| n | Qualification code | Description NL | Description FR |
|---|---|---|---|
| 8284 | 140 | arts-specialist in de heelkunde | médecin spécialiste en chirurgie |
| 1 | 170 | arts-specialist in de neurochirurgie | médecin spécialiste en neurochirurgie |
| 1 | 340 | arts-specialist in de gynaecologie en verloskunde | médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique |
| 1 | 370 | arts-specialist in de oftalmologie | médecin spécialiste en ophtalmologie |
6 Hemodialyse
Hemodialyse in een erkend dialysecentrum of hemodialyse in een CAD zijn de meest toegepaste behandelvormen van eindstadium chronisch nierfalen in ons land.
6.1 Toegangsweg
Motivering (KPI): “De sterfte was significant lager met een arterio-veneuze fistel (AVF) of arterio-veneuze greffe (AVG) ten opzichte van een centraal veneuze katheter (CVC) bij patiënten jonger dan 80 jaar, maar deze link was er niet bij patiënten van 80 jaar of ouder,” stelt de KDOQI richtlijn (update 2019) (Lok e.a. 2020). Men beveelt in deze richtlijn aan (statements 2.3- 2.6) om een arterio-veneuze (AV) toegang (fistel of graft) te verkiezen boven een CVC. Als men toch met een CVC moet starten stelt men voor om, waar mogelijk, over te schakelen naar een AVF of AVG. Dit om het risico op infecties en infectie-gerelateerde ziekenhuisopnames en andere complicaties te vermijden (statement 2.6) (Lok e.a. 2020). Er zijn hierover grote praktijkverschillen tussen landen (Pisoni e.a. 2021).
6.1.1 Wie creëert de toegangsweg?
6.1.1.1 AV-fistel als toegangsweg
Onderstaand overzicht geeft weer welke disciplines in hoofdzaak (top 5) betrokken zijn bij het creëren van een AV-fistel als toegangsweg.
Bespreking: Dit betreft, zoals verwacht, bijna uitsluitend arts-specialisten in de heelkunde. We zagen ook van zowat elke discipline één verdwaalde aanrekening (zelfs een oogarts).
6.1.1.2 Centraal veneuze katheter (CVC) als toegangsweg
In onderstaand overzicht geven we weer welke disciplines in hoofdzaak (top 5) betrokken zijn bij het plaatsen van een permanente CVC (type Hickman, Tesio, …) als toegangsweg voor hemodialyse.
| n | Qualification code | Description NL | Description FR |
|---|---|---|---|
| 5248 | 140 | arts-specialist in de heelkunde | médecin spécialiste en chirurgie |
| 1404 | 930 | arts-specialist in de röntgendiagnose | médecin spécialiste en radiodiagnostic |
| 76 | 100 | arts-specialist in de anesthesie-reanimatie | médecin spécialiste en anesthésiologie - réanimation |
| 17 | 580 | arts-specialist in de inwendige geneeskunde | médecin spécialiste en médecine interne |
| 16 | 900 | arts-specialist in de urgentiegeneeskunde | médecin spécialiste en médecine d’urgence |
Bespreking: Dit betreft -eveneens zoals verwacht- vooral arts-specialisten in de heelkunde. We zagen ook een belangrijk aandeel van radiologen en in minder mate van intensivisten/urgentisten.
6.2 Aanleg AV-fistel voor start dialyse?
Om een eerste inzicht te verwerven geeft onderstaande funnelplot in de Y-as de verhouding weer van het aantal nieuw aangelegde AV-fistels voor de opstart van de hemodialyse ten opzichte van het totaal aantal hemodialysepatiënten. In de X as is het aantal (HD patiënten per centrum weergegeven met een eerste dialyse in de observatieperiode 1/7/2017 t.e.m. 1/7/2021 zodat we 6 maand voor en na naar AV-fistel aanleg konden kijken.
Bespreking: De mediaan is 17%. We zien een zeer heterogeen beeld. Een enkel centrum haalt >50% AV-fistel aanleg voor opstart van de hemodialyse, terwijl verschillende centra onder de 10% blijven.
