| description | # patiënten | # procedures |
|---|---|---|
| Plaatsing catheter via punctie (type Tenckhoff) | 42 | 43 |
| Plaatsing catheter (type Tenckhoff) | 1254 | 1405 |
7 Peritoneaal dialyse
Er zijn verschillende vormen van peritoneaal dialyse mogelijk, zoals de continue ambulante peritoneaal dialyse (CAPD) die gebruik maakt van de zwaartekracht of de automatische peritoneaal dialyse (APD) die gebruik maakt van een cycler. De twee vormen zijn mits correcte toepassing gelijkwaardig wat betreft overleving, meest voorkomende complicaties en volumecontrole (Rabindranath e.a. 2007). De keuze kan bepaald worden in overleg met de patiënt en in overeenstemming met zijn levensstijl. Vermits de handeling enige vaardigheid vereist en in goede hygiënische omstandigheden dient te gebeuren, is een goede cognitieve bekwaamheid en een geschikte omgeving van belang.
In vergelijking met hemodialyse zijn er enkele voordelen. “Het bevordert de autonomie van de patiënt onder meer doordat het een ambulante behandeling betreft, die mits gepaste setting, in een omgeving naar keuze zoals thuis of op het werk kan worden toegepast. De residuele nierfunctie zou minder snel achteruitgaan en het is in de meeste landen meer kostenefficiënt. Daarentegen kan (suboptimaal) gebruik leiden tot peritonitis episodes, en uiteindelijk techniekfalen waardoor deze vorm van dialyse niet meer toepasbaar wordt. Het is ook minder geschikt voor patiënten met bepaalde comorbiditeiten wegens het effect ervan op de glucosehuishouding” (François en Bargman 2014).
7.1 Toegangsweg
Motivering: Belangrijke aandachtspunten zijn volgens de ISPD (2019):
Streefcijfer van > 95% PD katheteroverleving van > 12 maand bij geavanceerde laparoscopische aanpak en > 80% bij andere insertiemethodes.
< 5% Exit/tunnelinfectie binnen de 30 dagen na plaatsing.
< 5% Peritonitis binnen de 30 dagen na plaatsing.
< 1% Viscerale schade bij insertie.
< 1% Bloeding met noodzaak tot chirurgische interventie of transfusie.
Peri-katheter lekkage: baseline per instelling als parameter voor zelfevaluatie.
De meeste van deze uitkomstmaten zijn niet betrouwbaar te berekenen op onze administratieve data, maar essentieel om ze te kunnen hanteren is dat elk dialysecentrum hier zelf zicht op heeft via een complicatieregistratie (zie hoofdstuk kwaliteitsborging). Niet ieder centrum bleek hier zicht op te hebben (zie verder onder Paragraaf 10.2).
7.1.1 Welke methodes van PD katheterplaatsing worden er toegepast?
Motivering (FOTO): De levensduur van PD katheters is erg belangrijk en wordt mee bepaald door een goede plaatsing (Crabtree e.a. 2019). Daarnaast is het aantal en de aard van vermijdbare complicaties verschillend per gebruikte techniek (Peppelenbosch e.a. 2008).
We bekeken eerst het aantal aangerekende procedures. Tabel 7.1 geeft een overzicht van de geplaatste PD katheters in de jaren 2017-2021 (Nomenclatuur 244683, 244672, 470072, 470083).
Bespreking: Slechts een zeer klein aantal PD katheters wordt via een punctie (onder lokale anesthesie) geplaatst. Het overgrote deel gebeurt laparoscopisch of via open chirurgie. Dat bleek ook uit de antwoorden op onze onlinebevraging over welke techniek(en) men gebruikte:
Bespreking: 96% van de respondenten gaf aan dat bij hun patiënten (vooral) laparoscopische PD katheterplaatsingen gebeuren. Twee centra hebben deze vraag niet beantwoord.
Discussie: Het heel hoge aantal laparoscopisch geplaatste PD katheters en het heel lage aantal plaatsingen via puncties heeft het volgende voordeel: “Despite the similar outcomes of open surgical versus laparoscopic techniques from randomized studies, the laparoscopic insertion has the major advantage of correct catheter positioning in the lower abdomen, with the possibility of adhesiolysis. The minimal invasive percutaneous insertion bears the risk of bowel perforation and catheter malpositioning, and the outcome of this technique is strongly related to the experience of the surgeon.” (Peppelenbosch e.a. 2008).
