belangrijk tekort aan dialysecapaciteit zijn. (FOD, PRIORITAIR)
Het mogelijk maken van doorgroeimogelijkheden via gecertificeerde opleidings-trajecten die finaal leiden tot “advanced practice nurses” is noodzakelijk om voldoende en kwalitatief personeel te bekomen en te behouden voor een verder toenemende dialysepopulatie. (FOD, gemeenschappen)
Er moet werk gemaakt worden van een grondige taakuitzuivering van het verpleegkundig werk. De toenemende werkdruk op de (krimpende) verpleegkundige equipes kan via de invoering van een secretariaatsfunctie aanzienlijk worden verlicht. Talloze secretariaatstaken (afspraken maken, vervoer regelen, vaccinatie-opvolging, telefoons doorschakelen,…) worden momenteel door verpleegkundigen gedaan. (diensthoofd, FOD, PRIORITAIR)
Het ziekenvervoer voor minder mobiele dialysepatiënten moet professioneel worden georganiseerd en uitgevoerd. Daarbij dient het betaalbaar te zijn en te blijven voor elke patiënt. Het verlaten van de derde betalersregeling inzake patiëntenvervoer door enkele mutualiteiten dient gestopt en herroepen te worden. (gemeenschappen, RIZIV, PRIORITAIR)
Om meer dialyse in de thuissetting en in de woonzorgcentra te kunnen organiseren is er nood aan meer en specifiek opgeleide thuisverpleegkundigen. Ook hier vormen de restricties inzake dialysehandelingen voor basisverpleegkundigen een majeur obstakel. Door de hoge turnover van zowel verpleegkundigen als bewoners in veel woonzorgcentra, moeten de thuisverpleegkundigen ook de patiënten in de woonzorgcentra kunnen begeleiden. Het specifiek opleiden van deze thuisverpleegkundigen dient door de erkende dialysecentra te gebeuren. (FOD, diensthoofden)
Betere afspraken en ontsluiting van cruciale patiënten-informatie zijn nodig om tot echte transmurale zorg te kunnen komen. Hiertoe kan aan het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie een concreet uitgewerkt pre-dialysepad in samenwerking met de eerste lijnsactoren worden toegevoegd. (RIZIV, wetenschappelijke verenigingen, KCE)
Bijvoorbeeld de KDIGO richtlijn 2024: “Practice Point 5.3.1: Enable access to a patient-centered multidisciplinary care team consisting of dietary counseling, medication management, education, and counseling about different KRT modalities, transplant options, dialysis access surgery, and ethical, psychological, and social care for people with CKD.” (Stevens e.a. 2024).↩︎