Discussie: Het “ideale patroon” is een ziekenhuis dat voor opstart van dialyse tijdig AV- fistels aanlegt bij alle patiënten waarbij dit mogelijk is. Doch kunnen er verschillende redenen (soms contra-indicaties) zijn om toch voor een CVC te gaan. Dit kan bijvoorbeeld bij een onvoorziene acute opstart of een levensverwachting van <12 maand. Kanttekening daarbij is dat de gehanteerde contra-indicaties voor de aanleg van een AV- fistel erg kunnen verschillen tussen clinici (Dumaine e.a. 2018; Marsh, Genova, en Buicko Lopez 2025).
Om het probleem inzake contra-indicaties te vermijden werd onderstaande funnelplot gemaakt. Hierop is de verhouding van de AV-fistels aangelegd vóór opstart van hemodialyse versus alle aangelegde fistels, weergegeven (Y-as). Dit in functie van het aantal HD patiënten in het centrum (X-as).
Bespreking: De mediaan is 57%. Ook hier een zeer uiteenlopend beeld met enkele centra die tot meer dan 75% van hun AV-fistels aanleggen voor opstart van de dialyse, versus enkele centra die onder de 25% blijven.
Discussie: Indien een patiënt in aanmerking komt voor een AV fistel dan is het volgens de richtlijnen belangrijk om deze vóór de opstart van de dialyse aan te leggen. De individuele benchmarking (zie individuele rapporten) laat ziekenhuizen toe te bekijken of en hoe ze hun resultaten kunnen verbeteren.
Opmerking vanuit het experten panel: Het “fistula first” principe staat ter discussie, waarbij de evolutie naar een gepersonaliseerd behandelplan (ESKD Life Plan) wordt vooropgesteld. Er dient ook vermeden te worden dat er (te) vroegtijdig AV fistels worden aangelegd bij (oude) patiënten die uiteindelijk nooit gebruikt worden. “In 2019, the management of end-stage kidney disease (ESKD) shifted away from”Fistula First” (FF) to “ESKD Life-Plan: Patient Life-Plan First then Access Needs.” Indeed, some patients exhibit such excessive comorbidity that even relatively minor vascular surgery may be complicated.” (Ghandour e.a. 2024).
6.3 Toegangswegcomplicaties
In de volgende figuren geven we een overzicht van complicaties die als “geverifieerde opname diagnose” werden gecodeerd in ICD10-BE. Op basis hiervan selecteerden we onze audits ter plaatse. Uit deze audits bleek dat alle gehanteerde codes effectief dialyse gerelateerde problemen betroffen, die tot opname hadden geleid. De figuren geven dus geen beeld van het totaal aantal complicaties, maar enkel van de complicaties die tot een ziekenhuisopname hebben geleid.
6.3.1 De infectieuze complicaties
In onderstaande funnelplot (Figuur 6.3) geven we per centrum (X-as), de ratio weer van het aantal ziekenhuisverblijven t.g.v. toegangsweg gerelateerde infecties1 ten opzichte van het aantal HD patiënten in dat centrum (Y-as). Om zo min mogelijk mix te krijgen van hemodialyse en peritoneaal dialyse patiënten, werden de patiënten die een PD katheter kregen tijdens de observatieperiode uit deze analyse weggelaten. We gebruikten doc P data over de observatieperiode 1/1/2017-31/12/2021. Patiënten die in meerdere centra werden opgenomen, werden in elk centrum meegerekend.
Bespreking: De mediaan is 1.1%. We zien aanzienlijke verschillen tussen de centra. De positieve uitschieters (onder de 0.99 CI blauwe lijn) hadden (bijna) geen ziekenhuisopnames o.w.v. kathetergerelateerde infecties. Er waren 6 centra zonder infecties. De centra boven de bovenste 0.99 CI blauwe lijn hadden significant meer infecties t.o.v. het gewogen gemiddelde (negatieve uitschieters).
Discussie: De verschillen kunnen mogelijks deels te wijten zijn aan de mate waarin infecties vooral ambulant of vooral via ziekenhuisopname worden behandeld in een centrum. We zagen in de audits ter plaatse dat de centra hier geen uniform beleid over hadden. De individuele benchmarking (cfr. individuele feedback rapporten) laat ziekenhuizen toe te bekijken of en hoe ze hun resultaten kunnen verbeteren.
Opmerking vanuit het experten panel: In wetenschappelijke studies wordt het aantal CRBSI per 1000 katheterdagen gebruikt ter vergelijking. Dit kon vanuit de administratieve data niet berekend worden.
