9 Interactie behandelwijzen
Techniekoverleving en het verloop en opeenvolging van de verschillende behandelopties bij patiënten zijn belangrijke indicatoren. De literatuur is niet altijd eenduidig wat betreft de definitie rond het stopzetten van een vorm van nierfunctie vervangende therapie, of de al dan niet tijdelijke omschakeling naar een andere behandelingswijze. In sommige studies werd stopzetting door overlijden wel geïncludeerd, en in anderen niet. Volgens zowel het SONG-PD initiatief alsook de P-DOPPS is techniekoverleving nochtans één van de essentiële uitkomstmaten ter evaluatie van PD behandeling (KPI). Een systematische review (Elphick e.a. 2022) stelt dat de mediane techniekoverleving inzake PD 2 jaar betreft (dit met maximum 30 dagen HD behandeling als een tijdelijke “tussenoplossing”). De in de review geïncludeerde studies maakten gebruik van verschillende soorten definities voor bepaalde events, waardoor een diepgaande vergelijking niet mogelijk was.
We konden op basis van onze administratieve data (o.a. geen overlijdensdata) geen goede curves inzake techniekoverleving maken, waardoor deze KPI niet kon gemeten worden.
9.1 Verhouding thuisdialyse tov alle dialyses
Motivering (Foto): “Use of peritoneal dialysis and home haemodialysis remains low in Europe, with the highest use in Scandinavian countries and the lowest in Eastern and Central Europe despite the advantages for people on dialysis and economic advantages for healthcare systems… The use of home dialysis in Europe remains low, with only 8% of those on dialysis being on PD in the 2020 European Renal Association (ERA) registry. As lower prevalent rates can be correlated with high transplantation rates, incident rates give a truer picture of use of home dialysis. Overall, only 11% of people starting dialysis do so on PD, with as low as ≤5% in some countries (e.g. Greece, Romania, Czech Republic) and only a few countries achieve levels up to 25%–35% (Denmark, Finland, Norway, Sweden). Very few, ≤1%, start on HHD, with half of European countries not offering HHD at all. (Brown, Brivio, en Van Biesen 2024).
Onderstaande funnelplot in Figuur 9.1 toont op de Y-as het aandeel thuisdialyse (peritoneaal dialyse en thuishemodialyse) ten opzichte van alle dialysevormen (PD, HHD, CAD en HD) op basis van het aantal therapiedagen (gecorrigeerd voor 7 dagen versus 3 dagen therapieschema’s). Op de X as is het totaal aantal dialysepatiënten per centrum uitgezet (op basis pseudo nomenclatuurcodes). Dit voor de periode 2017-2021.
Bespreking: De mediaan is 6.9%. 4 centra hadden in de 5 jarige observatieperiode geen enkele PD patiënt en nog eens 2 centra hadden maximaal 4 patiënten op PD in deze periode.
Discussie: Geen enkel centrum behaalde een percentage van meer dan 25% en komt op een zelfde hoogte als de Scandinavische landen. We stellen vast dat enkele centra de erkenningsvoorwaarden niet naleven en geen thuisdialyse aanbieden. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij de toewijzing van een RIZIV-conventie.
9.2 Evolutie Behandelwijzen
Onderstaande figuur toont de evolutie van het aantal patiënten (n) op HD, PD en met transplantatie (prevalentiedata) voor de jaren 2017 t.e.m. 2021 op van onze administratieve data.
Bespreking: Ondanks een herziening van de RIZIV-conventie (in 2016) was er een gestaag verdere toename van het aantal hemodialysepatiënten. Tegelijk stabiliseerde het aantal transplantpatiënten en patiënten op peritoneaal dialyse of toonde een lichte daling. Deze laatste 2 behandelvormen bleven ook maar een kleine fractie van het totaal aantal behandelde patiënten. Een eerder lichte terugval inzake transplantaties in 2019-2020 startte reeds voor de coronapandemie.
