10 Kwaliteitsborging
Motivering: Sinds het verschijnen van “To err is human” in (2000), is er in veel landen een sterk gestegen aandacht voor de kwaliteit van zorg. Alsook voor de wijze waarop deze kwaliteit wordt geborgd. Een belangrijk onderdeel daarvan is het gebruik van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen. Deze dienen geconcretiseerd voor de specifieke setting in praktisch hanteerbare protocollen, waar mogelijk en nuttig. De voorbeelden zijn talrijk: Richtlijnen | Nederlandse Federatie voor Nefrologie, Dialysis guidance - GOV.UK, (Canaud 2000), KDIGO-Leitlinien - DGfN,…
Om de mate van kwaliteitsborging na te gaan werd via de online bevraging een inventarisatie gemaakt van een aantal zorgprotocollen. Aangezien er geen nationale richtlijnen zijn en er ook geen internationale richtlijnen als algemene standaard werden erkend is dit een belangrijk pijnpunt voor ons land. Dit werd door het KCE reeds vermeld in 2010: “In België zouden klinische richtlijnen moeten worden ontwikkeld om de besluitvorming, inclusief het betrekken van de patiënt in het proces, te verbeteren omtrent: het starten met een dialysebehandeling, de identificatie van indicaties en contra-indicaties voor specifieke dialysevormen, de pre-dialyse vorming en counseling van de patiënt en de uiteindelijk keuze van dialysevorm”. Organisatie en financiering van chronische dialyse in België.
Bij de audit ter plaatse werd daarom (in een steekproef van 24 centra) getoetst in hoeverre deze protocollen ook wetenschappelijk onderbouwd waren, gevalideerd (mate van beheer) en gekend waren door alle medewerkers (mate van implementatie).
10.1 Uitgewerkte protocollen
10.1.1 Gebruikt uw dienst een protocol voor de preventie van hyper- en hypokaliëmie? (OB)
Bespreking: 54% van de centra antwoordden hierover te beschikken en gaven aan dat het ook geïmplementeerd is. Twee centra hadden wel een protocol, doch niet ieder teamlid gebruikte het. Het responspercentage bedroeg 100%.
In de audit ter plaatse werd nagegaan of dit protocol ook melding maakte van welke “dialysaten” er standaard werden gebruikt. Dit betrof in een derde (9/24) van de centra K2 en K3. In telkens 2 centra betrof het ook K1 of ook K4 of alle concentraties (K1-4). In 2 centra was dit niet bepaald. In 1 centrum betrof het enkel K2 als standaard. Daarenboven werd nagekeken of en welke K Binder er was opgenomen, of het protocol wetenschappelijke referenties vermeldde, beheerd werd (datum en validatiewijze) en of de medewerkers op de hoogte waren (wie kon het protocol tonen). In 11/24 centra konden de artsen een dergelijk “volledig” protocol tonen aan de auditoren.
Bespreking: Slechts in een derde van de centra zijn de standaard “dialysaten” beperkt tot K2 en K3. De literatuur stelt hierover: “Observational studies and circumstantial evidence suggest that extreme concentrations of dialysate potassium <2 and >3 mEq/L are associated with increased risk especially when these dialysates are mismatched with serum potassium levels.” (Pun 2018).
Opmerking experten panel: Mogelijks hebben sommige artsen dit item begrepen als wat is er “allemaal beschikbaar” in plaats van wat is er standaard “gebruikelijk” in het protocol.
10.1.2 Gebruikt uw dienst een protocol om AV-fistels te monitoren op doorgankelijkheid en het ontwikkelen van stenoses? (OB)
Bespreking: Naar eigen zeggen beschikken 79% van de centra hierover en wordt het protocol door het hele team gevolgd. Bij 5 centra gaf men aan wel over een protocol te beschikken, doch volgde niet ieder teamlid dit. 12% meldden hier niet over te beschikken. Het responspercentage was 100%.
Bij de audit ter plaatse kon de verantwoordelijke in 23/24 centra een AV-fistel zorgprotocol tonen. Alhoewel haast alle protocollen voldeden aan de elementen: auteurs vermeld, validatie helder, recente datum… werden er slechts uitzonderlijk (6/24) wetenschappelijke richtlijnen of andere bronnen vermeld. Het protocol was vaak beperkt tot de aspecten verzorging en aanprikken. In enkele centra waren er splinternieuwe protocollen van zéér recente datum (maand voor audit). In 20/24 centra konden alle bevraagde verpleegkundigen dit protocol ook terugvinden. In 21/24 centra stelden de verpleegkundigen dat de instructies eenduidig waren (door alle artsen van de dienst op zelfde wijze gebruikt).