6.3.2 De mechanische complicaties
De mechanische complicaties werden opgedeeld in de volgende twee funnelplots waarbij de ratio van verblijven t.g.v. toegangsweg gerelateerde mechanische complicaties ten opzicht van het aantal HD patiënten in dat centrum (Y-as) wordt geplot ten opzichte van de grootte van het centrum (via pseudonomenclatuur codes HD) (X-as).
6.3.2.1 AV-Fistels
Het betreft dysfuncties, verplaatsingen, lekken,…van fistels met volgende ICD10BE codes: T82.510, T82.511, T82.520, T85.521, T82.530, T82.531, T82.590, T82.591. Om zo min mogelijk mix te krijgen van hemodialyse en peritoneaal dialyse patiënten, werden de patiënten die een PD katheter kregen tijdens de observatieperiode uit deze analyse weggelaten. De periode betrof 1/1/2017-31/12/2021. Patiënten die in meerdere centra werden opgenomen werden in elk centrum meegerekend.
Bespreking: De mediaan is 2.7%. Het aantal mechanische complicaties bij fistels kon oplopen tot meer dan 0.25 (25%) bij de negatieve uitschieters. Er waren geen centra zonder complicaties.
6.3.2.2 CVC
Het betreft dysfuncties, verplaatsingen, lekken,…van CVC’s (ICD10-BE codes T82.41 t.e.m.T82.43, T82.49). Om zo min mogelijk mix te krijgen van hemodialyse en peritoneaal dialyse patiënten, werden de patiënten die een PD katheter kregen tijdens de observatieperiode uit deze analyse weggelaten. De periode betrof 1/1/2017 tot en met 31/12/2021.
Bespreking: De mediaan is 3.5%. Het aantal mechanische complicaties bij CVC kon oplopen tot 0.20 (20%) bij de negatieve uitschieters. Er waren geen centra zonder complicaties.
Discussie: Het is mogelijk dat sommige (derde-lijns) ziekenhuizen veel patiënten met mechanische complicaties doorgestuurd kregen vanuit andere ziekenhuizen en dat dit hun cijfers negatief beïnvloedde. Daarom is de bedoeling van deze benchmarks dat het ziekenhuis hiermee aan zelfreflectie doet en indien een minder goed resultaat niet te verklaren is, de nodige verbeteracties onderneemt.
Opmerking vanuit het experten panel: In wetenschappelijke studies wordt het aantal mechanische complicaties per 1000 katheterdagen gebruikt ter vergelijking. Dit kon echter vanuit de administratieve data niet berekend worden.
6.4 Infecties
“Catheter-related infections (CRI) are a major cause of morbidity and mortality in chronic hemodialysis (HD) patients”. (Hajji e.a. 2022). Voor de aantallen in zake CVC gerelateerde infecties per centrum verwijzen we naar Paragraaf 6.3.1.
6.4.1 Evolutie infecties en oorzakelijke kiemen
Motivering (FOTO): “End stage renal disease (ESRD) patients on renal replacement therapy (RRT) have an increased risk of morbidity and mortality due to healthcare associated infections (HCAIs). The burden of HCAIs among the patients undergoing RRT is high. Preventive strategies and optimum empirical therapy of antibiotics should be used to reduce the risk of these infections among ESRD patients.” (Abbasi e.a. 2023; Farrington en Allon 2019b).
Onderstaande tabel geeft een zicht op de gekweekte kiemen bij (hoofdzakelijk) hemodialysepatiënten die opgenomen werden op dagziekenhuis of in klassieke hospitalisatie omwille van een sepsis en/of een CRBSI. Deze codes zijn niet specifiek gelinkt aan dialyse en dus betreft het een proxy. Om zo min mogelijk mix te krijgen met PD patiënten werden de patiënten waarbij een PD katheter werd geplaatst in de observatieperiode hier uitgesloten. Het betreft, zoals bij alle figuren, enkel de data van de 52 erkende dialysecentra. Indien we dit voor alle ziekenhuizen berekenden kwamen we voor 2021 uit op een grand total van 596 en een prevalentie van 7825.