Opmerking uit het expertenpanel: de lage vergoeding voor de blinde plaatsing van een PD katheter via punctie heeft ook een invloed op de aantallen.
7.1.2 Door wie wordt de PD katheter geplaatst?
Onderstaande tabel geeft aan door welke disciplines het plaatsen van PD (type Tenckhoff,…) katheters werd gefactureerd gedurende de periode 2017-2021.
| Aantal | Code | Beschrijving |
|---|---|---|
| 1402 | 140 | arts-specialist in de heelkunde |
| 3 | 149 | arts-specialist in de heelkunde, houder van de bijzondere beroepstitel in de urgentiegeneeskunde |
Bespreking: Dit werd volgens onze data uitsluitend aangerekend door chirurgen. Bij de online bevraging kregen we meer diverse antwoorden binnen op de vraag wie de katheter plaatste.
Bespreking: 90% van de respondenten gaf aan dat de plaatsing door één specifieke chirurg gebeurt. In 7 centra gebeurt het (ook) door een (al dan niet specifieke) nefroloog en in 3 door een specifieke radioloog. Twee centra beantwoordden deze vraag niet. Sommige centra verwijzen hiervoor door naar een ter zake ervaren chirurg in een ander ziekenhuis.
Discussie: Ervaring blijkt een belangrijke succesfactor (Peppelenbosch e.a. 2008). Het feit dat 90% van de respondenten aangaf dat de plaatsing gebeurt door een specifieke (dedicated) chirurg is dan ook een heel goede zaak.
7.1.3 Infectieuze complicaties PD katheters:
We bekeken hiervoor eerst de evolutie over de jaren 2017-2021 van de ICD10BE code T85.71 “infectious/inflammatory reaction due to peritoneal dialysis catheter”.
| code_diagnose_desc_en_short | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 |
|---|---|---|---|---|---|
| Infect/inflm reaction due to periton dialysis catheter, init | 75 | 94 | 80 | 82 | 64 |
| Infect/inflm reaction due to periton dialysis catheter, subs | 3 | 1 | 4 | 2 | 1 |
| Grand Total | 78 | 95 | 84 | 84 | 65 |
| Data for 2017-2021 | |||||
Bespreking: We zien een piekwaarde voor 2018 en nadien een eerder dalende trend. Zoals voor alle grafieken en tabellen werd dit beperkt tot patiënten opgenomen in een ziekenhuis met een erkend dialysecentrum. Als we alle ziekenhuizen meenamen lag dit cijfer amper hoger met een grand total op 67 in plaats van 65 voor 2021.
7.2 Infectieuze complicaties (<30 dagen) PD katheters
Motivering: “Indien een katheter infectie optreedt binnen de 30 dagen na plaatsing van een katheter, dan wordt die hiermee geassocieerd.” (Chow e.a. 2023).
Figuur 7.3 toont een funnelplot. Hierin wordt de verhouding uitgezet van ziekenhuisopnames (dag en klassiek) voor toegangsweg gerelateerde infecties (ICD code T85.71, sepsis of peritonitis) binnen de 30 dagen na plaatsing van een PD katheter, ten opzichte van het aantal aangelegde PD katheters (Y-as). In X-as grootte van het centrum (op basis van het aantal PD katheter plaatsingen).
Bespreking: De mediaan is 0%. Er zijn 3 negatieve uitschieters op deze plot. Voor 1 patiënt namen we slechts 1 opname binnen de 30 dagen mee omdat sommige centra met meerdere dagopnames werken en andere met een langere klassieke ziekenhuisopname voor eenzelfde infectie-episode. De individuele benchmarking laat ziekenhuizen toe om eventueel meer ziekenhuisopnames te vermijden. In eerste instantie door infecties te voorkomen en in tweede instantie door een zorgbeleid te bepalen dat ambulante behandeling zo veel als mogelijk faciliteert.