Opmerking experten panel: Er dient een onderscheid gemaakt tussen centra die zeer recent een update maakten van een reeds lang bestaand en geïmplementeerd protocol versus de centra die “snel iets op papier hebben gezet”, maar dit op een dergelijk korte tijd niet effectief konden implementeren.
10.1.3 Gebruikt uw dienst een (HD) katheterzorgprotocol? (OB)
Motivering (KPI): KDOQI (11.9) stelt het gebruik van een katheterzorgprotocol voor exit-site en hub-zorg voor, om katheter-gerelateerde bloedbaaninfecties en katheterdysfuncties te verminderen. (Sterke aanbeveling, matige kwaliteit van bewijs) (Lok e.a. 2020).
Bespreking: Bijna alle centra (96%) stelden bij de online bevraging dergelijk protocol te gebruiken, slechts één centrum gebruikte dit niet en één had dit slechts ten dele geïmplementeerd. Het responspercentage bedroeg 100%.
Bij de audit ter plaatse werd in het onderzoek van de gehanteerde protocollen systematisch gekeken naar; de aanwezigheid van een werkwijze voor het documenteren van de infectie (staalnames), de afsluitwijze van de katheter, de standaard antibiotische starttherapie, de wijze waarop deze starttherapie in het protocol tot stand kwam en inzonderheid of dit werd opgemaakt in overleg met (het comité voor) ziekenhuishygiëne of met een infectioloog. Hieruit kwamen volgende bevindingen.
De verantwoordelijke arts kon in 23/24 centra een protocol tonen. Alhoewel haast alle protocollen voldeden aan de elementen: auteurs vermeld, validatie helder, recente datum… werden er slechts in 8/24 wetenschappelijke richtlijnen of andere bronnen vermeld. In verschillende centra waren er splinternieuwe protocollen van zéér recente datum (maand voor audit). De protocollen werden in ongeveer de helft van de centra (13/24) besproken met een infectioloog of het comité voor ziekenhuishygiëne. Getoetst bij de nefrologen konden ze in 20/24 centra dit protocol terugvinden. Dit betrof 23/24 centra voor de bevraagde verpleegkundigen. In 23/24 centra stelden de verpleegkundigen dat de instructies éénduidig waren geïmplementeerd, dus geen verschillende interpretaties of niet toepassen ervan door deel nefrologen.
Discussie: Slechts één centrum had hierover geen protocol. De ingekeken protocollen beantwoordden aan de meeste criteria behalve het vermelden van de gebruikte wetenschappelijke richtlijnen waarop ze waren gebaseerd. Alle teamleden kenden de protocollen en pasten ze éénduidig toe. Enkel het aftoetsen van de aanpak rond infectiepreventie en behandeling met (het comité voor) ziekenhuishygiëne kan nog beter in iets minder dan de helft van de centra.
10.1.4 Gebruikt uw dienst een PD katheterzorgprotocol? (OB)
Bespreking: Volgens 98% van de respondenten gebruikte men een PD katheterzorgprotocol. Twee centra hebben deze vraag niet beantwoord.
Bij de audit ter plaatse kon de verantwoordelijke arts in 20/24 centra een protocol tonen. Alhoewel haast alle protocollen voldeden aan de elementen: auteurs vermeld, validatie helder, recente datum… werden er slechts in 11/24 wetenschappelijke richtlijnen of andere wetenschappelijke bronnen vermeld. In enkele centra waren de protocollen splinternieuw en van zéér recente datum (maand voor audit). De protocollen werden in ongeveer de helft van de centra (10/24) besproken met een infectioloog of het comité voor ziekenhuishygiëne. Getoetst bij de nefrologen kon men in 16/24 centra dit protocol terugvinden. Dit protocol kon in 20/24 centra getoond worden door alle bevraagde verpleegkundigen en in 19/24 centra waren ze éénduidig geïmplementeerd.
Discussie: Voorts bleek dat 4 centra geen PD behandeling aanbieden. Dit betreft nochtans een essentieel element van de wettelijke erkenningsnormen van een centrum. Eén van deze vier centra stelde bovendien dat er “geen interesse is vanuit de patiënten” en had zelfs geen verwijsafspraken met een ander centrum.