| code_diagnose_desc_en_short | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 |
|---|---|---|---|---|---|
| Sepsis due to streptococcus, group A | 7 | 4 | 5 | 4 | 0 |
| Sepsis due to streptococcus, group B | 10 | 7 | 7 | 7 | 10 |
| Sepsis due to Streptococcus pneumoniae | 14 | 14 | 27 | 7 | 4 |
| Other streptococcal sepsis | 14 | 20 | 16 | 13 | 15 |
| Streptococcal sepsis, unspecified | 5 | 0 | 2 | 0 | 0 |
| Sepsis due to Methicillin susceptible Staphylococcus aureus | 81 | 91 | 86 | 73 | 66 |
| Sepsis due to Methicillin resistant Staphylococcus aureus | 11 | 12 | 15 | 6 | 8 |
| Sepsis due to other specified staphylococcus | 18 | 36 | 32 | 15 | 25 |
| Sepsis due to unspecified staphylococcus | 4 | 1 | 2 | 1 | 1 |
| Sepsis due to Hemophilus influenzae | 5 | 3 | 2 | 0 | 0 |
| Sepsis due to anaerobes | 5 | 3 | 10 | 10 | 3 |
| Gram-negative sepsis, unspecified | 7 | 2 | 4 | 4 | 6 |
| Sepsis due to Escherichia coli [E. coli] | 128 | 126 | 127 | 118 | 87 |
| Sepsis due to Pseudomonas | 12 | 11 | 11 | 15 | 7 |
| Other Gram-negative sepsis | 35 | 37 | 39 | 37 | 49 |
| Sepsis due to Enterococcus | 28 | 30 | 48 | 32 | 37 |
| Other specified sepsis | 25 | 34 | 29 | 20 | 15 |
| Sepsis, unspecified organism | 138 | 123 | 104 | 73 | 73 |
| Actinomycotic sepsis | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Bloodstream infection due to central venous catheter, init | 56 | 62 | 62 | 95 | 104 |
| Grand Total | 604 | 616 | 629 | 530 | 510 |
| Prevalence HD patients | 6762 | 6891 | 6995 | 7264 | 7400 |
Bespreking: de meest voorkomende gecodeerde kiemen zijn “sepsis t.g.v. E. Coli” (met dalende trend) en ”sepsis t.g.v. Methicillin susceptible Stapylococcus aureus (dalende trend). Het aantal sepsis zonder etiologie daalde ook duidelijk; “sepsis t.g.v. unspecified organism”. Kijken we specifiek naar CRBSI (“bloodstreaminfection due to CVC”) dan stijgt dit aantal duidelijk van 56 in 2017 naar 104 in 2021. Het totaal aantal infectie-gerelateerde ziekenhuisverblijven bij hemodialysepatiënten is echter fors (-15.56%) gedaald van 604 in 2017 naar 510 in 2021 en nog forser als je het relateert t.o.v. het aantal HD patiënten (van 8.9% naar 6.9%).
Discussie: Op een totaal van 510 sepsis of CRBSI gerelateerde opnames van hemodialysepatiënten waren er 73 (14.5%) met een “unspecified organism” in 2021. Dit wil zeggen 85.5% met een geïdentificeerde kiem. Dit komt overeen met wat Farrington vermeldt: “CRBSI worden bevestigd bij 85% van de katheterafhankelijke hemodialysepatiënten bij wie dit wordt vermoed. (Farrington en Allon 2019a). Volgens de KDOQI richtlijn geldt: “Voor centraal veneuze katheters (cuffed of niet, met tunnel of niet, finale CVC of niet), is het na te streven doel: <1.5 katheter gerelateerde bloedbaaninfecties per 1000 katheterdagen.” (Lok e.a. 2020). Een berekening van het aantal CRBSI/1000 katheterdagen was echter niet mogelijk op onze administratieve data. Idealiter berekenen de ziekenhuizen dit zelf aan de hand van hun eigen complicatieregistratie (zie verder Paragraaf 10.2).
6.4.2 Antibiotica aanpassingen
Motivering (FOTO): “After blood cultures have been obtained from a patient with suspected CRBSI, initial therapy should include broad spectrum antibiotic coverage until blood culture growth and sensitivities are available. A relatively short (2–3 week) course of tailored systemic antibiotics with an adjuvant antibiotic catheter lock is reasonable in uncomplicated CRBSI. A longer (6–8 week) course of tailored antibiotic therapy with catheter removal or exchange is more appropriate in patients with complicated CRBSI”. (Farrington en Allon 2019b).