Discussie: Katheter gerelateerde infecties kunnen leiden tot verhoogde incidentie van peritonitis, ziekenhuisopnames, techniekfalen met transfer naar hemodialyse en mortaliteit. Wat betreft het type, kan men de infecties indelen in exit-site infecties en tunnel infecties. Ze kunnen onafhankelijk, maar ook simultaan aanwezig zijn. Wat betreft de etiologie, is het belangrijk om een oorzakelijke kiem te identificeren via cultuur. Gehanteerde streefcijfers voor exit-site infecties zijn: “We recommend that the overall exit site infection rate should be no more than 0.40 episodes per year at risk (2C) and we suggest the proportion of PD catheter insertion-related infection within 30 days of PD catheter insertion should be less than 5% of all catheters inserted (2C)” (Chow e.a. 2023). We zagen dat de opnames voor alle infecties binnen de 30 dagen veelal lager lagen dan deze streefcijfers. Doch door het feit dat we enkel ziekenhuisopnames konden meenemen zit hier een forse bias op en kunnen we hier geen beleidsconclusies uit trekken.
Opmerking van het expertenpanel: vaak zal de patiënt hiervoor niet gehospitaliseerd worden. De bovenstaande grafiek onderschat daarom sterk de realiteit.
Bij de audits ter plaatse werd nagegaan welke factoren bepalend waren om een patiënt al dan niet op te nemen in het ziekenhuis voor de behandeling van een PD gerelateerde infectie. Meest voorkomende reden was de thuissituatie (met zelfredzaamheid en sociale omkadering (10/24)). Op de 2e plaats kwam het klinisch oordeel van de nefroloog (6/24) of een te zieke (bijv. hemodynamisch onstabiele) patiënt. Patiënten die normaal in het woonzorgcentrum zouden kunnen behandeld worden, werden toch opgenomen omwille van een te beperkte of niet beschikbare essentiële verpleegkundige zorgomkadering in die setting. Er werd ook nog melding gemaakt van problemen met de pijncontrole en wissel van katheter bij Staphylococcus aureus infectie als redenen van opname. In 4 centra werd geen PD als behandeloptie aangeboden, in 3 daarvan was er wel een samenwerking met een ander ziekenhuis voor patiënten die dit toch zouden willen.
7.2.1 Mechanische complicaties PD katheters
Onderstaande figuur toont een funnelplot, waarbij de ratio “inzake ziekenhuisverblijven (klassiek + dag) omwille van mechanische complicaties ten opzichte van het aantal PD patiënten per centrum”, wordt weergegeven inde Y-as. Op de X-as de grootte van het centrum op basis van het aantal PD patiënten (bepaald via pseudocodes). De mechanische complicaties (m.i.v. lekken) van de PD katheters betrof de volgende ICD codes; T85.611X, T85.621X, T85.631X en T85.691X en de periode 1/1/2017-31/12/2021.
Bespreking: De mediaan is 9.4%. We zien 4 centra die onder de onderste 0.99 CI blauwe lijn liggen en het daarmee significant beter doen dan het gewogen gemiddelde (=positieve uitschieters). Daartegenover staan 6 centra die hoger scoren dan de bovenste 0.99 CI en dus significant minder goede resultaten behalen op basis van onze data. Het absolute aantal complicaties lag in vele centra laag, omdat het vaak hele kleine aantallen PD patiënten betrof. In drie centra vonden we geen PD activiteiten op basis van de pseudocodes voor PD. Deze 4 staan niet op deze grafiek omdat daarvan geen ratio kan worden gemaakt. Het is mogelijk dat sommige ziekenhuizen veel patiënten met complicaties doorgestuurd krijgen en dat dit hun cijfers negatief beïnvloedt. Daarom is de bedoeling van deze benchmark dat het ziekenhuis aan zelfreflectie doet en indien een minder goed resultaat niet te verklaren is, de nodige verbeteracties onderneemt.
Discussie: Gegeven de zeer lage aantallen PD patiënten in sommige centra en het feit dat we geen patiënten transferts konden meenemen, kunnen hier geen grote conclusies worden uit getrokken. Het aantal en de ernst van de complicaties hangen af van de gebruikte techniek en de ervaring van wie ze plaatst (Peppelenbosch e.a. 2008; Oza-Gajera, Abdel-Aal, en Almehmi 2022).