10.1.5 Wordt (deel van) PD katheterzorgprotocol aangeleerd en meegegeven aan patiënt? (OB)
Bespreking: Bij 84% van de respondenten werd dit altijd aangeleerd en meegegeven. Twee centra hebben deze vraag niet beantwoord.
10.2 Complicatieregistratie en verbeteracties
Motivering (KPI): “Preventable hospital acquired complications are associated with higher mortality, incremental length of stay, and greater risk of readmission, especially in people with CKD. Targeted strategies to reduce complications should be a high priority.” (Bohlouli e.a. 2017).
Tijdens de audit ter plaatse van de 24 geselecteerde ziekenhuizen met een erkend dialysecentrum, werd nagevraagd welk type van complicaties men opvolgde per type dialyse of toegangsweg. Per type probleem werd genoteerd hoeveel centra dit registreerden. Dit gaf het volgende resultaat:
| Complicatieregistratie | HD | PD | Av-fistel |
|---|---|---|---|
| Infectie | 16/24 | 15/24 | 15/24 |
| Trombose/obstructie/stenose | 6/24 | 3/24 | 7/24 |
| Geen registratie | 8/24 | 6/24 | 8/24 |
Bespreking: Zeker niet alle complicaties zijn vermijdbaar maar ze geven wel een goed idee van een eventueel verbeterpotentieel. Een derde van de centra had geen zicht op zijn complicaties want ze werden niet of zeer gedeeltelijk geregistreerd. Zoals hoger gesteld gaven minstens 4 centra aan geen PD aan te bieden. Enkele centra gaven aan wel data aan te leveren aan het GNFB-register, maar geen benchmark gegevens terug te krijgen voor interne bespreking.
Discussie: het zicht krijgen op (vermijdbare) complicaties is een essentieel onderdeel van een verbetercultuur, hier is dus nog heel wat ruimte tot verbetering.
Als tweede aspect werd, conform de PDCA cyclus, nagegaan over wat men reeds bijstuurde op basis van deze complicatieregistratie. Hieruit kwamen volgende aspecten naar boven:
- Aanpassingen inzake medicatiebeleid werden het meest vermeld; bijvoorbeeld het sneller opstarten van AsaflowR bij aanleg van een polsfistel en aanpassingen m.b.t. antibiotica- en antisepticagebruik. Zoals het systematische gebruik van PolysporinR zalf, patiënten minder snel beschouwen als allergisch voor bepaalde producten, antisepticagebruik aanleren aan patiënten.
- Aanpassingen aan het verbandmateriaal, betere opvolging van de exit site en de afsluitwijze van de katheter. Bijvoorbeeld wekelijks nieuwe desinfectiedop voor (TegoR)hemodialyseconnectoren gebruiken, het starten met TaurolockR,….
- Meer inzetten op (hand)hygiëne bij zorgverleners en patiënten, alsook een betere toetsing hiervan. Hier gaf men als voorbeelden o.a; extra aandacht voor hygiëne bij afdrukken van de fistel, het invoeren van wegwerpwashandjes en wegwerpomhulsels voor echoprobes, het inzetten van een “blacklight” ter toetsing handhygiëne.
- Strikter toezien op het toepassen van protocollen.
- Meer aandacht voor de eerste keer aanprikken van een AV-fistel; o.a. referentieverpleegkundigen aanstellen, buttonhole aanprikmethode beter inoefenen op oefenarm, vergelijking resultaten binnen het ziekenhuisnetwerk,…
- Extra opleiding personeel aanmoedigen en faciliteren.
- Verandering van chirurgische (fistel)techniek (i.o.m. een derde lijnscentrum).
- Oprichting van een “vaatacessgroep”.
- Aanleggen van bufferstocks (van specifieke katheters).
10.3 Inscholing en bijscholing
Motivering: Het belang van een goede in- en bijscholing kan niet genoeg benadrukt worden. “Developing and implementing nursing interventions to educate nurses on infection control procedures in hemodialysis units is of utmost importance and offers significant benefits in enhancing the quality of care.” (Singh e.a. z.d.), en “A dialysis nurse’s work is complex and demanding. Based on the results of a systematic review and a survey study, we developed a health-promoting intervention for dialysis nurses” (Kersten e.a. 2019).
Tijdens de audit ter plaatse werd de in- en bijscholing van de verpleegkundigen bevraagd. Beiden waren voorzien in 23/24 centra volgens alle bevraagde verpleegkundigen.