De (blinde) starttherapie en vervolgtherapie voor klassieke ziekenhuisverblijven met een geverifieerde opnamediagnose van sepsis of “catheter related bloodstreaminfection” (CRBSI) werden geanalyseerd voor de opgenomen (in hoofdzaak) hemodialyse-patiënten. De 4 mogelijke aanpassingen tussen breed en smal spectrum antibiotica staan in onderstaande tabel voor de periode van 1/1/2017 t.e.m. 31/12/2021.
| Switch | n |
|---|---|
| broad -> broad | 926 |
| broad -> narrow | 866 |
| narrow -> broad | 711 |
| narrow -> narrow | 564 |
Bespreking: Er werd vooral van breed spectrum naar breed spectrum overgegaan. In de minste gevallen werd met een smal spectrum AB gestart en naar een ander smal spectrum overgeschakeld.
Discussie: Het opstarten gebeurt veelal met een breed spectrum AB wat in lijn ligt met de aangehaalde aanbeveling uit het artikel van Farrington (2019b).
We keken ook naar de mate waarin er een antibiogram gebeurde. Over de jaren 2017-2021 waren er 3569 verblijven met een geverifieerde opnamediagnose van sepsis of CRBSI. Daarbij werd er in 3305 gevallen (93%) een antibiogram bepaald volgens onze administratieve data. Hoeveel hemoculturen positief waren konden we niet nagaan op de administratieve data.
Bij de audit ter plaatse werd in de dossiers nagekeken of er hemoculturen werden bepaald bij patiënten die met een vermoeden van CRBSI / sepsis werden opgenomen en of er een antibiogram op werd bepaald bij positieve kweek. Van de 48 dossiers met positieve hemoculturen kon men in 41 dossiers (85%) het antibiogram tonen en waren in 39 dossiers de antibiotica hierop afgestemd.
6.5 Meest gebruikte antibiotica bij CRBSI en/of sepsis
In onderstaande tabel worden de 10 meest gebruikte (soorten) antibiotica weergegeven gebruikt bij klassieke ziekenhuisverblijven voor (hoofdzakelijk)hemodialysepatiënten met een “sepsis” of “CRBSI” als geverifieerde opnamediagnose in ICD10BE. Dit op basis van SHA data voor de periode 2017-2021.
| dénomination | n |
|---|---|
| glycopeptide | 664 |
| céphalosporine de 3ème génération | 581 |
| inhibiteurs de β lactamases utilisés en association avec une β lactamine | 476 |
| pénicilline sulfone | 428 |
| aminoside | 414 |
| Fluoroquinolone | 373 |
| céphalosporine de 1ère génération | 337 |
| céphalosporine de 3ème génération = association avec avibactam | 335 |
| pénicilline G | 280 |
| pénicilline M | 260 |
Bespreking: De 2 meest gebruikte zijn glycopeptides (zoals vancomycine) en de 3e generatie cephalosporines (zoals ceftazidim of ceftriaxone).
Bij de audit ter plaatse werd nagevraagd of er een gestandaardiseerde antibiotische starttherapie was beschreven in een protocol (in verband met zorg voor de toegangsweg) en of dit gekend was in de dienst. Dit bleek in 10/24 centra effectief het geval te zijn. Deze aanpak was in 10/24 centra overlegd met een ziekenhuishygiënist en/of met een infectioloog en /of met het comité voor ziekenhuishygiëne.
Discussie: De top 2 (vancomycine en ceftazidim) zijn terug te vinden in de beslisboom zoals beschreven door Farrington. Zijn aanbevelingen inzake het gebruik van een katheterslot met AB konden we niet verifiëren (Farrington en Allon 2019b). Het verdient aanbeveling om per dialysecentrum een gezamenlijk antibioticumbeleid uit te werken en uit te schrijven, zodat er voor verpleging en apotheek meer standaardisatie en minder risico op vergissingen is. Dit gebeurt het best in overleg met (het comité voor) ziekenhuishygiëne.
Opmerking vanuit het experten panel; het is belangrijk om bij de therapiekeuze ook rekening te houden met comfortaspecten van de patiënt, de farmacokinetiek van de antibiotica en de (on)mogelijkheid om perifere infusen te gebruiken. Zo kan men 4 maal 1g Floxapen IV geven tijdens een ziekenhuisopname of 2g Cefazoline IV op het einde van de dialyse zodat de patiënt terug naar huis kan.