7.3 Infecties
7.3.1 Peritonitisepisodes
Motivering (FOTO): Volgens het SONG-PD initiatief zijn PD-gerelateerde infecties een sleutelelement in de evaluatie van peritoneaal dialyse, vermits ze geassocieerd zijn met verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Manera e.a. 2020). Daarenboven is het een factor die onder invloed staat van praktijkverschillen. Praktijkaspecten zoals geautomatiseerde PD, profylactische antibiotica bij katheterinsertie, langere patiënten-educatietrajecten (>5 dagen) en grotere volume centra zijn geassocieerd met een lager peritonitis risico. Bij het opstellen van patiënten trajecten kan hiermee rekening gehouden worden om de ISPD richtlijn limiet van 0.5 episodes per patiënt per jaar (PPJ) niet te overschrijden (Li e.a. 2022).
Onderstaande tabel toont de evolutie van het aantal in het ziekenhuis opgenomen PD patiënten (zowel dag- als klassieke opnames), met een vorm van peritonitis als hoofdreden van opname. De “puntprevalentie” inzake PD patiënten werd berekend op basis van de pseudocodes van week 20 in de observatieperiode.
| description | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 |
|---|---|---|---|---|---|
| Generalized peritonitis | 20 | 16 | 6 | 13 | 15 |
| Peritoneaal abces | 6 | 5 | 8 | 4 | 8 |
| Other peritonitis | 34 | 21 | 24 | 19 | 22 |
| Peritonitis unspecified | 15 | 19 | 17 | 17 | 14 |
| Grand Total | 75 | 61 | 55 | 53 | 59 |
| Prevalence PD patients | 620 | 588 | 585 | 611 | 584 |
Bespreking: Het aantal ziekenhuisopnames omwille van peritonitis bij PD dialysepatiënten was veeleer beperkt. Zoals voor alle grafieken en tabellen werd dit beperkt tot patiënten opgenomen in een ziekenhuis met een erkend dialysecentrum.
Discussie: Een deel van de verklaring van deze lage cijfers is dat het merendeel van deze patiënten ambulant kan worden behandeld. Op deze ambulant behandelde aantallen hadden we echter geen zicht binnen de scope van de huidige data-audit. Daarom vroegen we hiernaar tijdens de online bevraging (zie volgende items, gemiddeld werd 41,3% ambulant behandeld). Een ander aspect dat meespeelde is dat als de peritonitis secundair is aan een katheterprobleem, de peritonitis meestal niet als hoofddiagnose van het verblijf wordt geregistreerd maar als nevendiagnose. Dit blijkt ook uit de discrepantie van deze cijfers met de resultaten van de online bevraging (zie volgende items).
7.3.1.1 Hoeveel PD gerelateerde peritonitis-episodes per patiëntenjaar waren er in 2023? (OB)
| mean | median | iqr |
|---|---|---|
| 2 | 0.332 | 0.47 |
Bespreking: 72% van de respondenten meldden nul PD gerelateerde peritonitis episode per patiënten jaar ( P.P.J.) in 2023 te hebben gehad. Het gemiddeld aantal lag op 2, maar de mediaan waarde van 0.3 geeft een beter beeld. De interkwartielafstand (iqr) was 0,4. Drie ziekenhuizen springen er uit met respectievelijk 17, 39 en 311 peritonitis-episodes P.P.J. Deze laatste waarde werd niet opgenomen in de analyse wegens een vermoedelijke registratiefout. Zes centra hebben niet op deze vraag geantwoord.
Discussie: De globale gemiddelde incidentie van peritonitis in landen met een hoog inkomen (HIC) en gemiddeld inkomen (MIC) is 0.6 episodes PPJ (Marshall 2022). Doelstelling is om de ISPD richtlijn limiet van 0.5 episodes per patiënt per jaar (PPJ) niet te overschrijden (Li e.a. 2022). Het merendeel van de ziekenhuizen voldoet aan deze doelstelling volgens de gegevens van de online bevraging.
7.3.1.2 Hoeveel percent (%) van deze peritonitis-episodes per patiëntenjaar werden er ambulant behandeld in 2023 (OB)?
| mean | median | iqr |
|---|---|---|
| 40 | 42.86 | 71 |
Gemiddelde werd 41,3% van de peritonitis-episodes ambulant behandeld in 2023 volgens de online bevraging. In 37% van de respondenten gebeurde dit nooit ambulant. Bij 4 respondenten (9%) gebeurde dit steeds ambulant. Zes centra hebben niet op deze vraag geantwoord.