10.3.1 Inscholing
De inscholing bestond in het merendeel van de centra (17/24) vooral uit “werkplek / bedside” leren, al dan niet met een mentor (12/24) tijdens de eerste 2 weken. Uitzonderlijk was dit langer tot 1 maand in 1 centrum en tot 6 maanden in een ander. In meer dan de helft van de centra (14/24) gaf men aan dat de basiscursus van (2 / 3 dagen) van Orpadt werd gevolgd. Daarbij werd eenmaal melding gemaakt van een examen en 1 maal van een eindopdracht ter toetsing. Op een derde plaats (7/24) kwam de zelfstudie op basis van een opleidingsmap of zelfstudiecursus (met info o.a. over toestellen en alarmen). Niemand maakte melding dat ook de protocollen hierbij werden overlopen. Slechts 1 keer werd melding gemaakt van een toetsing van deze zelfstudie (door het diensthoofd verpleegkunde na 6 maand). Daarnaast werd ook meermaals melding (9/24) gemaakt van opleidingen door firma’s (Baxter, Nipro Medical,…) en specifieke (postgraduaat)opleidingen nefrologie (7/24) bijv. Haute Ecole Condorcet (Charleroi) en Odisee (Aalst). De opleiding in Aalst wordt inhoudelijk verzorgd door Orpadt. Eén ziekenhuis maakte melding van persoonlijke ontwikkelingsplannen (POP) en 1 van interne opleidingen door de nefrologen à rato van 3 tot 4 keer per jaar. Haast alle opleidingen waren vrijblijvend te volgen.
Discussie: De inscholing is veelal beperkt. Een verdere uitwerking en uitrol van de basiscursus van Orpadt en het volgen van specifieke postgraduaatvormingen dient gestimuleerd te worden. Er dient ook bekeken hoe de opgedane kennis en kunde effectief kan worden getoetst en gecertificeerd.
Opmerking vanuit het experten panel: Momenteel is er geen Bijzondere Beroeps Titel of Bijzondere Beroeps Bekwaming voorzien. Gespecialiseerde verpleegkundigen | FOD Volksgezondheid. Er wordt gepleit voor een uniforme opleiding en certificering van dialyse-educatoren, naar analogie met diabetes-educatoren.
10.3.2 Bijscholing
De bijscholing en hoe men op de hoogte bleef inzake nieuwe richtlijnen of inzichten werd eveneens bevraagd.
Men vermeldde hier; via e-mail (16/24), via teamvergadering /dienstvergadering/ werkoverleg (15/24) of via de hoofdverpleegkundige (8/24). Daarnaast kwam ook nog enkele malen als antwoord: via een nieuwsbrief, het intranet, een fysiek uithangbord, de nefrologen (tijdens patiëntenbespreking), een fysieke documentenmap en tijdens de verpleegkundige briefing. In één centrum gaf men aan dat er geen georganiseerde kennisoverdracht was.
Discussie: Geen enkel centrum meldde het bestaan van een aftekenlijst (of elektronisch equivalent) die het mogelijk maakte om zeker te zijn dat iedere verpleegkundige (langere tijd afwezig of niet) kennis kon nemen van alle nieuwe of herwerkte protocollen. Een meer sluitende wijze inzake het communiceren van nieuwe of hernieuwde protocollen, is daarom een aanbeveling.
10.3.3 Beschikbaarheid medische info voor spoeddiensten
Motivering: Het 24/24u kunnen beschikken over alle relevante medische info van een in het ziekenhuis gekende chronische patiënt is zowel een triviaal als cruciaal onderdeel van kwaliteit van zorg. Omdat in de dialysediensten vaak gewerkt wordt met specifieke softwarepakketten gingen we na of de artsen en verpleegkundigen op spoed afdoende informatie kunnen inzien als een dialysepatiënt urgent bij hen wordt binnengebracht.
De medische informatie (actuele problemen en voorgeschiedenis) kon getoond worden door alle bevraagde spoedartsen in 23/24 ziekenhuizen en door alle bevraagde verpleegkundigen in 20/24 ziekenhuizen.
De medicatielijst kon getoond worden door alle bevraagde spoedartsen in 20/24 ziekenhuizen en door alle bevraagde verpleegkundigen in 19/24 ziekenhuizen.