6.6 Labo-opvolging
Motivering (FOTO): De labo-opvolging van dialysepatiënten varieert. Zo stelt Thomas: “Surveillance blood work is routinely performed in maintenance hemodialysis (HD) recipients. Although more frequent blood testing may confer better outcomes, there is little evidence to support any particular monitoring interval. Monthly routine blood testing in HD recipients was not associated with a lower risk for death, cardiovascular events, or hospitalizations as compared with testing every 6 weeks. Given the health resource implications, the frequency of routine blood sampling in HD recipients deserves careful reassessment.” (Thomas e.a. 2020).
6.6.1 Nierfunctie (eGFR) bij start van dialyse
Motivering (FOTO): In het kader van vergelijkingen -onder meer met andere landen- is het startmoment van nierfunctie vervangende therapie belangrijk. De nierfunctie kan geschat worden via de “estimated glomerular filtration rate” (eGFR). Als we kijken naar de prevalentie van nierfalen dan wordt die bepaald door de wijze waarop het nierfalen werd vastgesteld. Zo zijn de prevalentiecijfers verschillend als men die bepaalt op basis van een diagnose t.ov. vastgelegde labo-waarden (Sundström e.a. 2022).
Er werd in het expertenpanel beslist om voor de berekening van de eGFR de “CKD EPI 2009”formule te gebruiken (‘Previous eGFR Calculator for Reference - NIDDK’ z.d.). Er werd op nationaal niveau nog steeds geen standaard vastgelegd, terwijl dit reeds een aanbeveling was in het KCE rapport 124 uit 2010. Voor de Vlaamse centra kregen we onderstaande overzicht vanuit de Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie (NBVN). Dit betreft de HD en PD patiënten samen (N=5907), voor de periode van 1/1/2018 t.e.m. 31/12/2022. Berekend volgens de CKD EPI 2009 formule en met uitsluiting van (irreversibel) acuut nierfalen (N=269), patiënten met cardiorenaal dilemma syndroom (N=705) en ontbrekend kreatinine bij dialysestart (N=140; 2,8%)). In totaal betrof het nog 4793 patiënten. De data werden opgesplitst conform de mediane instroomwaarde (160 patiënten).
Bespreking: alle centra blijven met het merendeel (p75) van hun eGFR waardes bij opstart dialyse onder de 15mL/min/1.73 m2.
Een vergelijkbare dataset -over dezelfde observatieperiode en met de zelfde berekeningswijze voor eGFR- ons bezorgd door de Groupement des Néphrologues Francophones de Belgique (GNFB), werd naar analogie verwerkt in volgende grafiek. Voor de vergelijkbaarheid werden de centra volgens dezelfde afkapwaarde (160 patiënten) opgedeeld en ook hier werd de mediaan waarde (blauw) te samen met de p75 (rood punt) en de p25 (groen punt) weerhouden. Het betrof in totaal 4997 patiënten. De kreatininewaarde bij dialysestart ontbrak gemiddeld bij 35% (2-99%) van de patiënten.
Bespreking: Op 1 centrum na blijven alle centra met het merendeel (p75) van hun eGFR waardes bij opstart dialyse onder de 15mL/min/1.73 m2.
Discussie: Het merendeel van de eGFR waardes bij opstart is hiermee conform KDIGO GFR categorie G5 (nierfalen). Deze wordt gedefinieerd als een GFR van minder dan 15mL/min/1.73 m2 (Stevens e.a. 2024). De prevalentie van chronische nierinsufficiëntie (CNI) verschilt naargelang de wijze waarop de nierinsufficiëntie wordt bepaald; “Across 11 countries, 2,4 million Possible CKD patients were identified… In countries with available background population estimates, the prevalence of Possible CKD (a CKD diagnosis or one pathological UACR or eGFR value) was 10,0%.” Voor België bedroeg dit 12% (zie tabel onderaan). “The prevalence of Measured CKD (two pathological UACR2 or eGFR values at least 90 days apart) was 7,0%, of which one in three were defined by UACR and two in three were defined by eGFR”. Voor België bedroeg dit 5,6% (Sundström e.a. 2022).