7.3.1.3 Wat was het percentage peritonitisvrije patiënten op het totaal aantal PD patiënten in opvolging in 2023? (OB)
| mean | median | iqr |
|---|---|---|
| 75.6 | 79 | 15.55 |
Gemiddeld bleef 76% van de PD patiënten peritonitisvrij in 2023 volgens de online bevraging. Bij 2 respondenten was het peritonitisvrije percentage 0%, bij 5 respondenten was dit 100%. In de meeste centra lag dit tussen de 64 en de 95%. Acht centra hebben niet op deze vraag geantwoord.
Discussie: Een deel van de gevonden verschillen is te verklaren door verschillen in aantallen PD patiënten tussen de centra.
7.3.1.4 Wat was het percentage cultuur negatieve peritonitis-episodes t.o.v. het totaal aantal peritonitis-episodes in 2023? (OB)
| mean | median | iqr |
|---|---|---|
| 10.8 | 0 | 17.385 |
Gemiddeld bedroeg het percentage cultuur negatieve peritonitis-episodes 12,7% in 2023 volgens de online bevraging. In 64% van de respondenten was het aantal cultuur negatieve peritonitis-episodes 0%, bij 1 respondent was dit 100%. Vijf centra hebben niet op deze vraag geantwoord.
Discussie: Indien men geen positieve cultuur kan bekomen, spreekt men van een cultuur-negatieve peritonitis. Hierbij kan de etiologie ook non-infectieus van aard zijn zoals door een chemisch agens (o.a. icodextrine). Het getuigt van “good practice” om zeker in 85% van de peritonitis diagnoses een kiem te kunnen identificeren (ISPD). Cultuur negatieve peritonitis moet dus best <15% zijn, wat over het algemeen het geval was.
7.4 Gevonden kiemen en antibiogram
Motivering (FOTO): Idealiter maakt men melding van de etiologie van peritonitis. Het is nuttig om steeds te trachten een oorzakelijke kiem te identificeren en te noteren. Voor de opstart van antibiotica dient een zorgvuldige inspectie te gebeuren van de PD katheter en een collecte van de benodigde stalen voor cultuur (Li e.a. 2022; Chow e.a. 2023).
Tijdens de audit ter plaatse werd nagegaan of er een antibiogram werd bepaald bij positieve kweek van het PD vocht. Van de 10 dossiers waarbij een positieve kweek van het PD vocht vermeld werd, waren er 8 met een antibiogram. In deze 8 dossiers waren de antibiotica conform het antibiogram.
7.4.1 Toegangsweg gerelateerde infecties
In onderstaande funnelplot geven we de ratio weer tussen het aantal ziekenhuisverblijven t.g.v. toegangsweg gerelateerde infecties (ICD10BE code T85.71) ten opzichte van het aantal PD patiënten (Y-as). De grootte van het centrum op basis van het aantal PD patiënten staat in de X-as. Hier limiteren we ons dus niet tot de periode van 30 dagen volgend op een PD katheterplaatsing zoals hogerop (onder Paragraaf 7.2). We gebruikten docP pseudocodes over de observatieperiode 1/1/2017-31/12/2021.
Bespreking: De mediaan is 13%. We zien meer negatieve uitschieter dan op de plot voor infecties <30 dagen na plaatsing (cfr. Paragraaf 7.2). 4 centra hadden geen enkele PD patiënt en staan niet op de grafiek.
Discussie: De individuele benchmarking laat ziekenhuizen toe om eventueel meer ziekenhuisopnames te vermijden. In eerste instantie door infecties te voorkomen en in tweede instantie door een zorgbeleid te bepalen dat ambulante behandeling zo veel als mogelijk faciliteert.