Discussie: Het was voor bijna alle spoedartsen en verpleegkundigen mogelijk om de benodigde medische informatie van de dialysepatiënten terug te vinden in het EPD, voor de medicatielijst was dat in 83% van de ziekenhuizen het geval. De elektronische informatie-ontsluiting van de dialysepatiënten voor spoeddiensten komt daarmee tegemoet aan de Belgian Meaningfull Use Criteria. omzendbrief_bmuc_20240311_nl.pdf en belgian_meaningful_use_criteria_voor_algemene_ziekenhuizen_nl_20160824.pdf
10.3.4 Transmurale en interdisciplinaire overdracht
Motivering: Kwalitatieve zorg voor de chronische dialysepatiënten vereist een gecoördineerde opvolging door de verschillende zorgverleners hierbij betrokken. Deze populatie wordt immers gekenmerkt door erg veel comorbiditeiten. Ook in ons land is hier nog werk aan: ” A multi-perspective needs-assessment uncovers the, sometimes hidden, needs with regard to continuity of care. Transmural care is often still quite discontinuous, especially from the perspective of the vulnerable patient, informal care giver and primary care professional.” (Swinnen en Vrancken 2023).
Tijdens de audit ter plaatse werd daartoe nagevraagd welke systematische afspraken er waren met huisartsen en andere specialisten.
Meest frequente antwoord (10/24) was een jaarlijkse of 6 maandelijkse controle bij de endocrinoloog. In dit kader haalde men ook de voetkliniek en de diabetes-educatoren aan. Meteen hierna kwam een jaarlijks cardiologisch nazicht (8/24). Op een derde plaats een systematische afspraak bij de huisarts (3/24). Tot slot maakte een enkele dienst nog melding van vaste afspraken met de oogarts, oncoloog, geriatrisch dagziekenhuis en vaatchirurg. Opvallend was dat bijna de helft (10/24) van de ziekenhuizen aangaf niets systematisch te hebben afgesproken. Tot slot kwam -verrassend- in één centrum aan bod dat er jaarlijks een RX thorax en echo cardio werd ingepland als opvolging.
Vooral de verpleegkundigen, en in veel mindere mate een secretariaat, waren belast met de praktische planning van deze medische opvolging.
De info-uitwisseling gebeurde vooral (6/24) via heen en weer schriftjes o.a. voor thuiszorgorganisaties en huisartsen, of met een brief. In deze brieven werd vaak een (maandelijks tot jaarlijks) dialyse- en labobilan van de patiënt teruggekoppeld. Het Wit- Geel Kruis kan in sommige ziekenhuizen via “COZO” aanvullingen doen in het EPD (Nexushealth; “My nexus”). Dit wordt ook gebruikt door de huisartsen, doch wanneer deze iets “posten” komt er geen specifieke melding binnen bij de specialisten. Hierdoor wordt veel info te laat of niet gelezen.
Discussie: Een aanzienlijk deel van de dialysediensten heeft helemaal geen afspraken met huisartsen(kringen) over wie wat opvolgt bij deze chronische patiënten. De communicatie gebeurde nog zeer vaak via heen en weer schriftjes. Betere afspraken en betere ontsluiting van cruciale patiënten-informatie zijn nodig om tot echte transmurale zorg te kunnen komen. Hiertoe zou de inhoud van het bestaande zorgtraject chronische nierinsufficiëntie kunnen aangevuld worden met een verplichte concrete afstemming en een concrete invulling van een uitgeschreven pre-dialysepad. De voorwaarden om een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie te volgen | RIZIV. Vanaf 1/7/2024 is het nieuwe nomenclatuurnummer “103994” in voege gegaan. Dit K.B. (24/4/2024) vereist het volgende; “een verslag van de nefrologische oppuntstelling met een voorstel tot een geïndividualiseerd pluridisciplinair zorgplan met o.a. dieetplan, vroegtijdige zorgplanning en niervervangende therapie (indien een bepaald type niervervangende therapie niet mogelijk is, dient gespecifieerd te worden waarom dit definitief of tijdelijk niet mogelijk is). Dit verslag wordt overgemaakt aan de huisarts en bewaard in het elektronisch patiëntendossier.” De opmaak van deze brieven dient te kaderen in een afgestemde samenwerking met de huisartsen rond de patiënt. Zo niet zullen veel van deze brieven geen meerwaarde voor de patiënt betekenen, omdat hij niet wordt opgevolgd door een huisarts.