Het verschil inzake prevalentie op basis van “possible CKD” en “measured CKD” was het grootst in België van alle landen in de studie die daar data over hadden.
6.6.2 Met welke maat (maten) volgt u de adequaatheid van de hemodialyse op? (OB)
Motivering (KPI): De meest gebruikte methode voor het meten van de adequaatheid van hemodialyse (HD), gebaseerd op de klaring van ureum, is Kt/V. Deze maat werd ontwikkeld door Gotch en Sargent (1980). “Ondanks zijn beperkingen is een single pool Kt/V de voorkeursmaat voor dialysedosis-adequaatheid in vele centra. Amerikaanse, Europese, Japanse en Canadese behandelingsrichtlijnen bevelen een minimale Kt/V-dosis van 1,2 aan voor patiënten die driemaal per week dialyseren” (AlSahow e.a. 2021).
Bespreking: De meeste dialysecentra gaven aan dat dit (minstens) gebeurde met een “equilibrated Kt/V” en/ of tijdens elke dialysesessie via het dialysetoestel (“online bepaling”). Eén centrum beantwoordde deze vraag niet.
Indien een Kt/V-meting werd uitgevoerd op basis van een bloedonderzoek met pre- en postdialyse-ureummeting, dan gaf 70% van de centra aan dat dit systematisch gebeurde. Twee centra hebben deze vraag niet beantwoord.
Tijdens de audit ter plaatse werd in de dossiers nagekeken of en welke parameters er werden genoteerd ter opvolging van de dialyse. Deze parameters kon men in 190/216 dossiers effectief tonen. In 1 centrum kon niets getoond worden. Bij de parameters was bijna overal Kt/V (20/24). In 19/24 centra gebeurde deze bepaling à rato van 2 tot 4 maal per jaar, in 1 centrum gebeurde dit wekelijks. In een kwart van de bezochte centra ging het (ook) over ureumklaring, creatinine klaring en online Kt/V. In een enkel centrum kwam ook nog het volgende aan bod: recirculatietest hemodiafiltratie (HDF in liter), ultrafiltratie, BMV% (indikking bloed), bloedvolume, controle op stolsels en volgende (aanvullende) bepalingen: myoglobine, beta 2 microglobuline, hematocriet bepaling, maandelijks labo voor en na dialyse met o.a. bepaling van hemoglobine (ter evaluatie van toegediend EPO), proteïn catabolic rate, bepalingen van fosfor, calcium en albumine.
Er werd daarnaast ook naar de bepaling van de restdiurese en restnierfunctie gekeken. Deze werd in 113 dossiers gedocumenteerd. In veel dossiers had de patiënt reeds anurie in de onderzochte periode zodat de restnierfunctie niet toepasbaar was. De restdiurese 24 uurs (of 44 uurs) werd bijna overal bepaald. Eén centrum bepaalde geen restdiurese. In een kwart van de bezochte centra (6/24) werd dit aangevuld met een ureum of creatinine klaring ter bepaling van de restnierfunctie.
Discussie: Afhankelijk van het dialysetoestel is er vrij recent de mogelijkheid om “online” Kt/V te bepalen. Dit is gebaseerd op natrium en weerspiegelt veel meer een “equilibrated Kt/V”, wat gemiddeld genomen een 0,2 lager ligt dan een “single pool” Kt/V. Bij toestelbepalingen zijn geen labowaarden meer nodig om de adequaatheid te bepalen (Grzegorzewska en Banachowicz 2006).
Het experten panel merkte hierbij op dat er rekening gehouden moet worden met het gebruikte volume om Kt/V correct te berekenen, want dit kan de Kt/V waarde tot 20% doen verschillen (Casino e.a. 2020). Daarenboven werd nog opgemerkt dat de wijze waarop de toestellen online Kt/V bepalen verschillend is (absorptie van ureum bij Nikisso en Braun, dialyse van natrium bij Fresenius, Nipro, Belco en Baxter). Ook wees men op de beperkingen van Kt/V (Raymond Vanhodler, Griet Glorieux, en Sunny Eloot 2015). Tot slot stipte men het belang aan van niet enkel te focussen op Kt/V: “Patients and clinicians can have divergent and sometimes conflicting goals for hemodialysis treatment, with clinicians focused on outcomes such as mortality and biochemical markers and patients prioritizing their well-being and lifestyle” (Chan e.a. 2019).