Discussie: De RIZIV-conventie van 2016 beoogde het faciliteren van andere (“alternatieve”) dialysevormen dan de klassieke hemodialyse in een ziekenhuis met het oog op meer patiëntgeoriënteerde zorg, waaronder het beter toegankelijk maken van thuisdialyse als patiënt dit verkiest. Dit conform de aanbevelingen uit het KCE rapport uit 2010. Daarom werd getracht om de sterk negatieve financiële prikkels voor patiënten, artsen en ziekenhuizen m.b.t. thuisdialyse te milderen. Het beoogde doel blijkt niet echt behaald, zeker niet als men de verschuivingen van Paragraaf 9.3 mee in overweging neemt. We zien eerder de verschuiving van HD patiënten vanuit “high care” ziekenhuisbedden naar “low care” CAD bedden. Vaak betreft dit een vergelijkbare ziekenhuissetting al dan niet in hetzelfde of een ander ziekenhuis.
Opmerkingen uit het experten panel: Er is voor 2022 terug een stijging van de transplantatie-activiteiten. https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/3.nls-donor_and_transplant_statistics_2022.pdf. In 2020-2021 moesten ziekenhuizen ‘overleven’ tijdens de coronapandemie. Het was vaak niet mogelijk om ambulante (PD of HHD) opleidingen van patiënten door verpleegkundigen te organiseren.
9.3 Evolutie van het aandeel dialysevormen
Er werd met de RIZIV conventie van 2016 een duidelijke incentive ingebouwd om tot meer diverse behandelvormen en daardoor meer keuzemogelijkheden voor de patiënt te komen, conform de aanbevelingen van het KCE uit 2010 (Organisatie en financiering van chronische dialyse in België). In de conventie werden percentages van patiënten op alternatieve dialyse behandeling gekoppeld aan betere terugbetalingsaspecten volgens onderstaand schema.
| Percentage patiënten op alternatieve dialyse behandeling | Incrementele “lump sum” |
|---|---|
| 5 -10% | €42.10 + 20% per diem prijs + €31.41 |
| 10 - 25% | €42.10 + 20% per diem prijs + €76.96 |
| 25 - 35% | €42.10 + 20% per diem prijs + €100.43 |
| 35% | €42.10 + 20% per diem prijs + €105.95 |
Het resultaat hiervan (in de jaren na 2016), ziet U in volgende figuur.
Bespreking: na de conventie van 2016 zien we een duidelijke afname van centra met erg weinig alternatieve dialysevormen (< 5%, 5-10, 10-25%) en een aanzienlijke toename van ziekenhuizen met een aandeel van 40-45, 45-50 of 50-60%. Het aandeel ziekenhuizen met meer dan 60% van hun patiënten op alternatieve therapie groeide heel lichtjes. Anderzijds zien we geen grote verschuivingen (onder 4.5.2) inzake behandelwijzen. Meer nog we weten van de audits ter plaatse dat minimaal 4 ziekenhuizen geen PD mogelijkheid aanbieden (waarvan er 1 ook geen verwijsbeleid heeft hierrond). Dit wijst erop dat er vooral een verschuiving heeft plaatsgevonden tussen klassieke dialyse en CAD. De patiënten-zwaarte en ziekenhuisomstandigheden in HD en die in CAD zijn in een heel aantal situaties grotendeels vergelijkbaar, zeker wanneer de CAD gelegen is in een ander acuut ziekenhuis en de CAD eveneens permanent bestaft is door een of meer nefrologen.
Opmerking vanuit het experten panel: De opleidingsvergoeding is een incentive die recent opgestart werd en die hopelijk leidt tot meer thuisdialyse. Vooral om die centra die momenteel nog géén of een klein programma hebben de zuurstof te geven om dit uit te bouwen.
9.4 Geografische verdeling
Onderstaande figuur toont het aantal patiënten die behandeld worden voor eindstadium chronisch nierfalen (HD, PD en transplantaties) per miljoen inwoners en per arrondissement voor 2019.
Bespreking: de arrondissementen Ieper, Tielt en Doornik-Moeskroen vertonen opvallend hogere aantallen patiënten met behandeld eindstadium chronisch nierfalen. Terwijl Bastenaken en Aarlen opvallend weinig (in ons land) behandelde patiënten tellen.
Discussie: De impact van “crossborder care” werd hierbij niet apart in kaart gebracht, doch dit kan mogelijks een deel van de verschillen verklaren. Belgiê heeft immers samenwerkingsovereenkomsten met Frankrijk voor patiënten die aan de grens wonen.