7.5 Labo-opvolging
7.5.1 Met welke maat (maten) volgt u de adequaatheid van peritoneaal dialyse op? (OB)
Motivering (KPI): De adequaatheid van het dialyseproces wordt uitgedrukt in peritoneale klaring - Kt/V (zijnde klaring, tijd en volume). Hiermee geeft men de snelheid van klaring van een bepaalde stof weer, in de meeste gevallen kreatinine en ureum. De Kt/V-test wordt uitgevoerd op het “dialysaat” bekomen na 24 uur dialyse. Ureumkinetiek (wekelijkse Kt/V) groter dan 1,7 definieert over het algemeen adequate peritoneale dialyse (PD). De adequaatheid van PD hangt af van de resterende nierfunctie en de PD-klaring. Het behouden van een resterende nierfunctie en de peritoneale membraankenmerken helpen om de geschiktheid voor PD te behouden (Lew 2018).
Bespreking: “Kt/V” en “biochemische parameters opvolgen” scoren op deze vraag het hoogst (92%). Noteer ook dat 88% van de respondenten de restfunctie bepalen. Tot slot stelt 90% van de respondenten het welbevinden van de patiënt ook als een parameter mee op te volgen. Twee centra hebben niet op deze vraag geantwoord. Het overgrote deel van de centra (84%) geeft aan dat ze deze opvolging op een systematische wijze meermaals per jaar of jaarlijks doen. Eén centrum beantwoordde deze vraag niet.
Opmerking vanuit het experten panel: om de totale Kt/V te kunnen berekenen is de restnierfunctie nodig, nochtans zien we een lichte discrepantie tussen beide antwoorden.
Tijdens de audit ter plaatse werd in de patiëntendossiers systematisch nagegaan welke parameters werden opgevolgd. Dit gaf uiteenlopende bevindingen. In het merendeel van de centra gebeurde dit jaarlijks via Kt/V. Daarnaast meldden verschillende centra de Peritoneale Equilibratie Test (PET) te doen (2 à 3 maand na start en dan om de 1 à 2 jaar (5/24)). Tot slot werden ook nog 24 uurs urine collectie en enkel anamnestische opvolging vermeld.
Discussie: De PET is een 4 uur durende gestandaardiseerde test om de permeabiliteit van het buikvlies (peritoneum) te kwantificeren. Hij wordt best uitgevoerd tussen de 6 tot 12 weken na het opstarten van de PD en half- tot jaarlijks geherevalueerd. Naast de factoren die men extern kan beïnvloeden is de efficiëntie van het dialyseproces ook afhankelijk van patiëntgebonden factoren zoals onder meer het gewicht, de permeabiliteit van het peritoneum en de residuele nierfunctie. De permeabiliteit is zowel inter- als intra-patiëntvariabel. De karakteristieken van het membraan kunnen door de jaren heen veranderen door onder andere de PD-behandeling en mogelijke complicaties ervan zoals recidiverende peritonitis (Morelle e.a. 2021). De frequentie van uitvoeren van de PET test ligt lager in onze dialysecentra.
Opmerkingen expertenpanel: Er is (ook internationaal) discussie over het nut van Kt/V (zie ook 4.2.3.), maar er is ook geen alternatieve manier om de evolutie van de dialyse-adequaatheid te bepalen. Net zoals bij HD mag het doel van de Kt/V niet zijn om een absoluut target te behalen, maar eerder een evaluatie van de evolutie van het dialysemembraan en het inschatten van de noodzaak om therapie aan te passen.
7.6 Techniekoverleving
Dit betreft een belangrijk aspect. We konden dit echter niet berekenen op basis van de data die we voorhanden hadden.
7.7 Redenen om PD te stoppen
We vroegen tijdens de audit ter plaatse aan de verantwoordelijken de drie meest voorkomende redenen om met een PD behandeling te stoppen.
Het meest gegeven antwoord betrof “membraan falen of ander mechanisch probleem”(17/24), gevolgd door recidiverende infecties (13/24) en transplantatie (10/24). Daarnaast kwamen nog volgende aspecten aan bod: mantelzorger of patiënt acht het niet langer haalbaar (8/24), katheter-falen (5/24), palliatief traject en overlijden (4/24), blijvende lek (3/24), sociale situatie zoals verhuis naar een woonzorgcentrum (WZC) (2/24), psychosociale problemen (o.a. niet thuis met de ziekte willen geconfronteerd worden)(2/24), onvoldoende verpleegkundig personeel om patiënt thuis goed te begeleiden en tot slot de impact op het lichaamsbeeld (vooral bij vrouwen).
Bespreking: De belangrijkste redenen die werden opgegeven zijn allen van technische aard.